Los programas de optimización de antimicrobianos (PROA) implican la implementación de intervenciones coordinadas para mejorar y monitorizar el uso adecuado de estos fármacos, asegurando la mejor prescripción posible en términos de dosis, duración y vía de administración1.

En el contexto de las unidades de cuidados intensivos (UCI), el objetivo primordial de los PROA es fomentar el uso adecuado de los antimicrobianos para mejorar los resultados clínicos y el pronóstico de los pacientes con infecciones. De forma complementaria, estos programas buscan minimizar los efectos adversos (EA) relacionados con los antimicrobianos (incluyendo la selección de resistencias y la incidencia de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria) y garantizar la utilización de tratamientos coste-eficaces1,2.

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) constituye una amenaza creciente para la salud global. El incremento sostenido de microorganismos multirresistentes (MDR) ha reducido la disponibilidad de opciones terapéuticas y, en los casos más extremos, obliga al uso de combinaciones con mayor riesgo de toxicidad3. Según el informe 2024 del European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), la resistencia de Escherichia coli a fluoroquinolonas y cefalosporinas de tercera generación fue del 22,5% y 16,0%, respectivamente4; Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii presentan tasas superiores al 50% frente a carbapenémicos, reflejando la magnitud del problema5.

En las UCI, la incidencia de microorganismos MDR es considerablemente superior a la de otras áreas de hospitalización o del entorno comunitario, alcanzando hasta el 42,5% de los aislamientos en algunas series6. Según el registro ENVIN-HELICS 2024, entre los pacientes que ingresan en la UCI ya colonizados o infectados por bacterias multirresistentes, predominan las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), con tasas del 3,49% y 1,26%, respectivamente7. Además, la mayoría de los factores que predisponen a su adquisición confluyen en esta población: estancias prolongadas, uso frecuente de procedimientos y dispositivos invasivos (ventilación mecánica, catéter venoso central, traqueostomía o sonda nasogástrica), alteraciones inmunitarias y elevado consumo de antimicrobianos2,6,8,9. En este sentido, más del 70% de estos pacientes reciben al menos un fármaco antimicrobiano durante su estancia10, con una media de 2,24 por paciente tratado. Con frecuencia se recurre a antimicrobianos de amplio espectro debido a la gravedad de las infecciones (con un 74,1% de tratamientos empíricos); de hecho, entre el 43 y el 54% de los pacientes que ingresan en UCI lo hacen con sospecha de infección o infección confirmada, y la tasa de casos de infecciones adquiridas en la unidad es de 5,33 por cada 100 pacientes7,10.

En el paciente crítico, las alteraciones fisiopatológicas y las disfunciones orgánicas pueden modificar de forma significativa la farmacocinética y la farmacodinamia (PK/PD) de los antimicrobianos11,12. Esto ocurre, por ejemplo, en el shock séptico, donde alcanzar los objetivos PK/PD adecuados resulta especialmente complejo. Los antibióticos hidrofílicos y con eliminación renal, como aminoglucósidos, betalactámicos, glucopéptidos o lipopéptidos, pueden verse afectados por cambios en el volumen de distribución o en la eliminación, lo que hace necesario el empleo de dosis de carga y requiere ajuste de pauta en la dosis de mantenimiento. Por el contrario, los antibióticos lipofílicos y con metabolismo hepático, como fluoroquinolonas, tigeciclina, tetraciclinas, lincosamidas, macrólidos o metronidazol, se acumulan con mayor frecuencia en el tejido intracelular y su exposición puede alterarse ante cambios en la función hepática13,14. Además, los pacientes críticos pueden recibir técnicas de reemplazo renal (TRR) o terapias de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), que pueden modificar sustancialmente la farmacocinética de numerosos antimicrobianos, requiriendo ajustes específicos en su posología para optimizar su eficacia terapéutica y minimizar su toxicidad15.

El estrés fisiológico es propio del paciente crítico e incluye la respuesta inflamatoria sistémica, la hipoperfusión, las alteraciones metabólicas y la reducción de la motilidad intestinal, contribuyendo de forma significativa a la disrupción del microbioma intestinal16,17. La disbiosis es frecuente en pacientes de UCI debido a la exposición a antimicrobianos de amplio espectro, la privación de nutrientes y el uso de opioides, agentes vasoactivos e inhibidores de la bomba de protones18. Estas alteraciones aumentan el riesgo de colonización e infección por microorganismos MDR. Las infecciones fúngicas también son relevantes, especialmente la candidiasis invasiva, cuyo tratamiento temprano mejora la supervivencia, aunque favorece el uso excesivo de antifúngicos19.

Por todo lo comentado, los PROA en UCI tienen como objetivo garantizar un uso racional, seguro y eficiente de los antimicrobianos en este entorno. Para ello, se basan en la evaluación científica y la selección del antimicrobiano más adecuado para cada paciente, considerando criterios de efectividad, seguridad y coste-eficiencia.

Asimismo, incluyen el análisis de la utilización de antimicrobianos y de su impacto en los resultados clínicos y en las RAM. Su finalidad es mejorar los resultados clínicos, reducir los EA relacionados con el tratamiento, preservar la ecología hospitalaria y garantizar una terapia coste-efectiva1. En este contexto, la participación del farmacéutico clínico en los PROA-UCI resulta fundamental para integrar la complejidad de las alteraciones PK/PD, las particularidades de las técnicas de soporte y la optimización del uso de antimicrobianos.

