La leucemia mieloide crónica (LMC) es un proceso mieloproliferativo que representa el 15% de todas las leucemias1. Las células proliferantes de esta neoplasia hematológica se caracterizan por la presencia del conocido cromosoma Philadelphia, resultado de una translocación recíproca entre los cromosomas 9 y 22 con un reordenamiento del gen BCR-ABL que codifica para una proteína con una elevada actividad tirosin-cinasa constitutiva1.

Hasta el desarrollo de los inhibidores de tirosin-cinasa (TKI), la LMC era una enfermedad con una corta supervivencia. Sin embargo, la aparición de estos fármacos supuso un cambio en el panorama de esta enfermedad, logrando respuestas y supervivencia que permiten, en muchas ocasiones, transformar a la LMC en un proceso crónico2. Los TKI son antineoplásicos de administración oral, lo que otorga a los pacientes de una libertad y autonomía frente a los fármacos de administración intravenosa, por lo que consiguen mejorar la calidad de vida de los individuos2. La elevada eficacia de los TKI hace que estos se prescriban durante largos periodos de tiempo (años en la mayoría de los casos), motivo que puede comprometer a la adherencia y, por tanto, al éxito terapéutico de este tipo de medicación.

Actualmente, la falta de adherencia terapéutica se considera un problema de salud pública a nivel mundial, con consecuencias negativas tanto para el paciente como para los sistemas sanitarios, ya que constituye una de las principales causas del fracaso terapéutico. En los últimos años, esta falta de adherencia se ha visto incrementada por el acrecentamiento del número de individuos con enfermedades crónicas, polimedicados y por el aumento de la esperanza de vida3.

En muchas ocasiones el incumplimiento terapéutico pasa desapercibido para los equipos clínicos responsables del paciente, lo que limita a la efectividad de los tratamientos3. Por tanto, es necesario llevar a cabo una evaluación de las áreas de oportunidad en las que intervenir para que, una vez identificados los factores que más predominantemente condicionan a la adherencia, puedan construirse una serie de estrategias y recomendaciones de forma individualizada que mejoren el cumplimiento terapéutico del paciente. Dentro de los equipos multidisciplinares de los hospitales, el farmacéutico, como profesional sanitario con una gran proximidad al paciente, puede desempeñar un papel fundamental para evaluar el grado de adherencia al tratamiento e instaurar las intervenciones oportunas para su mejora.

En este trabajo nos planteamos como objetivos analizar la adherencia de los pacientes con LMC en tratamiento con TKI y evaluar el impacto que tiene la atención farmacéutica (AF) en el cumplimiento terapéutico. Además, se comparará la variabilidad de los resultados obtenidos en función del grado de especialización del farmacéutico responsable en las unidades de pacientes externos (UPE).

Un total de 130 pacientes participaron en este estudio, de los cuales el 55,4% (n=72) fueron hombres. La edad media de esta población fue de 58,9 años (20-90), con un tiempo medio de tratamiento con TKI de 4,7 años (0,6-13).

La adherencia para esta población de pacientes fue del 68,4% (n=89). Cuando se estratificaron a los pacientes en función del grado de cumplimiento terapéutico, se observó que el 56,9% (n=74) de los individuos presentaba una alta adherencia, el 11,5% (n=15) una adherencia media y el 31,5% (n=41) resultó ser no adherente al tratamiento (fig. 1).

Figura 1.

Estratificación de los pacientes incluidos en el estudio en función del grado de cumplimiento.

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En el momento del estudio, el 63,1% (n=82) de los pacientes se encontraba en tratamiento con imatinib, el 25,4% (n=33) con nilotinib y el 11,5% (n=15) con dasatinib. Se observó que la adherencia no variaba en función del fármaco utilizado: imatinib (54,8%), nilotinib (63,6%) y dasatinib (54,3%) (p=0,67).

Durante la fase de intervención farmacéutica, hubo una pérdida de seguimiento de 7 pacientes (5,38%), por lo que finalmente el estudio concluyó con un total de 123 individuos: el 55,4% varones, con una edad media de 58,9 años (20-90), con un tiempo medio de tratamiento de 5,5 años [0,6-13]. De los 5 hospitales participantes en este estudio, 3 presentaban UPE específicas oncohematológicas y 2 UPE generalistas (a las cuales acuden todos los pacientes con tratamientos de dispensación hospitalaria independientemente del tipo de enfermedad). Las características basales de las poblaciones incluidas en ambos grupos resultaron ser homogéneas (tabla 1).

Tras los 8 meses de intervención farmacéutica, se observó una mejora significativa de la adherencia (fig. 2).

Figura 2.

Representación gráfica del impacto de la intervención farmacéutica en la adherencia de la población de estudio: se muestra el porcentaje de la adherencia al inicio del estudio y tras los 8 meses de atención farmacéutica.

