La EPOC es un proceso patológico que se puede prevenir y tratar, y se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos, principalmente causada por el tabaquismo1,2.

El diagnóstico se confirma por espirometría, prueba respiratoria sencilla, bajo circunstancias controladas, que mide las capacidades y volúmenes pulmonares y la rapidez con que éstos pueden ser movilizados (flujos aéreos); se considera que existe una obstrucción al flujo aéreo cuando tras una espirometría forzada la relación volumen espiratorio máximo en el primer segundo/capacidad vital forzada es inferior a 0,71.

El valor de volumen espiratorio máximo en el primer segundo, expresado como porcentaje del valor de referencia, es el mejor indicador de gravedad de la obstrucción al flujo aéreo y nos permite clasificar la EPOC en distintos estadios1.

La EPOC puede considerarse un problema de salud grave y constituye la enfermedad respiratoria de mayor prevalencia e impacto socioeconómico en países desarrollados3–5. En España, el estudio IBERPOC4 demostró una prevalencia global de obstrucción crónica al flujo aéreo del 9,1% en edades comprendidas entre los 40–70 años, con una relación varón:mujer de 4:1.

El paciente con EPOC precisa de una importante asistencia médica, tanto en atención primaria como en el ámbito hospitalario donde las exacerbaciones adquieren mayor relevancia, consumiendo una elevada cifra de recursos sanitarios.

Aunque se carece de una definición uniformemente aceptada, se puede definir la exacerbación como el empeoramiento de la sintomatología de los pacientes en relación a su situación basal, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, purulencia del esputo, aumento de la tos o cualquier combinación de estos síntomas6. Diversos factores han sido implicados como causantes de exacerbaciones de EPOC, si bien en el 60% de los casos la etiología de las exacerbaciones es infecciosa7.

La media de exacerbaciones en un paciente con EPOC es de 2–3 al año; la frecuencia se relaciona con la gravedad de la obstrucción respiratoria de base, y los pacientes con una historia previa de exacerbaciones son más susceptibles de sufrir nuevas exacerbaciones en el futuro8.

Las guías de práctica clínica (GPC) podrían definirse como directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos; también podríamos decir que son una de las herramientas para organizar la mejor evidencia científica disponible en el momento de ser utilizada en la toma de decisiones clínicas9,10.

Durante la última década, las GPC se han convertido en un elemento fundamental de la práctica clínica y de la planificación sanitaria. En los últimos años se han publicado diferentes GPC conteniendo recomendaciones para el tratamiento de la EPOC por parte de diferentes sociedades científicas. Con el objeto de unificar criterios en la atención de los pacientes con EPOC, el National Heart Lung and Blood Institute y la OMS, han puesto en marcha el programa internacional Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD), que lidera la elaboración de guías de diagnóstico y tratamiento de la EPOC a nivel mundial.

Las recomendaciones de GOLD se presentan en forma de documentos guía que son elaborados por comités de expertos de todo el mundo y actualizados cada año de acuerdo a un procedimiento para la revisión exhaustiva de la literatura científica en relación al manejo de la EPOC, de modo que las guías reflejen la evidencia actual11.

Se desconoce el grado de seguimiento de estas recomendaciones en nuestro medio y parece interesante la valoración de la prescripción en el momento del alta hospitalaria por tratarse, en la mayor parte de los casos, del elemento de comunicación entre los distintos niveles asistenciales, que debería garantizar la continuidad asistencial.

Los objetivos de este trabajo son cuantificar el grado de adecuación de la prescripción al alta a las recomendaciones de GOLD, en pacientes con diagnóstico principal EPOC, así como identificar los factores que influyen sobre el grado de adecuación y evaluar la influencia del grado de adecuación sobre el número de reagudizaciones de la EPOC.

Del estudio se desprende que, en nuestro medio, la EPOC aún sigue afectando mayoritariamente a hombres. La muestra corresponde a una población anciana; los pacientes más añosos son los que más ingresos ocasionan por el carácter irreversible, crónico y progresivo propio de la enfermedad.

Esto concuerda con los resultados de otros estudios. Según el estudio IBERPOC4, los factores asociados de forma independiente con la aparición de bronquitis crónica son el consumo de tabaco, la edad mayor de 60 años y el ser varón. En otros estudios realizados en nuestro medio, las muestras de estudio de pacientes con EPOC ofrecen resultados similares en cuanto a edad y sexo12,13.

Sólo en el 66% de los IAH figuraba el grado de gravedad de la enfermedad; hecho que puede suponer una carencia importante, ya que la tipificación de los pacientes en función de sus valores de volumen espiratorio máximo en el primer segundo se considera el pilar básico para el manejo clínico y el tratamiento escalonado en función de la gravedad y progresión de la enfermedad. En el 90% de los episodios categorizados figuraba EPOC grave, por lo que la derivación a atención hospitalaria parece adecuada al tratarse, en su mayoría, de pacientes en un estadio de enfermedad grave.

La estancia media observada fue de 12 días, valor superior al registrado para la estancia media en el servicio de neumología del Hospital Universitario Virgen de las Nieves en el año 2006: 10,83 días, lo cual indica que la EPOC es uno de los procesos respiratorios de mayor carga asistencial en nuestro medio. Otros estudios españoles realizados con pacientes con EPOC aportan datos de estancia hospitalaria inferiores12,14. En cualquier caso, este dato es indicativo del impacto económico que puede suponer el ingreso hospitalario de un paciente con EPOC que requiere estancias prolongadas.