En la tabla 1 se detallan los objetivos principales y acciones de los PROA específicos en UCI.

En 2012, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), Farmacia Hospitalaria (SEFH) y Medicina Preventiva, Salud Pública y Gestión Sanitaria (SEMPSPGS) publicaron un documento de consenso con recomendaciones para la implementación de los PROA en hospitales de atención aguda en España1. Posteriormente, en 2022, estas sociedades, junto con la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), actualizaron dichas recomendaciones mediante un nuevo consenso que incorpora acciones PROA específicas para poblaciones concretas, incluyendo un apartado dedicado a los pacientes ingresados en UCI20.

Para la implementación de los PROA en UCI es necesario establecer en primer lugar un equipo multidisciplinar de profesionales con dedicación parcial o total a la revisión de la terapia antimicrobiana. Habitualmente, el equipo se lidera desde la UCI por un intensivista en colaboración estrecha con un médico especialista en enfermedades infecciosas, un farmacéutico experto en la utilización de los antimicrobianos, un microbiólogo y especialistas en medicina preventiva para coordinar acciones de control de brotes y otras medidas preventivas1,20. El PROA-UCI debe integrarse funcionalmente con el PROA hospitalario y con la Comisión de Infecciosas para asegurar coherencia estratégica y continuidad asistencial.

De manera particular, el diseño e implementación de las acciones PROA en el paciente crítico deberá priorizar 4 dimensiones (tabla 2).

A partir de estas dimensiones, se recomienda la implementación de acciones específicas (tabla 3).

Con el objetivo de disponer de medidas genéricas y accionables para los programas PROA en UCI desde la perspectiva del farmacéutico, en la tabla 4 se recogen diversos indicadores descritos en la literatura, que permiten evaluar la estructura, procesos y resultados de estas estrategias23,24. Se trata de un conjunto de indicadores aplicables para monitorizar la idoneidad del uso de antimicrobianos en pacientes críticos ingresados en UCI, si bien estos deben complementarse con indicadores clínicos globales evaluados por el equipo multidisciplinar.

La implementación de PROA en las UCI, con la participación del farmacéutico, debe adaptarse a las particularidades del paciente crítico y a las estrategias específicas necesarias para optimizar el uso de antimicrobianos y minimizar la RAM. La administración adecuada de estos tratamientos en UCI contribuye a reducir infecciones por microorganismos MDR, mejorar los resultados clínicos y disminuir los costes sanitarios, siempre dentro de un modelo de colaboración interdisciplinar. En este contexto, el farmacéutico desempeña un papel esencial al garantizar la adecuación terapéutica, la optimización PK/PD, la monitorización farmacoterapéutica y el desarrollo de herramientas que faciliten un seguimiento seguro y eficiente de la terapia antimicrobiana. Además de su papel en la selección y monitorización de tratamientos, el farmacéutico se sitúa en una posición esencial en los PROA-UCI para liderar la medición de resultados de calidad, integrar la información de consumo y los resultados clínicos, y promover la implementación de sistemas de soporte a la decisión clínica que refuercen la cultura PROA en las UCI.

El manuscrito sintetiza el papel del farmacéutico en la optimización de antimicrobianos en cuidados intensivos. Aporta objetivos, funciones e indicadores prácticos para evaluar e implantar programas de optimización en UCI.

El presente trabajo no implica investigación con seres humanos ni animales, por lo que no ha requerido la aprobación de un comité ético de investigación.

Los autores declaran haber tenido en cuenta los principios éticos de la investigación biomédica y las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE).

Los autores declaran que este trabajo no recibió financiación.

Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de intereses.

Se agradece el apoyo de herramientas de inteligencia artificial (ChatGPT, OpenAI) en la revisión lingüística y redaccional del manuscrito.

Este trabajo no ha sido presentado previamente en ningún congreso o reunión científica.

El manuscrito no ha sido publicado previamente, no se encuentra en proceso de revisión en ninguna otra revista y no forma parte de un servidor de preprints.

Durante la preparación de este trabajo los autores utilizaron ChatGPT (OpenAI) a fin de apoyar la revisión lingüística y redaccional del manuscrito. Tras utilizar dicha herramienta, los autores revisaron y editaron el contenido según necesidad, asumiendo la plena responsabilidad del contenido de la publicación.

Los autores ceden a la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria los derechos de explotación del manuscrito, de acuerdo con la licencia establecida por la revista Farmacia Hospitalaria, en caso de aceptación para su publicación.

Miguel Ángel Amor García: Writing – review & editing, Writing – original draft, Visualization, Project administration, Methodology, Investigation, Data curation. Irene Aquerreta González: Writing – review & editing, Validation. Carla Bastida Fernández: Writing – review & editing. Amaia Egüés Lugea: Writing – review & editing. Sara Cobo Sacristán: Writing – review & editing. Fernando Becerril Moreno: Writing – review & editing. María Martín-Cerezuela: Writing – review & editing. Esther Domingo Chiva: Writing – review & editing. Tatiana Betancor García: Writing – review & editing. Marta Albanell Fernández: Writing – review & editing. Laura Doménech-Moral: Writing – review & editing. Sara Ortiz Pérez: Writing – review & editing. Aurora Fernández Polo: Writing – review & editing, Writing – original draft, Validation, Supervision, Methodology, Conceptualization.