Con la disminución progresiva de las tasas de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos en las últimas décadas, ha cobrado creciente atención el hecho de que muchos pacientes que sobreviven a la estancia en estas unidades desarrollan alteraciones físicas, cognitivas y psicológicas de larga duración, que pueden extenderse durante meses o incluso años tras la enfermedad crítica. Este problema de salud, conocido como síndrome poscuidados intensivos, puede aliviarse mediante la implementación de ciertas prácticas durante la hospitalización, y su tratamiento generalmente requiere atención al alta hospitalaria. El estrés y el trauma asociados con la experiencia en la unidad de cuidados intensivos pueden también afectar a los familiares a largo plazo, manifestándose como problemas de salud mental, conocidos como síndrome poscuidados intensivos familiar.
En este contexto, el farmacéutico desempeña un papel fundamental en la prevención y el tratamiento del síndrome poscuidados intensivos, integrándose en equipos multidisciplinarios tanto en la unidad de cuidados intensivos como en clínicas de recuperación posteriores. Su intervención incluye optimización integral de la farmacoterapia, conciliación, identificación y prevención de eventos adversos relacionados con medicamentos, y educación sanitaria del paciente y su familia.
With the progressive decline in mortality rates in intensive care units in recent decades, increasing attention has been drawn to the fact that many patients who survive their stay in the intensive care unit develop long-lasting physical, cognitive and psychological impairments, which can last for months or even years after their critical illness. This health problem, known as post-intensive care syndrome, can be alleviated by implementing certain practices during hospitalisation, and its treatment generally requires attention upon discharge from hospital. The stress and trauma associated with the intensive care unit experience can also affect family members in the long term, manifesting as mental health problems known as family post-intensive care syndrome.
In this context, pharmacists play a key role in the prevention and treatment of post-intensive care syndrome, integrating into multidisciplinary teams in both the intensive care unit and post-intensive care unit recovery clinics. Their intervention includes comprehensive optimisation of pharmacotherapy, reconciliation, identification and prevention of adverse drug events, and health education for patients and their families.
A pesar de la drástica mejoría en los resultados a corto plazo de los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en el último medio siglo, muchos supervivientes de la UCI experimentan un deterioro del funcionamiento físico y cognitivo que persiste mucho después de la hospitalización. Las secuelas psiquiátricas, como la ansiedad, la depresión y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), también son frecuentes entre los supervivientes de la UCI y sus familiares. En 2010, la Sociedad Americana de Medicina de Cuidados Críticos definió el término PICS para describir los deterioros nuevos y persistentes del funcionamiento físico, cognitivo y mental que se producen tras una estancia en la UCI y para los que se han excluido otras causas, como una lesión cerebral traumática o un accidente cerebrovascular1.
Por otro lado, el término síndrome poscuidados intensivos familiar (PICS-F, por sus siglas en inglés) se aplica a los familiares cercanos de pacientes ingresados en la UCI que experimentan resultados adversos posteriores en su salud mental, siendo los más comunes la privación de sueño, la ansiedad, la depresión y el duelo complicado2.
En las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), el síndrome requiere un tratamiento especial por ocurrir en el contexto dinámico del desarrollo físico y mental infantil3. Además, la recuperación de un niño después de pasar por la UCIP inevitablemente afecta a toda la unidad familiar, su reintegración en la escuela y en otros ambientes o contextos. Los hermanos también enfrentan factores de estrés social y emocional extraordinarios. Los progenitores de niños hospitalizados en unidades de cuidados intensivos suelen disminuir sus horas de trabajo o interrumpir su actividad laboral, con consecuencias económicas que persisten mucho tiempo después del episodio de enfermedad.
En este contexto, la atención al paciente crítico debe entenderse como un proceso continuo que comienza en la UCI, pero que se extiende más allá del alta hospitalaria, requiriendo un abordaje multidisciplinar orientado a la prevención y manejo del PICS. En este marco, el farmacéutico hospitalario ha adquirido un papel cada vez más relevante, no solo en la gestión de la farmacoterapia durante el ingreso, sino también en la prevención de complicaciones relacionadas con el PICS. Su participación en programas de optimización de la sedación y la analgesia, conciliación de la medicación, detección de interacciones y minimización de la polifarmacia ha demostrado disminuir la mortalidad, la prevalencia de eventos adversos por medicamentos y la estancia en la UCI4. Además, su implicación en la educación sanitaria a pacientes y familiares y en el seguimiento tras el alta refuerza la continuidad asistencial y sitúa al farmacéutico como un actor clave dentro del equipo multidisciplinar en la prevención y manejo del PICS.
