La DA afecta de manera importante la calidad de vida de los pacientes que la sufren y la de sus familias24. Esto se debe a su elevada carga de síntomas y signos dermatológicos, así como al hecho de que suele iniciarse a una edad precoz, a su cronicidad y a su impacto psicosocial1,4,25. Dentro de los síntomas y signos asociados a la DA, destacan el picor, la descamación, la sequedad, el dolor, la fatiga, los trastornos del sueño, la depresión, la ansiedad y la baja autoestima25–27. Son muchos los estudios que han evaluado el impacto de la DA en la vida cotidiana de los pacientes y, entre sus conclusiones, podemos destacar las siguientes:

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  La mayoría de los pacientes con DA de moderada a grave experimentan picor diario28,29.

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  Más del 60% de los pacientes con DA sufren dolor cutáneo, que se manifiesta como sensación de dolor, quemazón o malestar6.

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  Los pacientes con DA tienen un riesgo mayor de padecer infecciones cutáneas y sistémicas, especialmente por Staphilococcus aureus30.

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  Entre el 47 y el 87% de los niños y entre el 33 y el 90% de los adultos con DA presentan trastornos del sueño31.

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  Los pacientes con DA de moderada a grave obtienen puntuaciones inferiores en los cuestionarios de calidad de vida asociada a salud mental y física en comparación con los pacientes con diabetes o cardiopatías25.

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  Más de un tercio de los niños con DA experimentan baja autoestima26.

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  Muchos pacientes con DA describen que su vida social se ve alterada por el estigma asociado a las lesiones cutáneas de la enfermedad32.

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  Más de un 80% de los pacientes con DA indican que la enfermedad interfiere en su comportamiento sexual, y alrededor de un 40% de los pacientes con DA grave refieren que la enfermedad afecta a su libido33.

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  La DA en la edad adulta se asocia a un mayor riesgo de padecer depresión, ansiedad e ideación y conducta suicidas10,18.

Según los resultados del Global Burden of Disease Study de los años 1999 a 2017, la DA tiene una carga de morbilidad medida en años de vida ajustados en función de la discapacidad mayor que el resto de las enfermedades dermatológicas4. Esta carga económica incluye costes directos del tratamiento y costes indirectos, como la pérdida de productividad de los pacientes o sus familias. De acuerdo con los resultados del National Health and Wellness Survey de Estados Unidos de 2013, la DA se asocia a un aumento significativo de la utilización de recursos sanitarios respecto a los pacientes sin la enfermedad, y la media anual de los costes por paciente superó en 10.000 dólares a la media anual de los controles sin DA2. En un estudio europeo de más de 1.000 pacientes con DA de moderada a grave, alrededor de una cuarta parte de los pacientes declararon haber faltado al trabajo más de 6 días al año debido a la enfermedad27. La media de costes anuales por pérdida de productividad laboral en los pacientes con DA de moderada a grave en un estudio holandés fue de 10.040 euros24. En otro estudio llevado a cabo en España con 6.186 sujetos, la media de costes sanitarios directos e indirectos de los pacientes con DA fue de 1.504 euros al año, mientras que en las formas graves ascendió hasta 3.686 euros5. En definitiva, la DA representa una carga significativa para los sistemas sanitarios, tanto en lo que respecta al uso de recursos como al gasto, en especial en sus formas más graves.

En las últimas décadas se han desarrollado múltiples instrumentos para evaluar, desde la perspectiva del paciente, la discapacidad derivada de los síntomas de la DA, como el prurito, el dolor, la fatiga, las limitaciones para realizar actividades y el impacto en la salud física, psíquica y social9,10. El uso de PROM y medidas de la calidad de vida para evaluar los síntomas de la DA es cada vez más frecuente, tanto en ensayos clínicos como en la práctica diaria9–11. Aunque hasta el momento no se han estandarizado las PROM que deberían utilizarse en la práctica clínica, ni tampoco el momento y la manera en que deberían administrarse, contamos con algunas iniciativas orientativas como las comentadas HOME y VIDA, que ofrecen recomendaciones y han seleccionado conjuntos básicos de medidas para la DA8,19,34. Antes de abordar las recomendaciones concretas de estas iniciativas, es importante conocer los dominios que suelen evaluarse con mayor frecuencia en la DA y algunas de las PROM que suelen utilizarse tanto en los ensayos clínicos como para el abordaje y el seguimiento clínico de los pacientes con DA. En la tabla 1 se presenta un resumen de estas PROM agrupadas por las categorías que representan los aspectos más afectados por la DA, junto con una breve descripción de las características de cada instrumento. Algunas de estas medidas son genéricas, otras se utilizan en diversas enfermedades dermatológicas y otras son específicas de la DA11.

