Tanto la hipertensión arterial pulmonar (HAP) como la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) son enfermedades graves y de larga duración que requieren una atención individualizada. El tratamiento médico se centra en reducir los síntomas, aumentar la capacidad para la actividad física, mejorar la calidad de vida y asegurar la supervivencia1. La fisiopatología de ambas enfermedades era poco conocida y los avances terapéuticos fueron lentos en sus inicios. Sin embargo, el esclarecimiento de algunas de las vías fisiológicas que participan en el proceso ha conducido al desarrollo de un abanico creciente de tratamientos específicos, que han demostrado reducir la morbilidad y mejorar el estado funcional de los pacientes con dichas afecciones2,3.

Los tratamientos médicos aprobados para la HAP y la HPTEC son diversos: antagonistas de los receptores de endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5, estimuladores de la guanilato ciclasa soluble, prostaciclinas y prostanoides4. Estos tratamientos varían en cuanto a la vía a la que van dirigidos, la vía de administración empleada (fármacos orales, inhalados, subcutáneos e intravenosos) y las pautas posológicas utilizadas5,6.

La adherencia a los medicamentos suele asociarse a mejores resultados en salud, pero muchos estudios sugieren que la adherencia deficiente es prevalente. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la adherencia de las personas con enfermedades crónicas se sitúa en torno al 50%1,5,6. La adherencia farmacológica y la persistencia terapéutica son cuestiones críticas para la gestión de las enfermedades crónicas. Son varios los factores que pueden afectar a la adherencia farmacológica de los pacientes. Entre ellos, caben destacar aquellos factores relacionados con el tratamiento (complejidad del régimen, toxicidad), con el paciente (polifarmacia), con el médico (comunicación profesional sanitario-paciente, etc.) y con el sistema sanitario (costes económicos, etc.). Los factores asociados con la adherencia farmacológica en la HAP y la HPTEC siguen siendo controvertidos7.

Hasta la fecha, el conocimiento sobre los patrones de adherencia a los tratamientos específicos para la HAP y la HPTEC es escaso. Los factores observados en los estudios varían dependiendo del método empleado para evaluar la adherencia1,5,8–10. En esta población, se ha demostrado que incorporar un farmacéutico especialista en el cuidado de los pacientes se correlaciona con una mayor adherencia al tratamiento8. Comprender mejor los patrones de adherencia a los tratamientos de la hipertensión pulmonar (HP) en el mundo real es esencial para proporcionar una mejor asistencia a estos pacientes. Una evaluación de los factores relacionados con la adherencia baja puede guiar las intervenciones específicas de los farmacéuticos en esta población. Por lo tanto, este estudio tiene como objetivos, en primer lugar, evaluar la adherencia a los tratamientos específicos para la HAP y la HPTEC e identificar los factores relacionados con la misma y, en segundo lugar, describir los patrones de tratamiento de ambas enfermedades.

Se incluyeron en el estudio un total de 63 pacientes. La edad media fue de 59 años (DE 15), el 71,4% eran mujeres y el 74,6% presentaban un diagnóstico de HAP; el 15,9% presentaban HPTEC y el 9,5% otro diagnóstico. El 55,6% de los participantes percibieron efectos adversos provocados por el tratamiento, y la cefalea y la diarrea fueron los más referidos, mientras que el 95,2% de los pacientes consideraron que el tratamiento recibido era eficaz para el control de su enfermedad. En la tabla 1 se resumen los datos demográficos basales y el factor evaluado que influye en la adherencia al tratamiento.

Los 63 participantes recibieron un total de 127 tratamientos diferentes. El tratamiento más frecuente fue con ARE (40,2%), seguido de PDE-5i (37,0%). El 39,7% de los pacientes recibían tratamiento doble y el 31,8% triple tratamiento. Además, la mediana del número de tratamientos concomitantes para otras enfermedades fue de 4 (2–8). En la tabla 2 se resumen los patrones de tratamiento específicos para la HP.

Según el cuestionario SMAQ, la adherencia global fue del 61,9%: 68,1% para la HAP, 60% para la HPTEC y 16,7% para otras enfermedades relacionadas con HP. Las dosis medias olvidadas en la última semana por las personas no adherentes fueron de 1,75 (2,0) dosis. Según el método PDC, el porcentaje de adherencia (más del 80%) total fue del 93,7%: 93,1% para HAP, 93,4% para HPTEC y 87,4% para otras formas de HP. El porcentaje de concordancia entre ambos métodos fue del 65,1%; Kappa 0,12, interpretado como leve por Landis y Koch (fig. 1). La adherencia media (DE) según la PDC para los pacientes con tratamiento único, doble y triple fue del 92,8% (6,9), 93,8% (5,1) y 90,3% (14,5), respectivamente.

Figura 1.