Causas y mecanismos del síndrome poscuidados intensivosGran parte de los deterioros físicos prolongados asociados al PICS tienen su origen en la debilidad muscular adquirida en la UCI, conocida como ICUAW (por sus siglas en inglés, Intensive Care Unit-Acquired Weakness). Esta se define como una reducción simétrica y difusa de la fuerza muscular esquelética, excluyendo otras posibles causas. Sus manifestaciones clínicas pueden abarcar dificultades en el destete del ventilador, alteraciones en el habla o la deglución y una debilidad generalizada en las extremidades. A su vez, la ICUAW se divide en disfunción muscular, polineuropatía y miopatía por enfermedad crítica, siendo posible la coexistencia de estas 2 últimas como neuromiopatía por enfermedad crítica5.
Más allá de la atrofia del músculo esquelético por desuso, diversos factores contribuyen al desarrollo de la ICUAW. Entre estos se incluyen los mediadores inflamatorios, los desequilibrios electrolíticos, la disfunción endocrina y la desnutrición, todos ellos factores que alteran la síntesis de proteínas y favorecen la proteólisis5. La deficiencia de vitamina D, agravada por la falta de exposición solar en pacientes hospitalizados, es un posible factor subestimado y reversible que contribuye a la debilidad del músculo esquelético en el entorno de la UCI6. Se cree que muchos de estos factores, junto con la isquemia microvascular, se esconden tras los componentes neuropáticos de la debilidad muscular asociada a la UCI7.
El deterioro cognitivo en el contexto del PICS puede manifestarse como déficits de memoria, velocidad de procesamiento o atención que persisten durante años después del alta de la UCI7. Entre los factores de riesgo de estos déficits en los supervivientes de la UCI se incluyen períodos prolongados o frecuentes de hiper- o hipoglucemia, así como déficits cognitivos preexistentes7. Un estudio realizado en 1999 con pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) encontró que los períodos más prolongados y profundos de hipoxia durante la estancia en la UCI se correlacionaban con un mayor riesgo de déficits cognitivos un año después del alta8, la evidencia más reciente confirma que la hipoxemia es un factor de riesgo relevante para el deterioro cognitivo a largo plazo en sobrevivientes de SDRA y fallo respiratorio agudo9. También se ha establecido una asociación significativa entre el delirium en la UCI y los déficits cognitivos posteriores asociados al PICS. El estudio BRAIN-ICU de 2013, que incluyó a más de 800 pacientes de UCI, evidenció que la duración del delirium se asociaba directamente con el riesgo de deterioro cognitivo persistente10.
En cuanto al ámbito psicológico, el PICS engloba también alteraciones en la función de la salud mental, como la depresión, la ansiedad y el TEPT, ya que la experiencia de ser paciente de la UCI suele ser aislante, aterradora y deshumanizadora. La exposición repetitiva al dolor y al malestar físico, así como la sensación general de desorientación y confusión derivada de la sedación o el delirium prolongados, son también comunes. Entre los factores de riesgo identificados destacan los antecedentes personales de enfermedad psiquiátrica, el sexo femenino, la edad joven y la dependencia física11. El uso de sedación, especialmente benzodiacepinas, durante la estancia en la UCI y el recuerdo limitado de la experiencia en la UCI también aumentan el riesgo de trastornos de salud mental posteriores. Al mismo tiempo, la aparición de recuerdos traumáticos intrusivos y pesadillas durante la hospitalización puede ser un indicador de problemas que persisten después del alta12. Además, existe evidencia que sugiere que la hipoglucemia y la hipoxia no solo aumentan el riesgo de disfunción cognitiva en los supervivientes de la UCI, sino que también pueden contribuir a los síntomas depresivos13,14.
Por último, en el desarrollo de PICS-F influyen el sexo femenino, la edad joven, un nivel educativo más bajo y antecedentes de trastornos de salud mental. Los cónyuges de pacientes de la UCI y las familias monoparentales de niños en estado crítico enfrentan un riesgo especial. A pesar de ello, los familiares de pacientes pediátricos de la UCI tienen menos probabilidades de desarrollar el síndrome en comparación con los adultos15.
