Uno de los cambios asociados al proceso de envejecimiento más documentados y predecibles es la disminución de la función renal. La insuficiencia renal crónica (IRC) moderada (filtrado glomerular [FG] > 40 ml/min) suele cursar de forma asintomática, pero con un FG < 30-40 ml/min comienzan a aparecer trastornos importantes1. Una de las consecuencias importantes es la dificultad de eliminar muchos medicamentos, especialmente los de excreción renal.

En un estudio poblacional estadounidense, con datos de 15.625 adultos no institucionalizados, se estima una prevalencia del 4,6 % de IRC con FG < 60 ml/min. Un aspecto a destacar es la asociación de la edad avanzada con una mayor prevalencia de FG < 60 ml/min2. Es de vital importancia diseñar estrategias de detección temprana de la IRC, atendiendo a los factores involucrados en la progresión de la IRC, entre los que se encuentra el tratamiento farmacológico. Por esta razón, deben evitarse fármacos nefrotóxicos y realizar un ajuste de dosis en pacientes polimedicados con función renal alterada3.

Este artículo permite describir un programa de atención farmacéutica en ancianos con IRC, en el que se evalúa la efectividad y la evolución de la función renal de las intervenciones farmacéuticas realizadas.

Estudio prospectivo de 9 meses (abril-diciembre 2006). Se ha diseñado un programa de actuación para identificar los fármacos que requieran sustitución y/o ajuste en ancianos con IRC. El programa se ha implantado en 3 centros sociosanitarios. Se incluye a un total de 251 residentes (69,7 % mujeres), con una edad media de 81,6 años.

Al ingresar el residente en el centro, se recoge el tratamiento farmacológico y se obtienen sus características antropométricas, diagnósticos clínicos, etc. Se programa una analítica en la que se recogen, entre otros datos, la creatinina sérica (Crsérica) y se calcula el aclaramiento de creatinina (Clcr) a partir de la fórmula de Cockroft-Gault4.

En pacientes con obesidad grado III, se calcula el peso de dosificación5:

Una vez calculado el Clcr, consideramos los valores inferiores a 30 ml/min, ya que en el paciente anciano la mayoría presenta CLcr inferiores a 50 ml/min. Una vez se identifica un episodio o IRC, bien al ingreso al centro, bien en una modificación de su tratamiento, el paciente pasa a formar parte del programa. Se ha diseñado un programa de ajuste posológico, a partir de una revisión bibliográfica exhaustiva6-9 y se ha activado un sistema de alertas en un programa informático (Sinphos®, Grifols). Se ha realizado un seguimiento de las intervenciones farmacéuticas que el médico ha aceptado. No se realizó ningún seguimiento en los fármacos que requieran ajuste de dosis en tratamientos cortos y no nefrotóxicos.

De un total de 251 residentes valorados, el número de ancianos que presentó IRC (Clcr < 30 ml/min) fue de 52 (20,7 %).

Se realizaron 74 intervenciones farmacéuticas, de las cuales se aceptaron 47. Conllevaron 7 cambios de tratamiento, 37 ajustes de dosis y 3 suspensiones de tratamiento. El índice de aceptación por los facultativos fue del 63,5 %.

En la tabla 2 se presentan los fármacos mayoritariamente implicados.

En la tabla 3 se presentan los datos analíticos y de presiones arteriales recogidos durante el seguimiento de la intervención.

De las 47 intervenciones realizadas, se pudo realizar un seguimiento "a largo plazo" (al menos durante 6 meses) en 33 de ellas, ya que el resto de intervenciones supusieron una modificación del tratamiento en un período breve.

Al evaluar la seguridad de los tratamientos, tomando como criterio el empeoramiento de la función renal (tabla 1), de las 33 intervenciones realizadas, en 5 de ellas (2 corresponden a un mismo paciente) se observó un cambio de estadio en su función renal. Si observamos los valores de urea, se observó que en 18 de éstos se obtuvieron valores a los 6 meses de la intervención superiores a 50 mg/dl, aunque en 15 de ellos estos valores ya eran superiores a 50 mg/dl en el momento de la intervención y en otros se mantuvieron constantes o incluso se redujeron (10 intervenciones).

En cuanto a la efectividad de los tratamientos, tomando como referencia los parámetros indicados anteriormente de 14 casos en los que se pudo evaluar esta efectividad de forma objetiva, en 12 de ellos el tratamiento demostró ser efectivo.

Los datos procedentes del Registro de Enfermos Renales de la SEN coinciden en señalar que España se encuentra entre los países europeos con una incidencia mayor de IRC, y que la magnitud del problema, estrechamente relacionado con el envejecimiento de la población, podría aumentar en los próximos años.

Uno de los aspectos fundamentales que se plantean en el seguimiento farmacoterapéutico del paciente anciano es evaluar si el tratamiento farmacológico se ajusta a las dosis y/o las pautas indicadas para su Clcr. Una vez realizada la intervención, es conveniente realizar un seguimiento tanto de la seguridad, como de la efectividad de este tratamiento.

En este contexto, si analizamos los datos obtenidos de nuestro estudio, se constata que aproximadamente un 21 % de los pacientes presenta un Clcr inferior a 30 ml/min, lo cual se asemeja a otros porcentajes descritos en la bibliografía1-3,12,13. En cuanto al índice de aceptación por los facultativos, se observa que el valor obtenido no es muy elevado14-16, debido posiblemente a que la mayoría de las intervenciones propuestas han sido un ajuste de la dosis, lo cual podría provocar una desconfianza por parte del facultativo en cuanto a la efectividad del tratamiento.

Por todo esto, nos planteamos efectuar un seguimiento de las intervenciones realizadas, que se han aceptado para evaluar tanto la efectividad, como la evolución de la función renal de los tratamientos que se han modificado.

Al evaluar la evolución de la función renal de los tratamientos, los resultados obtenidos señalan que estamos hablando de una función renal ya muy deteriorada y nos indican que el progreso de la enfermedad renal sigue su curso independientemente de las intervenciones realizadas en su tratamiento farmacológico.

En cuanto a la efectividad de los tratamientos y tomando como criterio las directrices del Joint National Committee10, se puede observar que en las intervenciones realizadas en el tratamiento con diuréticos y antihipertensivos, a los 6 meses, excepto en 1 caso en el que la presión sistólica fue superior a 140 mmHg, en todos ellos se mantienen los valores de las PA por debajo de los límites fijados, incluso en los que en el momento de la intervención eran superiores a estos límites. Igualmente, en las intervenciones realizadas en el tratamiento con digoxina y antidiabéticos orales, se observan que los valores farmacocinéticos, en el primer caso, y los valores de glucosa en ayunas, en el segundo, se mantienen dentro de los límites establecidos.

En el caso de las intervenciones realizadas en el tratamiento con alopurinol, de 3 intervenciones realizadas, en 2 de ellas los valores de ácido úrico a los 6 meses son inferiores a 7 mg/dl y en un caso superior a éste.

Por todo ello, podemos concluir que las intervenciones realizadas por el farmacéutico sobre la modificación de los tratamientos ajustándolos a la insuficiencia renal se muestran en la mayoría de los casos efectivas y seguras, en cuanto a funcionalismo renal se refiere; no obstante, hay excepciones, en las que es conveniente reajustar dosis y/o pautas para obtener los efectos deseados, con lo que es recomendable realizar un seguimiento individualizado de los valores de referencia (presiones, analíticas) por parte del equipo multidisciplinario.