Como se ha descrito anteriormente, debido al picor constante y a la visibilidad de los síntomas de la DA (enrojecimiento, descamación, sangrado por rascado, etc.), esta enfermedad puede afectar notablemente diferentes aspectos de la vida de los pacientes que la padecen10. La calidad de vida es uno de los 4 dominios principales de resultados que, según la iniciativa HOME, deben medirse y notificarse en todos los ensayos clínicos19. Junto con el prurito, es el aspecto más evaluado en los estudios observacionales realizados en España y en los ensayos clínicos sobre la DA10,11. Entre las PROM genéricas de la calidad de vida se encuentra el cuestionario European Quality of Life-5 Dimensions (EQ-5D), desarrollado en 1990 por el grupo EuroQol35. Su versión más reciente, el EQ-5D-5L, evalúa 5 dimensiones de la salud con 5 niveles de gravedad para cada dimensión, e incluye una Escala Visual Analógica (EVA) para la evaluación general del estado de salud36. Es la PROM más utilizada internacionalmente para evaluar la calidad de vida en los adultos, recomendada por el Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE) del Reino Unido para el proceso de evaluación de tecnologías36,37. Además, es una de las PROM seleccionadas por la iniciativa Naveta dentro del conjunto básico que propone para la DA22. Otro cuestionario genérico para evaluar la calidad de vida desde el punto de vista del paciente es el Short Form-36 Health Survey (SF-36)38,39. Esta medida se ha usado ampliamente para determinar el impacto en la calidad de vida de diferentes enfermedades dermatológicas, incluida la DA, tanto en estudios transversales como en ensayos clínicos39.

El Dermatology Life Quality Index (DLQI) es un cuestionario utilizado clásicamente en ensayos clínicos para valorar el impacto en la calidad de vida de las personas adultas con enfermedades dermatológicas40,41,55. También es el más usado para evaluar la calidad de vida relacionada con la DA en los estudios observacionales en España y en los estudios clínicos globalmente10,11. Está recomendado por las iniciativas HOME, ViDA y Naveta8,22,42. Existen versiones del mismo para los niños de 4 a 16 años y para menores de 4 años, que pueden ser cumplimentados por los niños con la ayuda de los padres o cuidadores, o directamente por estos43. Otro cuestionario específico de las enfermedades dermatológicas usado comúnmente en ensayos clínicos para evaluar la calidad de vida en la DA es el Skindex, en sus diferentes versiones de 16, 17 y 29 ítems43,44. En una comparación del Skindex-29 con el DLQI basada en la opinión de los pacientes con DA y con psoriasis, se vio que el DLQI reflejaba mejor los aspectos de la calidad de vida relacionados con la actividad, mientras que el Skindex-29 detectaba mejor el impacto emocional de la enfermedad56.

El Quality of Life Index for Atopic Dermatitis (QoLIAD) es una PROM específica de la DA45. Se creó a partir de un modelo que considera que la calidad de vida de los pacientes está determinada por la capacidad de estos de satisfacer sus necesidades57. Por tanto, a diferencia de otros cuestionarios para medir la calidad de vida, evalúa las necesidades afectadas por la enfermedad más que las capacidades o funciones deterioradas45,57. Es otra de las PROM seleccionadas por el Comité Científico de Naveta para evaluar la DA22.

Otra PROM específica de la DA es la Patient-Oriented Eczema Measure (POEM), que mide la gravedad de los síntomas de la DA y permite valorar la frecuencia semanal de estos46. Está recomendado por diversos organismos internacionales, revisiones de expertos y por las iniciativas HOME, HOME-CP, ViDA y Naveta, y se usa comúnmente tanto en la práctica clínica como en los ensayos clínicos8,10–12,22,42. La Patient-Oriented Scoring of Atopic Dermatitis (PO-SCORAD) es otra herramienta para valorar de manera específica los síntomas de la DA, con especial énfasis en su intensidad47. Está recomendada por la iniciativa HOME para la práctica clínica12.