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El análisis de la mejora de adherencia en función del tipo de UPE, tras la fase de intervención farmacéutica, mostró una mejora significativa en la tasa de adherencia de aquellos pacientes que acudían a las UPE específicas oncohematológicas (p<0,001) (fig. 3). Sin embargo, los individuos que retiraban su medicación en las UPE generalistas mantuvieron su grado de adherencia constante (fig. 3).

Figura 3.

Impacto de las unidades de pacientes externos (UPE) en la mejora de la adherencia: se muestra el porcentaje de la adherencia al inicio del estudio y tras los 8 meses de atención farmacéutica en las UPE específicas oncohematológicas y UPE generalistas.

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Los antineoplásicos orales han dotado a los pacientes de una autonomía y calidad de vida que no logran los tratamientos. Sin embargo, estos muestran el inconveniente de una posible falta de adherencia por parte de los pacientes, lo que compromete su eficacia5,6. El incumplimiento terapéutico está considerado actualmente como uno de los principales problemas de salud pública que afecta tanto al paciente, como al sistema sanitario, considerándose como uno de los factores más importantes que interfieren en la efectividad y seguridad farmacológica, empeorando la calidad de vida del paciente, incrementado la morbimortalidad y aumentando el uso y coste de los recursos sanitarios3.

El cumplimiento terapéutico de los pacientes ha sido altamente estudiado en los diferentes campos de la sanidad. Sin embargo, en el campo de la oncohematología, los datos disponibles sobre la adherencia en la terapia oral son escasos. En un principio, cabría esperar que los pacientes oncológicos presentaran una adherencia elevada a su tratamiento debido a la percepción de gravedad que tienen sobre su enfermedad. Sin embargo, la adherencia al tratamiento antineoplásico oral puede oscilar entre 16 y 100%, dependiendo del tipo de terapia y del método empleado para su determinación7. En un estudio que incluyó a una gran cohorte de pacientes con LMC en tratamiento con TKI, se determinó que únicamente el 49% de los individuos presentaba una alta adherencia8. En este trabajo también fue evaluado el impacto clínico asociado al cumplimiento terapéutico en esta población de pacientes, observándose como aquellos sujetos con un mayor grado de adherencia obtenían una mayor supervivencia global respecto a lo que poseían una baja o media adherencia8. Por otro lado, en un estudio que incluyó a pacientes con cáncer de mama que recibían anastrozol como tratamiento adyuvante, se observó como el cumplimiento terapéutico disminuía a lo largo del tiempo9. Durante el primer año de terapia, alrededor del 75% de las pacientes logró una adherencia óptima al tratamiento, mientras que esta tasa se redujo al 60% aproximadamente a partir del tercer año9. De una forma similar, en nuestro trabajo se puede observar como para un tiempo medio de tratamiento de unos 5 años aproximadamente, la proporción de individuos con una alta adherencia fue de 56,9% que, en principio, fue independiente del TKI utilizado (imatinib [54,8%], nilotinib [63,6%] y dasatinib [54,3%]) (p=0,67).

Mediante este trabajo hemos analizado la adherencia a los TKI para la LMC a la vez que se ha determinado el impacto que presenta la atención farmacéutica en la mejora del cumplimiento terapéutico. Para ello, el primer paso consistió en evaluar el grado de adherencia de cada sujeto en el momento de su inclusión en el estudio, lo que nos permitió identificar a aquellos individuos con bajo y medio cumplimiento terapéutico y, por tanto, susceptibles de una intervención farmacéutica más exhaustiva. Así, durante un periodo de 8 meses a cada uno de estos pacientes se les realizó un seguimiento más estrecho del cumplimiento terapéutico mediante el refuerzo de información, tanto oral como escrita, adecuándola a las características del individuo. La importancia de individualizar de esta forma la AF radica en conseguir que el paciente sea capaz de interiorizar su propio plan terapéutico en su vida diaria. En un estudio desarrollado previamente por este mismo grupo de investigadores, pudimos observar que ciertas características socioeconómicas de los pacientes, tales como el nivel de estudio y la situación laboral del individuo, condicionaban significativamente a la adherencia a los TKI, por lo que fue fundamental tenerlas en consideración a la hora de establecer las medidas correctoras del cumplimiento terapéutico10.