A) Proporción de adherencia evaluada por el cuestionario SMAQ. B) adherencia por diagnóstico según cuestionario SMAQ; C) Adherencia evaluada por PDC y D) adherencia por diagnóstico, según PDC. HPTEC: hipertensión pulmonar tromboembólica crónica; HAP: hipertensión arterial pulmonar; PDC: proporción de días cubiertos.

(0.21MB).

La evaluación de la adherencia específica a cada tipo de tratamiento reveló que los ARE fueron el grupo más prescrito, siendo macitentan (n = 25) el fármaco más utilizado, con una adherencia media del 95,7%. En la categoría de los PDE-5i, tadalafilo (n = 33) fue el fármaco más prescrito, con una adherencia media del 94,1%. Los otros 3 grupos farmacológicos fueron menos empleados. Los grupos farmacológicos administrados a los participantes y su adherencia se muestran en la tabla 3. La combinación de tratamiento más prescrito fue tadalafilo + macitentan (14 pacientes), seguida de tadalafilo + ambrisentan (13 pacientes).

La evaluación de los posibles factores que podrían influir en la adherencia al tratamiento de la HP, según el método PDC, no mostró que ninguno de ellos fuese influyente (p > 0,05). En el método SMAQ, solo el sexo femenino (OR: 0,23; IC 95%: 0,06-0,90; p = 0,035) se relaciona con un impacto negativo sobre la adherencia. No se encontraron más relaciones con el resto de los factores. Los datos se resumen en la tabla 4.

Este estudio investiga los patrones de tratamiento y la adherencia de los pacientes a las terapias específicas para la HP y explora los factores relacionados con la medicación y con los pacientes que podrían influir en dicha adherencia. Los principales hallazgos fueron que la mayoría de los pacientes seguían un tratamiento específico doble (39,7%) o triple (31,8%) para controlar su enfermedad y muchos presentaban otras comorbilidades que requerían otros tratamientos crónicos (mediana: 4; RIQ: 2–8). La percepción de los pacientes sobre los tratamientos para la HP fue positiva, el 95,2% consideró que eran eficaces para controlar la enfermedad, aunque el 55,6% informó de acontecimientos adversos. No obstante, la adherencia a los tratamientos fue del 93,7% según la PDC y del 61,9% evaluada según el cuestionario SMAQ, lo que concuerda con estudios previos1,5–9,13,14.

El tratamiento combinado más prescrito fue tadalafilo + macitentan y tadalafilo + ambrisentan. Nuestro protocolo intrahospitalario para el tratamiento de la HP recomienda el uso de terapia combinada (ARE + PDE-5i) en pacientes de riesgo intermedio y en pacientes de bajo riesgo sin criterios para la monoterapia. Si el riesgo es alto, se añade un PRO parenteral. La recomendación de tratar con terapia combinada desde el inicio se basa en los resultados del ensayo AMBITION, en el que la combinación de ambrisentan y tadalafil redujo significativamente el tiempo hasta el fracaso clínico compuesto en comparación con la monoterapia en pacientes sin tratamiento previo (hazard ratio [HR], 0,50; IC 95%, 0,35-0,72; p < 0,001)7,15. Las directrices de tratamiento actuales recomiendan un tratamiento farmacológico combinado que actúe sobre más de una vía biológica (p. ej., ambrisentan y tadalafil)16. Un metaanálisis demostró que el tratamiento combinado se asociaba a una reducción significativa del empeoramiento clínico en comparación con la monoterapia y puso de relieve la necesidad de identificar nuevas dianas terapéuticas para la HAP, ya que muchos pacientes seguían presentando empeoramiento clínico con el tratamiento combinado17. Se espera que el arsenal terapéutico para esta enfermedad crezca para mejorar el diagnóstico y el pronóstico de los pacientes18.

La adherencia a los tratamientos con medicamentos PDE-5i para la HP, medida mediante PDC, es muy variable, oscilando entre el 94% en el estudio de Shah N et al.8, y el 47% en los estudios de Ruiz et al.13 y Waxman et al.9. En nuestro estudio, la adherencia medida por SMAQ fue inferior a la obtenida mediante PDC. Este método puede ser más estricto a la hora de clasificar a los pacientes como no adherentes, ya que, de las 6 preguntas, una sola respuesta desfavorable es suficiente para categorizar al paciente como no adherente. Sin embargo, el método PDC podría sobreestimar la adherencia, ya que refleja la dispensación del medicamento, pero no el consumo real. Los resultados del SMAQ en el grupo de «otros» diagnósticos, que incluyen la enfermedad de Raynaud y otras formas de HP que requieren terapias específicas, mostraron una adherencia muy inferior al resto. Solo uno de los 6 pacientes (16,7%) incluidos se consideró adherente.