Para medir el prurito, contamos con herramientas unidimensionales como la Numerical Rating Scale (NRS), diseñada para medir la intensidad máxima del prurito diariamente y recomendada por las iniciativas HOME y Naveta12,22,42,48, así como la EVA y la Escala numérica analógica (ENA)8. Estas 2 últimas, al ser genéricas, pueden usarse también para evaluar la alteración del sueño debida al prurito y están recomendadas por la iniciativa ViDA8. El comité científico de Naveta también incluye en su selección de PROM básicas para la DA la Escala 5-D del prurito, un instrumento multidimensional que mide la evolución del prurito a largo plazo22,49. Se trata de un cuestionario breve que puede contestarse en menos de 5 minutos y se puntúa fácilmente9.

Una de las herramientas más usadas para detectar el impacto psicológico de la enfermedad es la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)28. Debido a que los pacientes con DA tienen un mayor riesgo de padecer depresión, ansiedad en incluso ideación suicida, especialmente en los casos más graves, es una de las PROM propuestas por la iniciativa ViDA8,10,18.

El control de la DA a largo plazo es otro de los dominios que deberían medirse en la práctica clínica, considerado también un resultado clave por todas las partes implicadas en los ensayos clínicos, es decir, pacientes, cuidadores, profesionales sanitarios e investigadores12,42. Los instrumentos recomendados por la iniciativa HOME para ello son la Atopic Dermatitis Control Tool (ADCT) y la Recap of Atopic Eczema (RECAP), ambos específicos de la DA12,50,51.

En un modelo de medicina basada en el valor, en el que se priorizan las preferencias de los pacientes, resulta también importante medir la satisfacción de los pacientes con el tratamiento52. Además, este tipo de instrumentos servirán como predictores del cumplimiento terapéutico52. Para este objetivo puede usarse el Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication (TSQM), diseñado para evaluar la satisfacción con el tratamiento en pacientes con enfermedades crónicas52,53, y el Self-Injection Assessment Questionnaire (SIAQ), para aquellos tratamientos que requieren autoinyección, como el dupilumab7,54.

La iniciativa HOME se fundó en 2010 con el objetivo prioritario de determinar el conjunto básico de medidas de resultados que deberían medirse en los ensayos clínicos sobre la DA, para que los datos de estos pudieran ser comparables y las evidencias pudieran sumarse19,42. Un segundo objetivo fue proponer las medidas recomendables para la práctica clínica42. A través de las distintas reuniones de consenso basadas en la evidencia que han tenido lugar anual o bianualmente desde que se creó la iniciativa, se llegó a establecer el conjunto de dominios que deberían evaluarse y las medidas de resultados básicos que deberían notificarse en todos los ensayos clínicos sobre la DA42,58. De acuerdo con las conclusiones de las reuniones de consenso de la iniciativa HOME, los 4 dominios que deberían valorarse son: los signos notificados por el facultativo, los síntomas notificados por el paciente, la calidad de vida y el control de la enfermedad a largo plazo42,58. En la tabla 2 se detallan las medidas recomendadas para evaluar cada uno de estos dominios.

En los últimos años se ha creado la iniciativa HOME-CP con el objetivo de proponer un conjunto de instrumentos de medida para la práctica clínica que ayuden en el control y seguimiento de los pacientes con DA y favorezcan la investigación en el mundo real12,34. En este caso, no se trata de un conjunto básico mínimo obligatorio de instrumentos, sino de una serie de PROM que pueden elegirse en función de las necesidades de los pacientes, de los facultativos y de los sistemas sanitarios12. No hay límite en cuanto al número de instrumentos que deberían medirse ni a los instrumentos para cada dominio12,34.

En las reuniones de consenso de la iniciativa HOME-CP, se acordó considerar los síntomas y el control de la enfermedad a largo plazo como dominios prioritarios para evaluar en la práctica clínica, aunque se planea establecer otros dominios de interés en futuras reuniones12. Entre las PROM para medir los síntomas, se seleccionaron los instrumentos POEM y PO-SCORAD, y para valorar la intensidad del picor se acordó recomendar la escala de valoración numérica NRS de la intensidad máxima del prurito en 24 horas y las NRS para evaluar la intensidad máxima y la intensidad media del prurito semanalmente del PROMIS Itch Questionnaire (PIQ)12,59. Para evaluar el control a largo plazo de la DA, se propusieron los instrumentos RECAP y el ADCT, coincidiendo con las recomendaciones para ensayos clínicos12.

