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Introducción: Los errores de medicación son multifactoriales y multidisciplinares y pueden originarse durante los procesos de prescripción, transcripción, dispensación, preparación y administración de cualquier fármaco. El objetivo de este trabajo fue cuantificar la incidencia de errores de medicación detectables que se producen en el sistema de distribución y control del medicamento en dosis unitaria, desde la prescripción hasta la administración del fármaco al paciente, mediante un método observacional circunscrito al Servicio de Farmacia y mediante un sistema de notificación voluntaria y anónima. También se valoró la aceptación de la implantación de este sistema de notificación voluntaria por el personal sanitario. Material y métodos: Estudio prospectivo descriptivo. La recogida de datos se realizó en el Servicio de Farmacia a partir de la revisión de las órdenes médicas prescritas, la revisión de la transcripción farmacéutica, la revisión de la medicación dispensada y la revisión de la medicación devuelta a través de los carros de unidosis. También se creó un sistema de notificación voluntaria y anónima de errores de medicación centralizado en el Servicio de Farmacia. Resultados: Los errores de prescripción fueron los que se encontraron con una tasa más elevada (1,12%), seguidos inmediatamente por los de dispensación (1,04%). Los errores de transcripción (0,42%) y administración (0,69%) fueron los que tuvieron una incidencia global menor. La notificación voluntaria sólo representó un 4,25% de todos los errores detectados, siendo la revisión de los carros de unidosis el sistema que más contribuyó a su detección. Conclusiones: Conocer la incidencia y el tipo de error de medicación que se produce en el entorno sanitario permite analizar sus causas y realizar cambios en aquellas partes del proceso que permitan garantizar la máxima seguridad al paciente.
Palabras clave:
Errores de medicación
SDMDU
Sistemas de notificación
Tasa de error
Índice global de error de medicación
Introduction: Medication errors are multifactorial and multidisciplinary, and may originate in processes such as drug prescription, transcription, dispensation, preparation and administration. The goal of this work was to measure the incidence of detectable medication errors that arise within a unit dose drug distribution and control system, from drug prescription to drug administration, by means of an observational method confined to the Pharmacy Department, as well as a voluntary, anonymous report system. The acceptance of this voluntary report system¿s implementation was also assessed. Material and methods: A prospective descriptive study was conducted. Data collection was performed at the Pharmacy Department from a review of prescribed medical orders, a review of pharmaceutical transcriptions, a review of dispensed medication and a review of medication returned in unit dose medication carts. A voluntary, anonymous report system centralized in the Pharmacy Department was also set up to detect medication errors. Results: Prescription errors were the most frequent (1.12%), closely followed by dispensation errors (1.04%). Transcription errors (0.42%) and administration errors (0.69%) had the lowest overall incidence. Voluntary report involved only 4.25% of all detected errors, whereas unit dose medication cart review contributed the most to error detection. Conclusions: Recognizing the incidence and types of medication errors that occur in a health-care setting allows us to analyze their causes and effect changes in different stages of the process in order to ensure maximal patient safety.
Keywords:
Medication errors
UDDDS
Report systems
Error rate
Overall medication error index
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