EpidemiologíaLa afectación física está presente en el 25–80% de los supervivientes adultos de la UCI y es más prevalente entre los supervivientes de sepsis16, posiblemente debido a la participación de citoquinas inflamatorias en la patogénesis de la ICUAW17. La disfunción cognitiva ocurre en hasta el 80% de los supervivientes adultos de la UCI18. Aunque suele mejorar con el tiempo, tal como se ha mencionado en el apartado anterior, puede persistir durante años, especialmente tras la recuperación de un SDRA o una sepsis. Las tasas de TEPT pueden alcanzar hasta el 50% en los supervivientes adultos de la UCI, persistiendo durante años después del alta hospitalaria19.
Un estudio con 406 pacientes adultos de la UCI encontró que el 64 y el 56% tenían una o más afectaciones del PICS a los 3 y 12 meses después del alta, respectivamente. La coocurrencia de afectaciones en 2 o más dominios, especialmente problemas cognitivos y psicológicos, persistió con el tiempo20. El estudio BRAIN-ICU en Nashville encontró una prevalencia del 29% de depresión a los 12 meses después del alta, con una tasa relativamente baja de TEPT al séptimo mes. Alrededor del 25% aún necesitaba ayuda en las actividades diarias un año después del alta21.
Hasta el 75% de los familiares de pacientes de la UCI desarrollan síntomas consistentes con el PICS-F, y aproximadamente un tercio necesita medicación psiquiátrica para el manejo. La ansiedad es el problema de salud mental más común en los familiares, contribuyendo a problemas de salud física existentes, dificultades financieras y abuso de sustancias22.
En supervivientes pediátricos de la UCI, una revisión reveló tasas de afectación de hasta el 36% al alta, el 26% a los 6 meses y el 19% a los 2 años23.
Evaluación y seguimientoLa creación de cuestionarios para detectar el PICS en entornos ambulatorios y la telemedicina han tenido éxito en la evaluación remota de síntomas de PICS24.
La identificación de síntomas del PICS es un reto debido a la limitada continuidad de atención entre la UCI, la rehabilitación y la atención domiciliaria. En Reino Unido existen clínicas pos-UCI, y en Estados Unidos se suele evaluar el PICS en atención primaria. En España, en los últimos años se han puesto en marcha algunas consultas pos-UCI en diferentes hospitales coordinadas por intensivistas, que cuentan con un abordaje multidisciplinar con endocrinología, rehabilitación, psiquiatría, unidad del dolor, entre otros.
La Universidad de Vanderbilt cuenta, desde 2012, con un Centro de Recuperación de la UCI destinado al abordaje integral del PICS25. La primera visita se realiza aproximadamente a las 2 semanas del alta hospitalaria e incluye una evaluación física, mental y cognitiva. En este centro, un farmacéutico especialista en pacientes críticos participa activamente en el seguimiento terapéutico, que comprende la conciliación de la medicación, la entrevista clínica con el paciente, el asesoramiento farmacéutico y la valoración de la adherencia al tratamiento.
Un estudio observacional evaluó el rol del farmacéutico26, concluyendo que la intervención farmacéutica permitió identificar y resolver múltiples problemas relacionados con la medicación, además de implementar medidas preventivas, lo que resalta su papel clave en la atención pos-UCI. En total, se analizaron 62 citas ambulatorias (de las cuales 56 incluyeron una revisión completa de la medicación). La mediana de intervenciones farmacéuticas por paciente fue de 4, y todos los pacientes revisados recibieron al menos una intervención. Estas incluyeron la suspensión de medicamentos en el 39% de los casos, la incorporación de nuevos fármacos en el 32% y la detección de un evento adverso a medicamentos (ADE) en el 16% de los pacientes.
Tratamiento y manejoLa mejor estrategia es la prevención. El paquete de cuidados ABCDEF se está implementando en muchos hospitales para prevenir el PICS27,28. Este enfoque aborda las afectaciones físicas, cognitivas y de salud mental al prevenir la inmovilidad, reducir la exposición a la sedación y promover la atención centrada en el paciente10.
Paquete de cuidados ABCDEF, «ABCDEF bundle»La Sociedad Americana de Medicina de Cuidados Críticos publicó en 2013 su Guía de práctica clínica para el manejo del dolor, la agitación y el delirium en pacientes adultos de la unidad de cuidados intensivos (guía PADIS), que describe la evidencia disponible para mejorar el confort y la seguridad del paciente (dolor, agitación y delirium). Estas guías han sido revisadas y actualizadas en 201829.
