Los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) constituyen un problema sanitario importante1,2. En ese sentido, los anticoagulantes orales (ACO) son uno de los grupos terapéuticos con más frecuencia implicados en PRM y la hemorragia gastrointestinal es la principal causa de consulta en urgencias3. Entre el 8 y el 15%4,5 de los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK) sufren hemorragia gastrointestinal y los estudios previos no mostraban diferencias significativas al compararlos con los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). No obstante, datos más recientes indican que la incidencia de hemorragia gastrointestinal varía entre distintos ACOD, con el apixabán asociado a un riesgo menor y el rivaroxabán a uno mayor6.

Los antidepresivos, especialmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), se utilizan para diversas indicaciones, como la depresión, la ansiedad o los trastornos del dolor. En las últimas décadas, la tasa de prescripción de fármacos antidepresivos ha aumentado en todos los grupos de edad, si bien el mayor incremento se ha observado en adultos mayores, donde aproximadamente el 30% de los pacientes ancianos reciben estos medicamentos7. Recientemente, el riesgo de hemorragias asociado a los ISRS está recibiendo más atención8. La hemorragia asociada al uso de ISRS se ha relacionado con la inhibición del transportador de la serotonina en las plaquetas, lo que conduce a una reducción de la agregación plaquetaria9. Según este mecanismo, cualquier medicamento que implique la inhibición de la recaptación de serotonina aumentaría el riesgo de hemorragias anormales en pacientes10. Existen varios mecanismos que explicarían el aumento del riesgo de hemorragia grave cuando se combinan los ISRS y los ACO. Durante la hemostasia, las plaquetas liberan serotonina para mejorar la activación y la agregación, lo que favorece interacciones en la cascada de coagulación. Los ISRS bloquean el transportador de recaptación de la serotonina en la membrana plaquetaria, lo que reduce el contenido de serotonina en las plaquetas, lo cual disminuye la eficacia del proceso11. Además, algunos ISRS, como la fluoxetina y la fluvoxamina, inhiben las isoenzimas hepáticas CYP1A2 y CYP2C9 del citocromo P450, determinantes clave en el metabolismo de los AVK12.

Aunque estudios previos evaluaron el riesgo de hemorragia con la combinación de anticoagulantes y antidepresivos13,14, aún no se ha establecido el riesgo en pacientes que acuden a urgencias con un primer episodio de hemorragia. Además, los datos sobre las diferencias entre pacientes que toman AVK y ACOD en función del tipo de antidepresivo siguen siendo controvertidos. Dado el aumento en el uso de anticoagulantes en la población anciana15,16, es importante identificar los factores de riesgo asociados a nuevos episodios de hemorragia.

Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es evaluar el riesgo de reconsulta a urgencias entre los pacientes de edad avanzada con episodios de hemorragia gastrointestinal secundarios a un tratamiento anticoagulante e incluir la combinación con antidepresivos.

Se incluyó a un total de 143 pacientes, con una edad media de 82,4 (DE: 9,8) años. Las características basales de los pacientes incluidos se muestran en la tabla 1. Del total de la cohorte, el 51,7% eran mujeres y el 43,7% estaban bajo un régimen de polifarmacia elevada. Las comorbilidades más frecuentes en los pacientes fueron la hipertensión arterial (82,5%), la insuficiencia cardíaca congestiva (32,2%) y la insuficiencia renal crónica de grado III o superior (32,2%). La proporción de pacientes con deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer fue del 24,4%.

En cuanto al tratamiento, el 75,5% de los pacientes fueron dados de alta con prescripción de ACOD, y el 24,4% con AVK. Se prescribió tratamiento antidepresivo al 26,7% de los pacientes, y los ISRS fueron los más prescritos (12,6%). Se utilizaron antiagregantes plaquetarios en el 8,3% de los casos, y el 77,6% recibió inhibidores de la bomba de protones (IBP). La duración media del seguimiento fue de 90 días (DE = 24,3), y la mortalidad por todas las causas durante dicho periodo fue del 8,3%.

Un total de 33 pacientes (23,1%) volvieron a acudir al servicio de urgencias debido a la aparición de nuevos episodios de hemorragia gastrointestinal en los 90 días posteriores al alta. En la figura 1 se muestra la frecuencia de hemorragias a los 90 días en pacientes con y sin antidepresivos. En el análisis de regresión logística univariante, los factores asociados con nuevas visitas por hemorragia gastrointestinal incluyeron insuficiencia renal crónica, tratamiento con antidepresivos y uso de antiagregantes plaquetarios (p < 0,05) (tabla 2). El modelo multivariante mostró que la presencia de las siguientes variables se asociaba de forma estadísticamente significativa con un mayor riesgo de volver a acudir a urgencias por hemorragia gastrointestinal: insuficiencia renal crónica (razón de posibilidades, [OR]: 2,50; IC 95%: 1,07–5,85; p = 0,034), tratamiento con antidepresivos (OR: 2,56; IC 95%: 1,07–6,14; p = 0,034) y uso de antiagregantes plaquetarios (OR: 4,55; IC 95%: 1,27–16,28; p = 0,020).

Figura 1.

Porcentaje de pacientes con reconsultas de urgencias por episodios hemorrágicos en un plazo de 90 días.

