Journal Information
Vol. 33. Issue 5.
Pages 257-268 (January 2009)
Vol. 33. Issue 5.
Pages 257-268 (January 2009)
Full text access
Incident study of medication errors in drug use processes: prescription, transcription, validation, preparation, dispensing, and administering in the hospital environment
Estudio de incidencia de los errores de medicación en los procesos de utilización del medicamento: prescripción, transcripción, validación, preparación, dispensación y administración en el ámbito hospitalario
Visits
2519
Lourdes Pastó-Cardonaa,
Corresponding author
lpasto@bellvitgehospital.cat

Corresponding author.
, C. Masuet-Aumatellb, B. Bara-Olivánc, I. Castro-Celsd, A. Clopés-Estelae, F. Pàez-Vivesf, J.A. Schönenberger-Arnaizg, M.Q. Gorgas-Tornerh, C. Codina-Janéh
a Servicio de Farmacia, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain
b Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain
c Servicio de Farmacia, Capio Hospital General de Catalaunya, Sant Cugat, Barcelona, Spain
d Servicio de Farmacia, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, Spain
e Servicio de Farmacia, Institut Català d’Oncologia, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Spain
f Servicio de Farmacia, Hospital Comarcal Mora d’Ebre, Tarragona, Spain
g Servicio de Farmacia, Hospital Arnau de Vilanova, IRB Lleida, Spain
h Societat Catalana de Farmàcia Clínica
This item has received
Article information
Abstract
Objective

To determine both the global incident, and the incident for stages of medication errors in 6 Catalonian hospitals, the types of error, and the consequences.

Method

A prospective design, with the global variable of the medication error. Potential errors have been excluded. The patients admitted to each hospital were studied in 2 groups of up to 300 patients and 1500 administrations were observed. The NCCMERP taxonomy was applied.

The prescription error was detected through the review of prescriptions, checking the patient, medication, adherence to protocols, interactions, contraindications, omission, duplicated therapy, doses, frequency, method, and lack of follow-up. During the transcription/validation, it was verified that the prescription matched the original order. In the dispensing process, the content of the drawers was checked, comparing it to the computer generated list, before sending out the single dose trolley. The transcription, preparation and administration were observed on the wards. The information for all the procedures was registered in a specific data sheet. There was moderate concordance amongst the inspectors (kappa=0.525).

Results

Sixteen point ninety-four errors were detected per 100 patients-day and 0.98 errors per patient: sixteen percent in prescription, 27% in transcription/validation, 48% in dispensing, and 9% in administration. Eighty-four point forty-seven percent were category B errors (they did not reach the patient), and <0.5% of the errors were harmful. The population, with an average age of 65, had a male/female ratio of 60/40. The principal therapeutic groups were: agents against peptic ulcer and GERD, antithrombotic agents, and other analgesics and antipyretics, principally in a solid oral drug form (58%). The medications per patient-day were 5.5 and the units of medication were on average 11.21, varying greatly among the institutions. The adjustment of 10 units made the results more uniform. In all the stages, omission was the most frequent error.

Discussion

The different methods used and different areas of the investigations make comparisons difficult. This is evident in the harmful errors, the proportion of which is affected by the detection procedure. The number of mistakes avoided during the execution of this project demonstrates the need to improve the planning of the work systems and to establish safety measures.

Keywords:
Hospital medication errors
Prescription errors
Transcription errors
Dispensing errors
Administration errors
Consequences of the errors
Resumen
Objetivo

Determinar la incidencia global y por etapas de los errores de medicación en 6 hospitales de Cataluña, así como los tipos de error y las consecuencias.

Método

Diseño prospectivo, cuya variable global es el error de medicación. Se han excluido los errores potenciales. En cada hospital se estudiaron los ingresados en 2 unidades hasta 300 pacientes y se observaron 1.500 administraciones. Se aplicó la taxonomía del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention.

El error de prescripción se detectó mediante la revisión de las prescripciones, en la que se comprobaron paciente, medicamento, adherencia a protocolos, interacciones, contraindicaciones, omisión, duplicidad terapéutica, dosis, frecuencia, vía y falta de seguimiento. En la transcripción/ validación se comprobó la coincidencia con la orden médica original. En la dispensación, antes de enviar los carros de unidosis, se revisó el contenido de los cajetines, y se contrastó con el listado generado informáticamente. En planta, los observadores comprobaron transcripción, preparación y administración. En todos los procesos se registraron los datos en una hoja específica. La concordancia entre revisores fue moderada (kappa = 0,525).