En general, la adherencia medida por la PDC fue alta (mayor al 90%). La adherencia más elevada se obtuvo para macitentan (95,7%) y la más baja para treprostinil (81,9%). Ciertos medicamentos específicos para la HAP, como el sildenafilo, el riociguat y el treprostinilo inhalado, se administran 3 o más veces al día, y esto puede suponer un reto para los pacientes, que pueden olvidar tomar todas las dosis diarias5,10. Según los datos de este estudio, la adherencia no se vio afectada negativamente por la mayor frecuencia de administración, ya que riociguat presentó la segunda adherencia más alta (94,7%), y sildenafilo mostró una adherencia del 92,0%. La menor adherencia a los prostanoides puede explicarse por la vía de la administración y los efectos secundarios de los prostanoides parenterales e inhalados3.

No existe un método universal para evaluar la adherencia a los tratamientos específicos para la HP. La PDC ha sido el método más empleado1,3,8,9,13,14,19,20, pero se han utilizado otros métodos como la Escala MMAS-8 (Morisky Medication Adherence Scale)5,6. La PDC es una medida objetiva que resulta sencilla de calcular a partir de las dispensaciones de farmacia, pero refleja las reposiciones de las recetas, más que el consumo real del medicamento8. Cuestionarios como la escala MMAS-8 tienen la limitación principal de que la adherencia es autoinformada, y los individuos podrían informar de una mayor adherencia de la real6. En nuestro estudio utilizamos 2 métodos para evaluar la concordancia entre ambos, y encontramos que existe poca concordancia entre ellos (65,08%; Kappa 0,12). Esto podría explicar por qué los resultados de adherencia entre estudios son tan inconsistentes.

Nuestro estudio no encontró en el análisis de regresión logística asociación significativa entre la adherencia y las características basales o clínicas, excepto para el sexo femenino (OR: 0,23; IC 95%: 0,06-0,90) y solamente en los datos del SMAQ. Esto podría ser un factor de confusión debido al bajo número de pacientes en esta cohorte. Nuestros hallazgos coinciden con varios estudios que informan de que la edad, el sexo y el nivel socioeconómico no están relacionados con la adherencia farmacológica1,7–9. Aunque, según nuestros resultados, el género sigue siendo controvertido. Grady D et al., asociaron la adherencia a tener más edad, monoterapia y mayor número de comorbilidades o medicamentos concurrentes5. Por otro lado, Kjellström B et al., relacionaron la buena adherencia con un menor tiempo desde el diagnóstico de HAP y a un menor número de tratamientos crónicos concomitantes en la HPTC1. En nuestro estudio, aunque sin significación, la adherencia se vió favorecida en los pacientes de mayor edad, a los que tomaban más de5 tratamientos concomitantes, a aquellos con más tiempo diagnosticados y a los que percibían el tratamiento como eficaz. El impacto positivo sobre la adherencia que tiene la toma de medicación concomitante implica que tomar muchos medicamentos es ventajoso. Es posible que si un paciente tiene una rutina para la toma de medicación con otros medicamentos, la carga adicional de tomar el tratamiento para la HP sea pequeña5. Los costes elevados o los copagos del tratamiento y la asistencia sanitaria generalmente contribuyen a una menor adherencia terapéutica1,6,14. Sin embargo, en este estudio no se evaluaron estos factores, ya que el sistema sanitario español cubre la mayor parte de los gastos de prescripción.

Cabe destacar que, aunque más de la mitad de los pacientes (55,6%) reportaron efectos adversos, el 95,2% percibió el tratamiento como eficaz. El dolor de cabeza y la diarrea fueron los efectos secundarios más frecuentes, pero también se notificaron mialgias y arañas vasculares en las piernas. Estos resultados concuerdan con estudios anteriores8. Shah N et al., mostraron que los pacientes que notificaron acontecimientos adversos tenían más probabilidades de no ser adherentes a los PDE-5i, comparados con los pacientes que no los experimentaron. La percepción del paciente es un factor que influye sobre la adherencia, pero que no se tiene en cuenta lo suficiente en los estudios de la HP1. Mediante el cuestionario BMQ-S (Beliefs about Medicines Questionnaire), Ivarsson B et al. mostraron que la mayoría de los pacientes comprendían la necesidad de la medicación para mantener o mejorar su salud, pero casi la mitad de ellos tenían dudas sobre las posibles consecuencias adversas de la toma de los fármacos6. Existen diferentes instrumentos de medición de los resultados comunicados por el paciente (PROM, por sus siglas en inglés) que evalúan la calidad de vida relacionada con la salud, específicamente en la HP. Entre ellos destacan los siguientes: los cuestionarios CAMPHOR (Cambridge Pulmonary Hypertension Outcome Review), emPHasis-10, MLHFQ (Minnesota Living with Pulmonary Hypertension Questionnaire) y el PAH-SYMPACT (Pulmonary Arterial Hypertension-Symptoms and Impact)21. El uso de PROM debería implementarse más en la práctica clínica.

