El envejecimiento de la población, entendido como la proporción de personas mayores de 65 años respecto al total de individuos alcanza en España el 17% con una esperanza de vida de 80 años, se asocia a un elevado consumo de recursos sanitarios y sociales1. Esta población consume del 20 al 50% de los fármacos prescritos según el grupo terapéutico con el 70% del gasto farmacéutico2.

El éxito de la farmacoterapia radica en la elección correcta del fármaco y su administración en dosis adecuadas, dirigidas a la enfermedad o trastorno específico, para el paciente idóneo. La prescripción inadecuada de medicamentos (PIM) contribuye al aumento del riesgo de acontecimientos adversos a medicamentos (AAM) junto a la monitorización inadecuada3,4.

La medicación potencialmente inapropiada es aquella para la cual el riesgo de un evento adverso supera el beneficio clínico, especialmente cuando hay evidencias a favor de una alternativa más segura o eficaz para las mismas condiciones.

La pluripatología, el deterioro funcional y cognitivo sumado a los cambios fisiológicos derivados de la edad, un diferente comportamiento farmacocinético y farmacodinámico y una frecuencia superior de interacciones farmacológicas condicionan la utilización de los fármacos en las personas mayores5.

Se ha establecido una asociación entre la PIM en ancianos y la presencia de morbimortalidad farmacoterapéutica3 incluyéndose entre las causas de AAM responsables de hospitalización junto a interacciones farmacológicas, interacciones fármacos y enfermedad concomitante e incumplimiento farmacoterapéutico6.

La utilización segura y racional de la farmacoterapia en el anciano requiere el establecimiento de criterios explícitos y fiables sobre la PIM.

Los criterios de Beers7 y el «Improving prescribing in the elderly tool» IPET8 basado en los criterios de McLeod son los más difundidos hasta el momento.

Los criterios de Beers son el resultado de una revisión de la evidencia científica y posterior evaluación con el método Delphi por un panel de expertos, cuya última actualización en 20039 describe 2 series de medicamentos que no deben ser utilizados en los ancianos: a) independientemente del diagnóstico o condiciones del paciente, y b) dependientes del diagnóstico o de sus condiciones clínicas, y son de aplicación en ancianos del ámbito ambulatorio domiciliario, hospitalizados e institucionalizados.

Se han utilizado en estudios epidemiológicos en Europa y Estados Unidos para la obtención de la prevalencia de PIM en población geriátrica institucionalizada10, en el ámbito ambulatorio11 y de hospitalización12 donde se han identificado tasas desde un 12% hasta un 40% dependiendo del tipo de pacientes. En España se ha identificado un 35% de pacientes con PIM en una cohorte de 143 ancianos en el medio ambulatorio rural de Andalucía13.

En este escenario terapéutico la obtención de resultados de calidad relacionados con el tratamiento que minimice la probabilidad de morbimortalidad farmacoterapéutica implica la asunción de responsabilidades y la comunicación entre todos los profesionales que intervienen en la cadena farmacoterapéutica (médicos, farmacéuticos, enfermeras, etc.).

En este sentido, este estudio plantea como objetivo principal estimar la prevalencia de PIM según los criterios de Beers en los pacientes hospitalizados en el hospital Nuestra Señora de Sonsoles de Ávila. Como objetivo secundario se pretende describir el impacto de una intervención educacional realizada sobre los prescriptores en el perfil de PIM.

Se han elegido para el estudio los criterios de Beers por ser muy utilizados en la literatura especializada, precisan bajo entrenamiento para su uso y no necesitan de revisión de la historia clínica, por tanto requieren pocos medios y reflejan la punta del iceberg de la PIM.