Resultados

Se detectaron 16,94 errores por 100 pacientes-día y 0,98 por paciente: 16 % en prescripción, 27% en transcripción/validación, 48 % en dispensación y 9 % en administración. El 84,47 % pertenecía a la categoría B (no se alcanzó al paciente), y menos del 0,5 % causaron daño. La población, de 65 años de media, se distribuyó en una relación varón/mujer de 60/40. Los principales grupos terapéuticos fueron: agentes contra la úlcera péptica y el reflujo gastroesofágico, antitrombóticos, y otros analgésicos y antipiréticos, en los que predominaba la forma farmacéutica sólida oral (58 %). Los medicamentos por paciente-día fueron 5,5 y las unidades de medicamento, 11,21 de promedio, con gran variabilidad entre centros; el ajuste a 10 unidades uniformizó el resultado. En todas las fases, la omisión resultó el error más frecuente.

Discusión

La distinta metodología y el ámbito de las investigaciones dificulta la comparación de resultados; esto se observa en los errores con daño, cuya proporción se ve afectada por el procedimiento de detección. El número de errores evitados mediante la ejecución de este proyecto manifiesta la necesidad de mejorar la planificación de los sistemas de trabajo y el establecimiento de medidas de seguridad.

Palabras clave:
Errores de medicación hospitalarios
Errores de prescripción
Errores de transcripción
Errores de dispensación
Errores de administración
Consecuencias de los errores
Full text is only available in PDF
References
[1.]
To err is human: Building a safer health system. Committee on Health Care in America. Institute of Medicine,
[2.]
Committee on Health Care in America. Institute of Medicine.
Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century.
National Academy Press, (2001),
[4.]
Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact. Report of the Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) to the President, February 2000. Quality Interagency Coordination Task Force. Washington, DC. Available from: http://www.quic.gov/report/toc.htm
[5.]
Smith J. Febr. 2004. Building a safer NHS: Improving medication safety. Department of Health. Available from: http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documents/digitalasset/dh_4084961.pdf
[8.]
L.L. Leape.
Error in medicine.
JAMA, 272 (1994), pp. 1851-1857
[9.]
D.W. Bates, D.L. Boyle, M.B. Vander Vliet, J. Schneider, L. Leape.
Relationship between medication errors and adverse drug events.
J Gen Intern Med, 10 (1995), pp. 199-205
[10.]
N.M.A. LaPointe, J.G. Jollis.
Medication errors in hospitalized cardiovascular patients.
Arch Intern Med, 163 (2003), pp. 1461-1466
[11.]
D.W. Bates, D.J. Cullen, N. Laird, L.A. Petersen, S.D. Small, D. Servi, et al.
Incidence of adverse drug evenst and potential adverse drug events: implications for prevention.
JAMA, 274 (1995), pp. 29-34
[12.]
C.A. Bond, C.L. Raehl, T. Franke.
Medication errors in United States Hospitals.
Pharmacotherapy, 21 (2001), pp. 1023-1036
[13.]
M.J. Otero, P. Alonso, R. Martín, M.P. Valverde, A. Domínguez-Gil.
Analysis of preventable adverse drug events (ADEs) leading to hospital admission: incidence, categorization and cost.
36th ASHP Midyear Clinical Meeting and Exhibits, December 2–6,
[14.]
M.T. Martín, C. Codina, M. Tuset, X. Carné, S. Nogué, J. Ribas.
Problemas relacionados con la medicación como causa del ingreso hospitalario.
Med Clin (Barc), 118 (2002), pp. 205-210
[15.]
C. Lacasa, C. Polo, C. Andreu, C. Roure, J. Martínez, R. Cot.
Detección de errores de medicación en hospitales. Evaluación de la calidad del proceso de prescripción, dispensación y administración de medicamentos.
Rev Calidad Asistencial, 13 (1998), pp. 92-100
[16.]
P. Blasco, E.L. Mariño, M.T. Aznar, E. Pol, M. Alós, M. Castells, et al.
Desarrollo de un método observacional prospectivo de estudio de Errores de Medicación para su aplicación en hospitales.
Farm Hosp, 25 (2001), pp. 253-273
[17.]