La inclusión de un farmacéutico hospitalario en el proceso de asistencia de pacientes con HAP y HPTEC ha demostrado facilitar el acceso a la medicación, las tasas de adherencia y la coordinación de todo el equipo clínico8. El farmacéutico hospitalario ofrece información al paciente durante el proceso de dispensación en la farmacia ambulatoria y colabora con los médicos para determinar los regímenes de tratamiento óptimos y sostenibles económicamente. Es posible que las elevadas tasas de adherencia halladas en nuestro estudio se vean favorecidas por la atención continuada de los profesionales sanitarios y las frecuentes visitas a al servicio de farmacia. Estos pacientes recogen su medicación cada 2–3 meses y tienen un seguimiento terapéutico estrecho.

Hasta donde sabemos, esta investigación es el primer estudio en España que investiga los patrones de tratamiento específicos para la HP y evalúa la adherencia farmacológica en pacientes mediante varios métodos. La mayoría de los estudios se han realizado en Estados Unidos3,8,9,13,14,19,20 y Suecia1,6, que poseen sistemas sanitarios diferentes. No obstante, existen varias limitaciones a la hora de interpretar estos resultados. En primer lugar, el número de pacientes es limitado y los datos proceden de un único centro. Es posible que nuestros resultados no sean generalizables a todos los pacientes con tratamiento para la HP. En segundo lugar, la proporción de pacientes con HPTEC es baja. En tercer lugar, se han identificado numerosos factores de adherencia posibles en las publicaciones científicas, y ha sido difícil cuantificar muchos de ellos en este estudio. Es posible que algunas de estas variables desempeñen un papel en los resultados observados. En cuarto lugar, establecimos el 80% como punto de corte para el método PDC, de acuerdo con la bibliografía, pero no existe un valor umbral establecido. Puesto que el número de pacientes ha sido reducido en nuestra cohorte, es de esperar que futuros estudios que evalúen la adherencia farmacológica en poblaciones más amplias puedan aportar información relevante para confirmar nuestros resultados y determinar otros posibles factores.

En conclusión, esta investigación indica que los valores de la adherencia al tratamiento de la HP varían según el método utilizado: 93,7% con la PDC y 61,9% con SMAQ, con un grado leve de concordancia entre ambos. No existen diferencias importantes en la adherencia entre los tipos de tratamiento y la mayoría de los pacientes consideran que los tratamientos son eficaces para controlar su enfermedad. No se encontraron predictores claros de una mala adherencia, excepto el sexo femenino, que tuvo un impacto negativo, pero solo con el método SMAQ.

La adherencia terapéutica en los tratamientos para la hipertensión pulmonar es generalmente elevada, aunque difiere dependiendo del método de evaluación empleado, lo que puede explicar los diferentes resultados obtenidos en la práctica clínica. Los pacientes con hipertensión pulmonar tienen una percepción positiva del tratamiento, considerándolo eficaz para controlar su enfermedad a pesar de la elevada frecuencia de efectos adversos. Conocer los factores que pueden influir sobre la adherencia permitiría un abordaje más centrado en el paciente y ayudaría a guiar las intervenciones de los farmacéuticos en esta población. En esta cohorte no se observaron factores que condicionen una mala adherencia. La atención continuada prestada por los profesionales sanitarios puede contribuir a las elevadas tasas de adherencia obtenidas en nuestro estudio.

Este estudio aporta información valiosa sobre las características de los pacientes con hipertensión desde una perspectiva que será especialmente de interés para los farmacéuticos hospitalarios.

El estudio cumple la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del centro (referencia de registro HCB/2023/0666). Los datos de todos los pacientes se recogieron de forma anonimizada en un conjunto de datos electrónicos. Todos los participantes dieron su consentimiento informado por escrito.

Los autores declaran no haber recibido financiación para este estudio.

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecemos a todos los pacientes su participación en el estudio.

Marta Albanell-Fernández: Writing – review & editing, Writing – original draft, Methodology, Investigation, Formal analysis, Data curation, Conceptualization. María Margalida Mestre: Writing – review & editing, Data curation. Belén López: Writing – review & editing, Data curation, Conceptualization. Rubén González-García: Writing – review & editing, Data curation, Conceptualization. Jaume Planas: Writing – review & editing, Data curation. Marta Serrano: Writing – review & editing, Data curation. Emma Wilhelmi: Writing – review & editing, Data curation. Thais Lizondo: Writing – review & editing, Data curation. Dolors Soy: Writing – review & editing, Validation, Supervision. Maite Martín-Conde: Writing – review & editing, Writing – original draft, Supervision, Project administration, Methodology, Data curation, Conceptualization.