En la segunda fase de nuestro estudio quisimos validar el papel del farmacéutico en la promoción del correcto cumplimiento terapéutico mediante una adecuada AF. Para ello, el profesional sanitario debe aportar la información necesaria al paciente e intentar que este asimile todos aquellos aspectos a tener en cuenta en relación a su enfermedad y a su medicación, promoviendo de este modo la continuidad del tratamiento y asegurando la efectividad y seguridad del mismo. Debido a esto, el farmacéutico desempeña un papel fundamental en la evaluación de la adherencia y en la implementación de medidas para su optimización y mantenimiento. Sin embargo, hasta el momento no se ha hallado ninguna intervención que, por sí misma, logre mejorar la adherencia de manera global en todos los pacientes y en cualquier enfermedad11. Por ello, dada la diversidad de factores que influyen en la adherencia al tratamiento, para lograr su mejora se requiere un enfoque multifactorial y el uso de múltiples estrategias combinadas llevadas a cabo desde las UPE. En nuestro caso, diseñamos un plan específico de AF (Anexo 1) para la mejora del cumplimiento terapéutico basándonos fundamentalmente en 2 tipos de intervenciones: aquellas que se engloban bajo las estrategias conductuales y las de tipo educativas.

A partir de las intervenciones conductuales buscábamos modificar o reforzar la actitud de los pacientes, potenciando de esta forma su participación en el autocuidado y en la resolución de sus problemas. Algunas de las estrategias de este tipo que promovíamos eran el uso de pastilleros, calendarios y otros sistemas de recordatorio haciendo uso de dispositivos electrónicos. Además, una de las herramientas más valiosas que poseemos los profesionales de la salud para la promoción del cambio conductual de los pacientes es la entrevista clínica motivacional. Esta estrategia no solo logra mejorar la relación profesional-paciente, sino que, además, nos permite obtener información precisa del individuo y determinar cuáles son las barreras que le impiden obtener una correcta adherencia. En cuanto a las intervenciones de tipo educativas, las cuales están fundamentadas principalmente en la proporción de información oral y escrita, diseñamos una hoja de información al paciente en la que incluíamos aquellos aspectos esenciales que debe conocer el individuo sobre su tratamiento y que podría ser fácilmente adaptada al plan terapéutico de cada sujeto. Además, el contenido de este documento era comentado y revisado junto al paciente durante su visita a la UPE.

Con nuestro estudio hemos podido demostrar, por primera vez, que la AF mejora los resultados de adherencia en los pacientes con LMC en tratamiento con TKI. Pero esta mejora requiere de un trabajo clínico especializado con profesionales formados en la enfermedad, tal y como muestran nuestros datos, ya que dicho incremento porcentual únicamente se logra en las UPE específicas oncohematológicas; Las UPE generalistas, empleando las mismas medidas que las específicas, no lograron modificar la tasa de adherencia. Es bien sabido que la corrección de la adherencia requiere de una acción dirigida, específica y consciente sobre la misma para poderla mejorar, por lo que, ya desde hace una década, surge a partir de esta idea uno de los proyectos más ambiciosos de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH): MAPEX (Mapa Estratégico de Atención Farmacéutica al Paciente Externo)12. Gracias a este proyecto se han podido desarrollar una serie de modelos de estratificación asistencial del paciente, documentos de integración en los equipos multidisciplinares y guías de práctica clínica para la atención farmacéutica adaptada a diferentes enfermedades12. Este nuevo modelo de AF que ofrece una asistencia más específica, puede contribuir a mejorar los resultados clínicos y calidad de vida de los individuos, a la vez que promueve alcanzar la máxima eficiencia del sistema sanitario12. Para ello, uno de los requisitos imprescindibles que requiere este modelo es que el farmacéutico debe estar altamente especializado en cada tipo de enfermedad12. No obstante, es frecuente que aún hoy en día existan servicios de farmacia que no dispongan de consultas monográficas oncohematológicas, por lo que, en este sentido, seguimos teniendo un largo camino por recorrer.

Entre las posibles limitaciones de este trabajo destaca el sesgo inherente que este tipo de estudios posee, y es que los pacientes a los que se les repite un proceso evaluativo en el tiempo aprenden a responder de manera «correcta» a los aspectos que se les evalúa, por lo que se pueden sobreestimar los resultados logrados. Sin embargo, para reducir dicho sesgo, la adherencia fue determinada mediante la combinación de 2 métodos: la encuesta ESPA y el registro de dispensaciones de la medicación en las UPE. Aparte de esto, la escala ESPA, aunque fue fácilmente aplicable a nuestros pacientes de LMC en tratamiento con TKI, se trata de una herramienta que originalmente fue validada para la evaluación de la adherencia a la terapia con antirretrovirales para el VIH, por lo que realmente carecemos de experiencia previa en cuanto a su empleo en otro tipo de población4.