National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention. NCCMERP Taxonomy of medication errors, 1998. [Cited March 2, 2003] http://www.nccmerp.org/aboutmederrors.htm
[18.]
M.J. Otero, C. Codina, M.J. Tamés, M. Pérez.
Errores de medicación: estandarización de la terminología y clasifi cación. Resultados de la beca Ruiz-Jarabo 2000.
Farm Hosp, 27 (2003), pp. 137-149
[19.]
K.N. Barker, E.A. Flynn, G.A. Pepper.
Observation method of detecting medication errors.
Am J Health-Sys Pharm, 59 (2002), pp. 2314-2316
[20.]
R. Juvany, D. Sevilla, M.D. de la Peña, E. Leiva, M. Perayre, R. Jódar.
Optimización de la calidad del proceso de dispensación de medicamentos en dosis unitaria mediante la implantación del sistema semiautomático Kardex.
Farm Hosp, 31 (2007), pp. 38-42
[21.]
W.B. Runciman, E.E. Roughead, S.J. Semple, R.J. Adams.
Adverse drug events and medication errors in Australia.
Int J Qual Health Care, 15 (2003), pp. i49-i59
[22.]
T.N. Raju, J.P. Thornton, M. Perry, S. Feldman.
Medication errors in neonatal and pediatric intensive-care units.
Lancet, 2 (1989), pp. 374-376
[23.]
D.P. Phillips, N. Christenfeld, L.M. Glynn.
Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Research letter.
[24.]
L.L. Leape, D.W. Bates, D.J. Cullen, J. Cooper, H.J. Demonaco, T. Gallivan, et al.
System analysis of adverse drug events.
JAMA, 274 (1995), pp. 35-43
[25.]
M. Lisby, L.P. Nielsen, J. Mainz.
Errors in the medication process: frequency, type and potential.
Int J Qual Health Care, 17 (2005), pp. 15-22
[26.]
V.C. Tam, S.R. Knowles, P.L. Cornish, N. Fine, R. Marchesano, E.E. Etchells.
Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review.
CMAJ, 173 (2005), pp. 510-515
[27.]
L. Gutiérrez, I. González, T. Requena, M.C. Fernández.
Errores de prescripción en pacientes que ingresan en un servicio de medicina interna procedentes de urgencias.
Farm Hosp, 30 (2006), pp. 85-91
[28.]
2004 ISMP Medication Safety Self Assessment® for Hospitals. Institute for Safe Medication Practices. Available from: http://www.ismp.org/selfassessments/Hospital/2004Hosplrg.pdf
[29.]
R. Koppel, J.P. Metlay, A. Cohen, B. Abaluck, A.R. Localio, S.E. Kimmel, et al.
Role of computerized physician order entry on systems in facilitating medication errors.
JAMA, 293 (2005), pp. 1197-1203
[30.]
United States Pharmacopeia. Summary of the 1999 information submitted to MedMARx a nacional database for hospital medication error reporting. 29
[31.]
A. Grasha.
Pharmacy workload: the causes and confusion of dispensing errors.
Canadian Pharmac J, 134 (2001), pp. 26-35
[32.]
A. Beso, B.D. Franklin, N. Barber.
The frequency and potential causes of dispensing errors in a hospital pharmacy.
Pharmacy World Science, 27 (2005), pp. 182-190
[33.]
M.L. Recio Blázquez, M. López Ruiz, L. Arias Fernández, M.D. Zamora Barrios.
Análisis of medication errors detected in the dispensing process by the unit dose system in a Spanish hospital.
EJHP, 6 (2003), pp. 20-25
[34.]
L. Lorente, J. Bovaira, R. García, P. Ferrer, A. Espuny.
Mejora de la calidad del proceso de llenado de carros de medicación en un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias.
Farm Hosp, 29 (2005), pp. 359-363
[35.]
M.J. Ball, J.V. Douglas.
Redefining and improving patient safety.
Meth Inf Med, 41 (2003), pp. 271-276
[36.]
E.A. Flynn, K.N. Baker, G.A. Pepper, P.W. Bates.
Observation method of detecting medication errors.
Am J Health-System Pharm, 59 (2002), pp. 2314-2316
[37.]
J. de Clifford, M. Montalvo, S.M. Khoo, D.H. Rowley.
Accuracy of medication administration by nurses with sole responsibility for patients; pilot study of error rate measurement.
Aust J Hosp Pharm, 24 (1994), pp. 491-493
Copyright © 2009. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria
Download PDF
Idiomas
Farmacia Hospitalaria
Article options
Tools
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

es en
Política de cookies Cookies policy
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here.