Es grato cuantificar que, en nuestro medio, los médicos responsables del tratamiento del paciente con EPOC siguen las directrices internacionales. El estudio IBERPOC4, en el año 1999, había detectado un bajo porcentaje de pacientes tratados de acuerdo a las directrices vigentes, en torno al 60%. Posteriormente, se han publicado trabajos que evalúan el grado de adecuación a las recomendaciones de GPC y, aunque no proporcionan un dato global sino por grupos terapéuticos, nos sirven para poner de manifiesto las diferencias de tratamiento de los pacientes con EPOC entre distintos países15,16, en distintos niveles asistenciales17 e incluso entre los profesionales de un mismo medio18.

La lectura que se debe dar es que son necesarios mecanismos de difusión e implementación de las GPC para asegurar que llegan a todos los profesionales y garantizar la eficacia y coste-efectividad de las estrategias recomendadas.

La prescripción de corticoides vía oral con pauta de reducción progresiva y de antibióticos vía oral con una duración limitada en el tiempo, son 2 de los ítems que más pobremente han sido puntuados en nuestro estudio.

Podría pensarse que el tratamiento antibiótico no se prescribió porque no estaba indicado, pero es sabido que en un amplio porcentaje de las reagudizaciones de la enfermedad, la causa es infecciosa7. También puede ser que el ítem de prescripción no se cumpla por haber prescrito el antibiótico por un tiempo ilimitado, de lo cual no existe evidencia actualmente19, o bien, que el tratamiento se hubiera concluido durante la estancia en el hospital.

En cuanto al tratamiento con corticoides orales, del mismo modo, podría ser que no estuviera indicado, que se hubiera prescrito de forma indefinida, o bien, que se hubiera concluido en el hospital. Existe evidencia para tratar con corticoides las reagudizaciones de la EPOC: favorecen la recuperación y reducen la necesidad de medicación adicional, mejoran la función pulmonar y el grado de disnea20. En cuanto a la duración de la terapia, no se ha demostrado que ciclos más largos de 7–14 días aporten mayor beneficio21.

Respecto a la posibilidad de haber concluido los tratamientos en el hospital, cabe resaltar que esta práctica podría haber prolongado la estancia hospitalaria innecesariamente. La posibilidad de completar la pauta terapéutica mediante la conversión del tratamiento intravenoso a tratamiento por vía oral en el paciente que ha alcanzado la mejoría clínica, se planteó en la década de los 80, introduciéndose el término de terapia secuencial.

El interés por la terapia secuencial se explica por 3 circunstancias: la conveniencia de reducir los costes derivados de la hospitalización prolongada de los pacientes, los problemas que se derivan de la necesidad de un acceso venoso para la administración del tratamiento parenteral y la aparición de fármacos con buena biodisponibilidad por vía oral, que permiten obtener concentraciones séricas y tisulares equivalentes a la administración parenteral22.

En nuestro trabajo, en el 30% de los IAH se prescribía un mucolítico, sin embargo, la iniciativa GOLD mantiene que no existe suficiente evidencia para recomendar su uso e incluso hay trabajos que concluyen que N-acetilcisteína es inefectiva en la prevención de las exacerbaciones de la EPOC y el deterioro de la función pulmonar23.

Como puntos fuertes en el grado de adecuación, destacan la prescripción de anticolinérgicos, agonistas β2 adrenérgicos de acción larga y corticoides inhalados. También es destacable el hecho de no prescribir antitusivos, tal y como recomienda GOLD.

Es significativo el hecho de haber encontrado relación inversa entre el grado de adecuación a las recomendaciones de GOLD y la estancia hospitalaria. Es útil y gratificante comprobar que las prescripciones que siguen las recomendaciones farmacoterapéuticas internacionales, y como sabemos, basadas en las evidencias científicas disponibles, se relacionan con una asistencia sanitaria más eficiente.

También es interesante constatar que existe mayor grado de adecuación en los IAH emitidos por el servicio de neumología; esta información puede ser útil en el momento de plantear la asignación de servicios médicos responsables de pacientes con edad avanzada y patología respiratoria obstructiva, probablemente concomitante a otras enfermedades, cuyo manejo puede encontrarse a caballo entre varias especialidades médicas.

En la historia natural de la EPOC, las agudizaciones ocupan un lugar muy destacado. De la literatura se desprende que el 63% de los pacientes reingresan al menos 1 vez al año y destaca como factor de riesgo, entre otros, haber presentado alguna reagudización de EPOC en el año previo24. Tomando los resultados de nuestro estudio y extrapolando a 12 meses, los pacientes con EPOC podrían tener una media de 3 visitas a urgencias y 2 ingresos al año.

Es conocido que las exacerbaciones graves son predictoras de muerte de carácter independiente25, y que la mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones graves, particularmente, si estas requieren ingreso hospitalario26. Por tanto, los factores capaces de reducir la gravedad o frecuencia de las exacerbaciones graves podrían potencialmente reducir la mortalidad inherente a ellas. Aunque a priori, podría pensarse que aquellos episodios cuya prescripción al alta hospitalaria siguiera las recomendaciones internacionales se relacionarían con un mejor control de la enfermedad y, por tanto, con un menor número de visitas a urgencias y de reingresos, en nuestro estudio no se observó esta relación.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.