Otras sociedades27,28 han actualizado a posteriori la evidencia científica y la han adaptado a su contexto, de manera que complementan y regionalizan la guía PADIS.
El «ABCDEF bundle» es un enfoque con 6 pasos cuyo objetivo es alinear y coordinar los cuidados del paciente grave, para «liberarlo» tan pronto como sea posible de la UCI.
Los distintos componentes del paquete ABCDEF, así como sus ampliaciones orientadas a la prevención del PICS y del PICS-F, se resumen en las tablas 1 y 2.
Componentes del paquete de cuidados ABCDEF para la atención del paciente crítico en la unidad de cuidados intensivos
| A | Evaluar, prevenir y controlar el dolor(Assess, Prevent and Manage Pain) | Evaluar el dolor por lo menos 4 veces por turno utilizando una escala validadaTratar el dolor hasta 30 minutos después de su identificación y reevaluar.Utilizar enfoques no farmacológicos y farmacológicos.Prevenir el dolor: administrar analgesia e intervenciones no farmacológicas antes de los procedimientos.Administrar analgésicos en primer lugar, después sedar al paciente |
| B | Protocolos de despertar espontáneo y de respiración espontánea(Both Spontaneous Awakening Trials and Spontaneous Breathing Trials) | Consiste en definir un período diario de interrupción de la sedación para la reorientación de pacientes con relación al horario del día y conducir un protocolo de respiración espontánea con el objetivo de liberar al paciente de la ventilación |
| C | Elección de analgesia y sedación(Choice of analgesia and sedation) | Reevaluación, como mínimo una vez al día, por el equipo multidisciplinar, de la necesidad de las intervenciones farmacológicas que se iniciaron para el tratamiento del dolor y la agitación |
| D | Delirium: evaluar, prevenir y gestionar(Delirium: assess, prevent and manage) | PARE (STOP): considerar sedantes, revisar el tratamiento farmacológico y elaborar un plan de reducción de la exposición a los fármacosPIENSE (THINK): situaciones tóxicas, hipoxemia, infección nosocomial/sepsis, inmovilización, intervenciones no farmacológicas, potasio (K+) u otros trastornos hidroelectrolíticosTRATE (TREAT): las recomendaciones actuales sugieren el uso de medicamentos no benzodiacepínicos |
| E | Movilidad precoz y ejercicio(early mobility and exercise) | Identificar estrategias de implementación de programas de movilización precoz por todo el equipo multidisciplinar |
| F | Participación de la familia(family engagement and empowerment) | Evaluar la importancia de la participación de los familiares en la UCI |
UCI: unidad de cuidados intensivos.
Ampliación del paquete de cuidados ABCDEF (G y H) para la prevención y el manejo del síndrome poscuidados intensivos (PICS) y del PICS-familiar
| G | Comunicación efectiva(Good Communication) | Buena comunicación en el traspaso del paciente a otras unidades, pero sobre todo entre el equipo y la familia,Esto se consigue mediante reuniones familiares, escucha empática, evitar terminología médica y la participación de profesionales como trabajadores sociales y psicoterapeuta, también mediante la participación de familiares en el cuidado del paciente durante la estancia en UCI |
| H | Material informativo(Handout materials) | Elaboración y entrega de material informativo del PICS y PICS-F al paciente y familia |
UCI: unidad de cuidados intensivos.
En población pediátrica, este paquete de cuidados ha sido modificado, incorporando nuevos componentes y adaptándose al enfoque ABCDEFGH (tabla 3)30:
Ampliación del paquete de cuidados ABCDEF (G y H) adaptado a población pediátrica para la prevención del síndrome poscuidados intensivos
| G | Soporte Nutricional y descanso(Nutrition, good sleep) | Establecer programas para la reevaluación diaria de las necesidades nutricionales, tipo de nutrición, necesidades calóricas y necesidad de rehabilitación.Apoyo precoz del ritmo circadiano, entorno propicio al sueño ininterrumpido durante la noche |
| H | Medicina Humanística(Humanistic medicine) | Centrada sobre todo en atención domiciliaria: seguimiento para padres y pacientes que incluyan la detección del desarrollo de PICS tras el alta y la coordinación de servicios para especialistas en rehabilitación y otros proveedores de asistencia sanitaria a largo plazo |
UCI: unidad de cuidados intensivos.