A pesar de esto, nos encontramos ante el primer estudio, que tengamos constancia, en el que de forma prospectiva e intervencionista se ha logrado demostrar cómo influye la AF en la adherencia a los TKI en los pacientes con LMC. La adherencia es uno de los parámetros más relevantes en la efectividad de los tratamientos crónicos. Debido a esto, de nuestro estudio podemos extraer varios aspectos fundamentales para lograr una mejora de los resultados en salud mediante la corrección activa del cumplimiento terapéutico de los pacientes en tratamiento con antineoplásicos orales. En esta línea, hemos podido comprobar cómo las UPE específicas oncohematológicas aportan una AF de mayor eficacia y calidad, a la vez que ofrece una mejor adaptación a las necesidades de los individuos, lo que se traduce finalmente en mejores resultados sobre el cumplimiento terapéutico de nuestros pacientes.

La adherencia ha sido altamente estudiada en los diferentes campos de la sanidad, aunque no ha sido así en la oncohematología. Mediante este estudio hemos querido analizar la adherencia a los inhibidores de la tirosin-cinasa de los pacientes con leucemia mieloide crónica, a la vez que hemos evaluado la influencia de la atención farmacéutica sobre la misma. Nuestros resultados, además de destacar la importancia del farmacéutico en el manejo de tratamientos crónicos, permitirán sentar las bases para la implementación de un programa de atención farmacéutica más específico y mejorar, de esta forma, los resultados en salud de los pacientes oncohematológicos.

Este estudio determina que las unidades de pacientes externos (UPE) específicas oncohematológicas aportan una atención farmacéutica de mayor eficacia y calidad, a la vez que ofrece una mejor adaptación a las necesidades de los individuos, lo que se traduce finalmente en mejores resultados sobre el cumplimiento terapéutico de nuestros pacientes. Este es el primer estudio, que tengamos constancia, en el que de forma prospectiva e intervencionista se ha logrado demostrar cómo influye la atención farmacéutica en la adherencia a los inhibidores de la tirosin-cinasa en los pacientes con leucemia mieloide crónica.

Con el fin de garantizar la confidencialidad de los datos de los individuos participantes, la información se trató de forma disociada, de manera que quedaba imposibilitada la identificación de los sujetos. Todos los pacientes recibieron una hoja de información y firmaron el consentimiento informado para su participación en el estudio.

Este trabajo fue aprobado por cada uno de los comités de ética de la investigación clínica correspondiente a los hospitales participantes (código LOH-IMA-2013-01).

Esta investigación no ha recibido ninguna subvención específica de organismos del sector público, comercial o sin ánimo de lucro.

Todos los autores de este estudio han contribuido de forma sustancial en la elaboración del mismo. Se han encargado del diseño del estudio: Betel Del Rosario, María Micaela Viña Romero, Virginia González Rosa, Carolina Alarcón Payer, Leonor Oliva Oliva, Gloria Julia Nazco Casariego, Fernando Gutiérrez Nicolás.

La búsqueda de bibliografía la ha realizado: Betel Del Rosario, María Micaela Viña Romero, Virginia González Rosa, Carolina Alarcón Payer, Leonor Oliva Oliva.

La recolección de los datos y el análisis estadístico ha sido realizado por: Betel Del Rosario, Virginia González Rosa, Carolina Alarcón Payer, Fernando Gutiérrez Nicolás.

La preparación del manuscrito fue realizada por: Betel Del Rosario, María Micaela Viña Romero, Virginia González Rosa, Carolina Alarcón Payer, Leonor Oliva Oliva, Gloria Julia Nazco Casariego, Fernando Gutiérrez Nicolás.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses en relación con la investigación, la autoría y la publicación de este artículo.

Todos los autores aceptamos la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (disponible en http://www.icmje.org/).

Los autores cedemos, en el supuesto de publicación, de forma exclusiva los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública (por cualquier medio o soporte sonoro, audiovisual o electrónico) de nuestro trabajo a Farmacia Hospitalaria y por extensión a la SEFH. Para ello se firmará una carta de cesión de derechos en el momento del envío del trabajo a través del sistema online de gestión de manuscritos.

Betel Del Rosario García: Writing – review & editing, Writing – original draft, Validation, Supervision, Methodology, Investigation, Formal analysis, Data curation, Conceptualization. María Micaela Viña Romero: Visualization, Supervision, Methodology, Investigation, Data curation, Conceptualization. Virginia González Rosa: Validation, Methodology, Investigation, Formal analysis, Data curation. Carolina Alarcón Payer: Validation, Supervision, Methodology, Investigation, Formal analysis, Data curation. Leonor Oliva Oliva: Validation, Supervision, Methodology, Investigation, Formal analysis, Data curation. Gloria Julia Nazco Casariego: Validation, Supervision, Investigation, Formal analysis. Fernando Gutiérrez Nicolás: Visualization, Validation, Supervision, Methodology, Investigation, Formal analysis, Data curation, Conceptualization.