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Objetivo: Recoger y analizar los errores de prescripción de medicamentos citostáticos de administración parenteral y, a partir de los resultados obtenidos, identificar las causas que los originan y proponer soluciones factibles para prevenirlos. Método: En nuestro hospital, la preparación de medicamentos citotóxicos para administración parenteral está centralizada en el Servicio de Farmacia, en donde se valida el 100% de las prescripciones con ayuda de un programa informático. Los errores de prescripción detectados durante la validación en un periodo de 2 años, se recogieron en un impreso específico para facilitar su análisis. Resultados: Se detectaron un total de 292 posibles errores de los que se confirmaron 183, la mayoría de ellos fueron debidos a un error en la dosis, seguido de una indicación incorrecta de la duración del tratamiento. Otros errores detectados son: omisión de dosis o medicamento, vía de administración errónea, paciente equivocado y medicamento erróneo. Se propusieron las siguientes medidas: mejora del sistema informático disponible en el Servicio de Farmacia, implantación de un sistema de prescripción electrónica, actualización continua de protocolos de tratamiento con citostáticos e incluir en la Guía Farmacoterapéutica las recomendaciones para la prescripción de citostáticos. Conclusión: Los errores más frecuentes fueron de dosis mayores o inferiores a las correctas, y la causa principal una mala escritura de la prescripción manual. Es fundamental el registro activo de errores en la prescripción para así analizar las causas que realmente los producen en nuestro medio y poder proponer propuestas e implantar soluciones definitivas.
Palabras clave:
Errores de medicación
Prescripción electrónica
Validación de prescripciones médicas
Protocolos de tratamiento
Objective: To collect and analyze prescription errors for parenterally-administered cytostatic drugs, to identify causes from results obtained, and to suggest feasible solutions to prevent them. Method: In our hospital, parenterally-administered cytotoxic drugs are prepared in the Pharmacy Department, where 100% of prescriptions are validated with the help of a software program. Prescription errors detected at validation over a 2-year period of time were recorded in a specific form to facilitate analysis. Results: In all, 292 possible errors were detected and 183 were confirmed; most resulted from dosing errors, followed by incorrect treatment duration. Other errors detected included: dose or drug omitted, wrong administration route, wrong patient, and wrong medication. The following measures were suggested: improvement of the data processing system at the Pharmacy Department, implementation of an electronic prescription system, continuous updating of cytostatic therapy protocols, and inclusion of cytostatic prescription recommendations within Pharmacotherapeutic Guidelines. Conclusion: Most common errors included doses above or below the correct ones, with the primary cause being poor handwriting in manual prescriptions. Active recording of prescription errors is essential if an analysis of real causes in our setting is to be undertaken, as well as to making proposals and implementing definite solutions.
Keywords:
Medication errors
Electronic prescription
Medical prescription validation
Therapy protocols
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