Se ha diseñado un estudio descriptivo, observacional antes y después de una intervención formativa. Se establecieron 2 periodos de estudio (P1 y P2) separados en el tiempo en los cuales se incluyeron todos los pacientes mayores de 65 años ingresados por cualquier motivo durante el mes de junio de 2008 y de marzo de 2009 en unidades de hospitalización (UH) con sistema de distribución de medicamentos en dosis unitaria (SDMDU) de un hospital general de segundo nivel asistencial con 338 camas de hospitalización de las que un 89,3% posee SDMDU. Los servicios clínicos del hospital con SDMDU incluyen especialidades tanto médicas como quirúrgicas: cirugía general, traumatología, neumología, medicina interna, obstetricia, ginecología, hematología, oftalmología, cardiología, nefrología, otorrinolaringología y urología. Se excluyó a los pacientes ingresados en las UH correspondientes a los servicios de medicina intensiva por no disponer de SDMDU y pediatría por no cumplir criterios de inclusión.

Los pacientes que cumpliendo los criterios de inclusión estaban recibiendo al menos un fármaco potencialmente inadecuado según los criterios de Beers (FPI),constituyeron los grupos de estudio de ambos periodos, de los que se recogieron variables de las historias clínica y farmacoterapéutica así como del sistema de información de actividad del hospital: edad, sexo, número de historia clínica, servicio clínico responsable, diagnóstico de ingreso, diagnósticos de base, número de medicamentos al ingreso, número de medicamentos al alta del paciente, institucionalización en una residencia de la tercera edad, número de ingresos en el año previo, duración de la estancia, FPI independientemente del diagnóstico o condiciones del paciente según criterios de Beers adaptados a la práctica asistencial de nuestro entorno.

Tras completar la primera fase del estudio se realizó una intervención educativa entre los facultativos del hospital y de atención primaria que consistió en una sesión clínica intrahospitalaria de un geriatra en noviembre de 2008, sobre la PIM en ancianos reforzada con un tríptico que se envió nominalmente a todos los facultativos explicando los criterios de Beers. Esta información se completó con los resultados obtenidos en la primera fase haciendo hincapié en los FPI más frecuentes, acompañándose de recomendaciones de optimización de la farmacoterapia con el objeto de modificar el perfil de prescripción de medicamentos en el anciano y prevenir la morbimortalidad farmacoterapéutica.

Se obtuvo la prevalencia de pacientes con PIM en ambos periodos, resultado del cociente entre el número de pacientes con prescripción de al menos un FPI respecto del total de pacientes que cumplían los criterios de inclusión. También se obtuvo la prevalencia de PIM como resultado del cociente entre el número total de PIM identificadas y el total de pacientes incluidos en el estudio.

El análisis descriptivo consistió en el estudio de medias y desviación estándar, para las variables cuantitativas y de prevalencia para las cualitativas. Para comparar los grupos se realizó análisis bivariado utilizando las pruebas paramétricas de la t- Student y χ2. La fuerza y precisión de la asociación se calculó mediante la odds ratio (OR) y su intervalo de confianza del 95%.

El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS® versión 12.0 (SPSS Inc., Chicago IL). Durante todo el análisis estadístico, se asumió la presencia de diferencias estadísticamente significativas cuando se obtuvo un valor alfa del 5%.

Este estudio ha identificado que el 19,5% de los pacientes mayores de 65 años hospitalizados durante los períodos de estudio recibieron al menos un FPI de la lista de Beers independiente del diagnóstico. En el entorno de hospitalización aguda los estudios realizados son escasos y han descrito tasas de pacientes con PIM inferiores, que oscilan entre 10 y 14%14–16.

En el ámbito no hospitalizado de estudios llevados a cabo en Estados Unidos y Europa, las tasas de paciente con PIM descritas son del 20 al 39,7% en pacientes domiciliarios y del 40% en residentes asistidos en instituciones de la tercera edad17–19. En España, en 2006, Gavilán et al. describen una tasa del 35% en pacientes domiciliarios asistidos similar a las halladas en otros estudios13.

Casi la mitad de los pacientes del estudio con PIM han presentado un ingreso en el año previo. El mayor contacto con servicios sanitarios en los últimos 3 meses aumenta el riesgo de polimedicación20. Esta, junto a otras variables (edad>85 años, vivir solo, baja situación económica, uso de ansiolíticos y presentar depresión) son predictores del uso inadecuado de los medicamentos11.