La participación del farmacéutico clínico en la UCI, en línea con las competencias descritas para esta área asistencial31, constituye una intervención estructural en la prevención del síndrome poscuidados intensivos (PICS). Su actuación no se limita a la revisión puntual de tratamientos, sino que abarca la optimización integral de la farmacoterapia durante todas las fases de la enfermedad crítica y la transición asistencial.
Conciliación de medicamentos en la transición entre la unidad de cuidados intensivos y el seguimiento ambulatorioLa conciliación farmacoterapéutica en las transiciones UCI-planta y al alta hospitalaria permite identificar y corregir discrepancias, duplicidades, interacciones, errores de dosificación y situaciones de polifarmacia. Asimismo, facilita la detección de indicaciones no tratadas y la suspensión de medicación innecesaria iniciada en contexto agudo. Esta intervención es especialmente relevante en la prevención de eventos adversos que pueden perpetuar deterioro funcional, cognitivo o psicológico tras el alta. Un ejemplo frecuente es la continuidad al alta de antipsicóticos o benzodiacepinas iniciadas para el manejo agudo del delirium sin un plan de reevaluación o retirada.
Optimización de la terapia analgésica y sedanteLos pacientes de la UCI suelen experimentar dolor incluso en reposo. Las guías PADIS29 recomiendan priorizar el uso de analgésicos no opioides con el objetivo de reducir la exposición a opioides y sus potenciales efectos adversos. El farmacéutico puede colaborar en la implementación de estrategias analgésicas multimodales, priorizando analgésicos no opioides y seleccionando opioides con menor riesgo de delirium. Asimismo, participa en la elección de sedantes asociados a menor duración de ventilación mecánica y menor incidencia de delirium, así como en la monitorización mediante escalas validadas como la RASS. La adecuación individualizada de estos tratamientos contribuye a reducir exposición innecesaria a sedación profunda, factor asociado a peores resultados neurocognitivos a largo plazo29.
Destaca también su papel fundamental en la optimización posológica individualizada de analgésicos y sedantes, mediante el ajuste de dosis, intervalos y duración del tratamiento según las características PK-PD del paciente crítico e individuales del paciente (obesidad, presencia de disfunciones orgánicas, etc.). Esto puede contribuir a reducir la sedación excesiva y, potencialmente, a disminuir la incidencia de PICS.
Control metabólicoTanto la hipoglucemia como la hiperglucemia en el paciente crítico se asocian con un mayor riesgo de deterioro cognitivo a largo plazo32. Por ello, la participación del farmacéutico en el control metabólico resulta esencial: su labor incluye la vigilancia de los niveles de glucosa, la detección de episodios de hipo/hiperglucemia, así como la optimización del tratamiento con insulina, que es el fármaco habitualmente empleado para el control glucémico en este contexto.
Además, la colaboración del farmacéutico clínico en el soporte nutricional permite optimizar la terapia nutricional y prevenir complicaciones metabólicas, contribuyendo a la recuperación funcional del paciente33.
Promoción de la desprescripción de fármacos innecesariosEl diagnóstico del delirium se debe hacer mediante el uso de escalas validadas (CAM-ICU); el uso de antipsicóticos atípicos (sobre todo quetiapina) es habitual en el tratamiento del delirium; sin embargo, su uso tiene una evidencia débil tanto en la prevención y el tratamiento del delirium y pueden precipitar potencialmente los síntomas del delirium u otros efectos adversos, aumentando el riesgo de que el paciente desarrolle PICS. La evidencia actual indica que los antipsicóticos deben reservarse para pacientes con agitación significativa, alucinaciones o síntomas que representen riesgo para sí mismos u otros, utilizándolos por el menor tiempo posible (PADIS).
Hay que tener en cuenta, además, que en muchas ocasiones, este y otros posibles tratamientos prescritos para el delirium no se interrumpen al alta y permanecen erróneamente activos durante las transiciones asistenciales. En esta línea, el personal farmacéutico también puede colaborar en el ajuste de dosis y la minimización del uso de anticolinérgicos, benzodiacepinas, opiáceos, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, esteroides y antimuscarínicos, que también se han relacionado con una mayor incidencia de delirium34.