Hasta la fecha, existen pocos estudios que hayan investigado el efecto de los antidepresivos en la aparición de hemorragias gastrointestinales en pacientes con episodios hemorrágicos previos. Nuestro estudio demuestra que la combinación de anticoagulantes y antidepresivos está asociada a un aumento significativo del riesgo de reconsulta por hemorragia gastrointestinal en comparación con el uso de solo anticoagulantes (ACOD o AVK). Estos resultados concuerdan con los de otros estudios anteriores, en los que el uso de antidepresivos y anticoagulantes se asocia con un mayor riesgo de hemorragia14,19,20.

En concordancia con Giovanni et al.,7 nuestro estudio demuestra la elevada prevalencia de prescripción de antidepresivos en la población anciana, acercándose a un tercio de esta. Dado que las personas de edad avanzada presentan de forma intrínseca un mayor riesgo basal de hemorragia gastrointestinal, especialmente cuando toman anticoagulantes, nuestros hallazgos hacen hincapié en la necesidad de realizar una evaluación cuidadosa e individualizada de la terapia antidepresiva en este grupo demográfico. A la hora de establecer un régimen terapéutico, deben evaluarse con cuidado factores como la comorbilidad, el tipo de antidepresivo, la duración del tratamiento y el riesgo de hemorragia. Aunque se precisan más datos para poder establecer recomendaciones sólidas, una evaluación más personalizada de los casos puede ayudar a minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento combinado.

Por otra parte, los resultados de este estudio muestran una relación significativa entre la hemorragia gastrointestinal en pacientes anticoagulados con enfermedad renal crónica y en aquellos que reciben antiagregantes plaquetarios. Diversos autores21 han señalado ya la asociación entre enfermedad renal crónica y hemorragia gastrointestinal en pacientes que toman anticoagulantes. Sin embargo, existen discrepancias sobre estas asociaciones22, por lo que consideramos necesario realizar nuevos estudios que tengan en cuenta estas variables.

Nuestros hallazgos subrayan la importancia de evaluar cuidadosamente la indicación de antidepresivos en pacientes anticoagulados, especialmente en aquellos con otros factores de riesgo de hemorragia gastrointestinal. Dado el elevado uso de antidepresivos en la población anciana7 y su vulnerabilidad a los efectos adversos, hacemos hincapié en la necesidad de una prescripción más meticulosa y personalizada. Aunque la muestra era limitada, los hallazgos abren la puerta a nuevas investigaciones que incluyan variables como la función renal y el uso de antiagregantes plaquetarios, para poder orientar mejor la toma de decisiones clínicas y reducir complicaciones evitables. Se ha establecido que el riesgo de hemorragia gastrointestinal difiere entre los distintos ACOD6, y dicha variabilidad podría influir en la práctica clínica a la hora de elegir el anticoagulante más adecuado para los pacientes tratados con antidepresivos. Desafortunadamente, el tamaño de la muestra en nuestro estudio no permitió realizar análisis estratificados por ACOD, un aspecto importante que debería abordarse en futuras investigaciones.

Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe destacar el diseño retrospectivo y la ausencia de datos sobre la adherencia al tratamiento de los pacientes. Además, no se investigaron posibles neoplasias o pólipos como causas de la hemorragia en los diferentes grupos de anticoagulantes, un factor que se ha establecido previamente como causa del 10%, aproximadamente, de los episodios hemorrágicos gastrointestinales23. El tamaño limitado de la muestra también limitó nuestra capacidad para realizar análisis de subgrupos que comparasen las distintas clases de antidepresivos. Para establecer recomendaciones clínicas sólidas y orientar las intervenciones preventivas destinadas a reducir la morbilidad asociada a los episodios de hemorragia recurrente en esta población vulnerable, se necesitan futuros estudios prospectivos, con muestras de mayor tamaño y análisis diferenciados por tipo de antidepresivo y anticoagulante.

En conclusión, en pacientes ancianos anticoagulados con un episodio de hemorragia gastrointestinal, el uso concomitante de antidepresivos se asocia con un aumento significativo del riesgo de volver a acudir al servicio de urgencias por nuevos episodios hemorrágicos en los siguientes 90 días tras el alta hospitalaria. Asimismo, la presencia de enfermedad renal crónica y el uso concomitante de antiagregantes plaquetarios son factores de riesgo independientes de la recurrencia de la hemorragia en este contexto clínico. En la práctica clínica, la prescripción de antidepresivos es habitual en este grupo de población, por lo que se debe realizar una evaluación meticulosa de riesgos y beneficios con el fin de utilizar estrategias que reduzcan el riesgo, como el ajuste de la dosis, la revisión de las indicaciones y la optimización del uso de gastroprotectores.

Los autores declaran que no han recibido financiación para este trabajo.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Andrea Garrido Quintero: Writing – review & editing, Writing – original draft, Supervision, Methodology, Formal analysis, Data curation, Conceptualization. Silvia Cercas Lobo: Writing – original draft, Investigation, Data curation. Jesus Ruiz Ramos: Writing – review & editing, Supervision, Data curation, Conceptualization. Adrián Plaza Díez: Writing – original draft, Methodology, Data curation. Ane González Díez: Writing – original draft, Methodology, Data curation. Antonio Cañón Santos: Writing – original draft, Validation, Formal analysis, Conceptualization. Ana Villarejo Jiménez: Writing – original draft, Methodology, Data curation. María Carmenza Pérez Méndez: Writing – review & editing, Validation, Methodology, Formal analysis, Conceptualization. Mireia Puig Campmany: Writing – review & editing, Writing – original draft, Validation, Supervision, Conceptualization.

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