Desde la iniciativa HOME-CP, se anima a los médicos y a los pacientes a utilizar al menos uno de los instrumentos recomendados en la práctica clínica, como un complemento valioso a la anamnesis y la exploración física34. En cuanto al momento de administración de las PROM, se aconseja que estos instrumentos se utilicen entre visitas, para aportar una imagen clara del control de la enfermedad y de la carga de los síntomas, o bien mientras los pacientes esperan a ser atendidos en la consulta, para proporcionar información a los profesionales sanitarios que evalúen a los pacientes34. Para ahorrar tiempo y facilitar el uso sistemático de las PROM, esta iniciativa recomienda el uso de cuestionarios electrónicos o aplicaciones móviles que puedan incorporarse en las historias clínicas y que permitan a los pacientes cumplimentarlos desde cualquier lugar12.

La iniciativa VIDA se creó en 2021 con el propósito de identificar y priorizar las necesidades no cubiertas de los pacientes con DA para mejorar su calidad de vida8,20. En una primera fase, en la que participaron más de 150 profesionales y pacientes, se establecieron 10 retos o necesidades no cubiertas que debían priorizarse en los pacientes con DA de moderada a grave8,20. La segunda fase se centró en proponer estrategias que pudieran mejorar el abordaje integral de estos pacientes y se establecieron 3 líneas de actuación principales: la formación de profesionales y pacientes, el fomento de la coordinación entre profesionales y el uso de PROM y PREM en la práctica clínica8. El uso de estas medidas se propuso para mejorar aspectos relacionados con la detección de la enfermedad y su manejo clínico.

Además, la iniciativa identificó las barreras para la implementación de las estrategias definidas en la práctica clínica en España8. Algunas de las barreras identificadas fueron el volcado de datos (para que el profesional pueda disponer de ellos en la historia clínica), la falta de tiempo, el gran número de PREM y PROM y la ausencia de procesos estandarizados8.

Para favorecer el uso de PROM de manera sistemática en la práctica clínica, la iniciativa VIDA propone acotar el número de medidas usadas y elegir aquellas que permitan evaluar el impacto de la enfermedad sobre los aspectos más afectados por la DA de moderada a grave, que se definieron como el prurito, la alteración del sueño y el impacto emocional8. En la tabla 3 se muestran las PROM recomendadas para evaluar estos dominios. En cuanto a las PREM, la evaluación de la satisfacción se considera la medida principal8.

La administración de estas PROM, junto con alguna herramienta (no concretada) que permita detectar el cumplimiento terapéutico, debería facilitar el seguimiento clínico del paciente y aportar información útil para la consulta posterior. Estas medidas deberían implementarse en diferentes niveles asistenciales como, por ejemplo, atención primaria, pediatría, dermatología, enfermería y farmacia hospitalaria8.

Naveta es una comunidad abierta a los profesionales sanitarios y tiene como objetivo promover y evaluar el impacto del uso de protocolos de atención orientados a una medicina basada en valor y asociados a la administración telemática de módulos de PROM y PREM para diferentes tipos de enfermedades, incluida la DA21,22. Su infraestructura tecnológica está sustentada por una plataforma de software especializada en proyectos de telemedicina. La iniciativa Naveta inició sus actividades en 2020 y en la actualidad realiza el seguimiento telemático de más de 3.000 pacientes con enfermedades crónicas inmunomediadas, oncológicas y de otro tipo en 20 hospitales de toda España. Su infraestructura permite establecer automatismos para agilizar procesos asistenciales y establecer un canal directo por medios telemáticos con el paciente para realizar su seguimiento, resolver dudas, educarlo en su enfermedad y tratamiento, promover hábitos saludables, etc.

Para cada enfermedad, un comité multidisciplinar de expertos selecciona una serie de PROM para el abordaje integral de la enfermedad, de acuerdo con la evidencia científica más actualizada22. El conjunto básico de PROM seleccionado para la DA se presenta en la tabla 4. Al igual que las otras iniciativas, se escogió el DLQI para evaluar la calidad de vida, pero este caso, para valorar las necesidades afectadas por la enfermedad, se ha complementado con el QoLIAD. Para la intensidad del picor, se seleccionó el NRS, como la iniciativa HOME, y para determinar su impacto multidimensional, la Escala 5-D del prurito. También coincide con las otras 2 iniciativas en recomendar la POEM para medir la gravedad de la enfermedad.

En aquellos pacientes que detectamos posible alteración de la esfera neuropsiquiátrica, con base en las respuestas del cuestionario QoLIAD, pasamos puntualmente el cuestionario HADS para evaluar ansiedad/depresión.