Cuando se reciben 5 o más medicamentos la probabilidad de recibir un FPI se triplica (OR: 3,34; IC 95%: 2,37-4,79)12. En nuestro estudio, el 66,3% de pacientes con PIM consumían 5 o más fármacos al ingreso, lo que supone un porcentaje ligeramente mayor al descrito en otros de base poblacional en mayores de 65-70 años, donde oscila entre el 20 y 50% referido al consumo autodeclarado en la última semana21.

Los diagnósticos más prevalentes en los pacientes de nuestro estudio concuerdan con los encontrados por otros autores22.

Los FPI más prevalentes de nuestro estudio son 4 de los 43 que componen la lista: sulfato ferroso, digoxina, meperidina y doxazosina que están implicados en el 70% de las PIM identificadas. Oscanoa14 halló diazepam, digoxina sulfato ferroso, clorfeniramina y amitriptilina, Onder et al.15: ticlopidina, digoxina, amitriptilina, clordiazepóxido y diazepam y en el metanálisis de Liu22, propoxifeno, amitriptilina, benzodiacepinas y dipiridamol. Un estudio multicéntrico realizado en Europa11 con diversos criterios de PIM entre los que están los de Beers describe entre los más frecuentes a 2 de los fármacos hallados en nuestro estudio, digoxina (1%) y doxazosina (0,8%) pero con tasas menores.

Se ha descrito en nuestro entorno un tasa de PIM mayor del 20% originada por médicos especialistas13. El aumento del número de medicamentos que recibe un paciente al alta tras una estancia en el hospital se ha relacionado en un estudio observacional prospectivo con mayor riesgo (OR: 1,72; IC 95%: 1,05 a 2,83) de mortalidad23.

Los criterios de Beers presentan una serie de desventajas: insuficiente evidencia para la inclusión de los fármacos que componen la lista, evaluación de cada fármaco independientemente del contexto terapéutico, validez y fiabilidad no conocidas, necesidad de actualización continua de criterios conforme a la evidencia disponible y así lo confirman las 2 revisiones desde su desarrollo en 1991, no consideran otros aspectos como la duración inadecuada del tratamiento, interacciones farmacológicas, omisión de medicamentos necesarios y que muchos de los fármacos incluidos no están comercializados en España, que cuestionan su utilidad clínica.

Otros métodos disponibles para la evaluación de la adecuación terapéutica como por ejemplo IPET o MAI (Medication Appropiateness Index)24 también presentan deficiencias para la identificación de PIM, poniendo de manifiesto la necesidad de desarrollar y validar nuevos criterios que permitan detectar PIM en la población geriátrica, especialmente en el entorno europeo, basados en la evidencia, que detecten con precisión la PIM y omisión de fármacos necesarios, fáciles de utilizar por los profesionales responsables del paciente. En este entorno recientemente se han publicado los criterios STOPP-START25 que incluye fármacos que deben suspenderse y otros que deben iniciarse. Un estudio comparativo entre los criterios STOPP y los de Beers describe una prevalencia de pacientes con PIM del 35 frente al 25% de Beers26.

Otra limitación del estudio es no haber incluido en la intervención efectuada aspectos relacionados con la modificación del comportamiento de los profesionales29: participación en la creación de guías de intercambio de los FPI, falta de objetivos predefinidos y de programas multidisciplinarios que refuercen la medicación apropiada.

El impacto de las actuaciones educativas en el perfil de PIM ha sido variable, desde la mejora27 al empeoramiento28. Otras herramientas como: prescripción electrónica asistida, programas de atención farmacéutica, atención especializada por geriatras, políticas de prescripción y cuidados y revisión por equipos multidisciplinarios han demostrado su utilidad29.

En conclusión, la prevalencia de PIM encontrada según los criterios de Beers en esta población es lo suficientemente relevante como para implantar medidas que aborden el problema de forma integral, para mejorar la calidad de la prescripción y los resultados de salud del paciente. El mantenimiento en la tasa de PIM tras la intervención vislumbra la necesidad de combinar diferentes estrategias para conseguir este objetivo.

Estudio realizado con ayuda de los fondos de cohesión del Ministerio de Sanidad y Política Social de 2008.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.