Educación al paciente y la familia sobre el uso correcto de medicamentos, facilitando la adherencia al tratamientoCoordinación del seguimiento pos-UCI, contribuyendo a la recuperación funcional y psicológica. La integración del farmacéutico en consultas pos-UCI permite revisar tratamientos crónicos modificados durante el ingreso, monitorizar efectos adversos tardíos y contribuir a la recuperación funcional y psicológica del paciente35.
Otras medidas de prevenciónUna medida destacada para abordar la salud mental es el uso de diarios de la UCI, que se comparten con pacientes y familiares para ayudar a superar la limitada memoria debido a sedación y delirium. Los diarios de la UCI pueden disminuir la depresión y la ansiedad en supervivientes y mejorar la calidad de vida36.
Pronóstico del pacienteLamentablemente, las clínicas pos-UCI y otros servicios para abordar el PICS después de su aparición tienen una eficacia reducida. Una revisión Cochrane sobre servicios de seguimiento de la UCI encontró una efectividad limitada en mejorar la calidad de vida relacionada con la salud2. La incorporación del farmacéutico en estas clínicas puede contribuir a optimizar la terapia farmacológica y corregir problemas relacionados con la medicación, como posibles interacciones o medicamentos innecesarios que se pasaron por alto durante el alta hospitalaria o que han sido incorporados a posteriori, y puede educar a pacientes y cuidadores sobre el tratamiento26.
El pronóstico a largo plazo de los pacientes con PICS varía según la gravedad de la enfermedad crítica, el nivel de afectación al salir del hospital y la funcionalidad previa. Las afectaciones físicas pueden mejorar, especialmente con fisioterapia, mientras que los problemas cognitivos y de salud mental pueden persistir más tiempo. Un estudio con 406 supervivientes de UCI en EE. UU. mostró mejoras más modestas en los aspectos cognitivos y de salud mental, con alrededor de un tercio de los pacientes experimentando déficits en ambos ámbitos entre los 3 y 12 meses posalta29.
Las complicaciones del PICS tienen un impacto socioeconómico significativo, ya que los pacientes y sus familiares a menudo no pueden volver al trabajo a tiempo completo. En un estudio en el Reino Unido se encontró que, un año después del alta, el 22% de los supervivientes de UCI aún necesitaba ayuda diaria, generalmente proporcionada por familiares no remunerados. Además, el 28% informó un impacto negativo en los ingresos familiares debido a la estancia en la UCI y la recuperación37.
ConclusionesEl síndrome poscuidados intensivos es una complicación frecuente en los supervivientes de la UCI y tiene un impacto significativo en su calidad de vida y en la de sus familiares. La prevención mediante estrategias multidisciplinares como el paquete ABCDEF y la integración del farmacéutico hospitalario en los equipos de críticos resultan fundamentales para reducir la incidencia de PICS y mejorar los resultados clínicos a largo plazo.
FinanciaciónLos autores declaran que no han recibido financiación para la realización de este trabajo.
Declaración de autoríaLas funciones de los autores se detallan de acuerdo con la Taxonomía de Funciones de los Colaboradores (CRediT): Conceptualización (Laura Doménech-Moral y Amaia Egüés Lugea); Redacción del borrador original (todos); Redacción, revisión y edición (todos).
Conflicto de interesesLos autores declaran ausencia de potenciales conflictos de intereses.
Uso de herramientas de inteligencia artificial (IA)Los autores declaran que se ha utilizado la herramienta de inteligencia artificial ChatGPT y Deep traslate como apoyo a la traducción al inglés y para la redacción correcta del manuscrito.
Declaración de contribución de autoría CRediTLaura Doménech-Moral: Writing – review & editing, Writing – original draft. Meri Martin-Cerezuela: Writing – review & editing, Writing – original draft. Esther Domingo Chiva: Writing – review & editing, Writing – original draft. Aurora Fernández Polo: Writing – review & editing, Writing – original draft. Tatiana Betancor García: Writing – review & editing, Writing – original draft. Miguel Angel Amor García: Writing – review & editing, Writing – original draft. Irene Aquerreta González: Writing – review & editing, Writing – original draft. Marta Albanell Fernández: Writing – review & editing, Writing – original draft. Carla Bastida Ferndández: Writing – review & editing, Writing – original draft. Sara Ortiz Pérez: Writing – review & editing, Writing – original draft. Sara Cobo Sacristán: Writing – review & editing, Writing – original draft. Fernando Becerril Moreno: Writing – review & editing, Writing – original draft. Amaia Egüés Lugea: Writing – review & editing, Writing – original draft.
