El eje del tratamiento antihipertensivo se centra en reducir la presión arterial a los valores recomendados por las sociedades científicas como adecuados1. Sin embargo, la evidencia clínica ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo solo, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares de forma parcial2. Esta observación se explica por el hecho de que las complicaciones relacionadas con la hipertensión, sobre todo enfermedad coronaria e ictus, son en gran parte debidas a múltiples factores de riesgo, además de la hipertensión, de manera que solo el 14% de eventos coronarios en hombres hipertensos y el 5% en mujeres hipertensas ocurre en ausencia de factores de riesgo adicionales3–5. Los grandes estudios epidemiológicos realizados en Europa han establecido que la dislipemia es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) modificable más comúnmente asociado a la hipertensión5–8. Diferentes estudios clínicos han mostrado que el beneficio que se obtiene al administrar una estatina a dosis bajas en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular, hipertensión incluida, y con niveles de colesterol considerados convencionalmente como ligeramente elevados o incluso normales, es significativo7–9. El control de la presión arterial y el tratamiento con estatinas en pacientes de riesgo cardiovascular puede reducir la incidencia de infarto de miocardio e ictus en un 70%10.

Por otra parte, en los últimos 25 años la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, fundamentalmente cardiopatía isquémica y enfermedades cerebrovasculares, ha disminuido de manera constante y especialmente para las enfermedades cerebrovasculares11,12. Sin embargo, la evolución de los indicadores de morbilidad hospitalaria13, el análisis de las tendencias por cohorte de nacimiento14,15 y los resultados de los estudios de incidencia poblacional REGICOR16 y MONICA17 indican que la disminución de la mortalidad se debe más a disminuciones de la letalidad y mejoras de la supervivencia, que a la disminución de la incidencia, todo lo cual implica un aumento de la carga de enfermedad cardiovascular.

El estudio conocido como Estudio Anglo-Escandinavo de resultados cardiovasculares (ASCOT, Anglo-Scandinavian Cardiovascular Outcomes Trial) incluyó pacientes con hipertensión arterial y 3 o más factores de riesgo cardiovascular18–20. El estudio ASCOT se diseñó para comparar los efectos de nuevas terapias antihipertensivas (amlodipino más perindopril en caso necesario) versus terapia estándar (atenolol+diurético en caso necesario) en la reducción, como objetivo primario, del número de eventos mortales y no mortales de origen coronario. En la rama hipolipemiante (LLA), los pacientes con colesterol total menor de 250mg/dl, además del tratamiento antihipertensivo, los pacientes fueron aleatorizados para recibir 10mg diarios de atorvastatina o placebo21. Debido a una reducción significativa en la incidencia combinada de infartos de miocardio mortales y no mortales en el brazo de atorvastatina, el comité independiente de seguridad del estudio ASCOT, decidió detener precozmente, de acuerdo a los criterios preespecificados para el análisis interino correspondiente la rama LLA del estudio ASCOT, transcurridos 3,3 años de los 5 inicialmente previstos21. Ningún estudio hasta la fecha había evaluado el beneficio del tratamiento con una estatina (atorvastatina 10mg) en población como la incluida en la rama LLA de este estudio: pacientes hipertensos en prevención primaria, en riesgo cardiovascular moderado (3 o más FRCV), y con colesterol total por debajo de 250mg/dl.

El análisis de impacto presupuestario (AIP) consiste en la estimación cuantitativa de la alteración prevista en el gasto sanitario por la atención de una patología o grupo de pacientes concretos con la introducción de una nueva intervención sanitaria para dicha patología/grupo de pacientes. Para su realización, es importante conocer el número de pacientes susceptibles de utilizarla y asumir una tasa, desconocida a priori, de introducción del tratamiento que nos permita cuantificar el impacto económico de la adopción de ésta intervención sanitaria. La función principal del AIP consiste en proporcionar al decisor una estimación de la alteración en su factura sanitaria debido a la introducción de una nueva intervención, una vez descontados los posibles ahorros esperables en otros componentes del gasto sanitario, derivados de una reducción de morbimortalidad, asistencia sanitaria, sustitución de fármacos, etc.22,23 Cabe la posibilidad de distinguir los diferentes impactos que una intervención pueda tener para distintos decisores (pagadores) relacionados con la atención a los pacientes con la patología tributaria de la nueva intervención. En nuestro caso serían el sistema nacional de salud (SNS) para un AIP a nivel nacional y las CCAA para los diferentes AIP parciales a nivel regional o SNS descentralizado.

El objetivo del presente trabajo ha sido realizar un AIP desde la perspectiva del SNS, tanto único como descentralizado, durante los años 2009–2011 (con su correspondiente análisis de sensibilidad para controlar el nivel asociado de incertidumbre) de la introducción de la combinación fija de amlodipino 5/10mg+atorvastatina 10mg en el perfil de pacientes considerado en su indicación aprobada en España; pacientes hipertensos, con tres o más FRCV concomitantes, con niveles de colesterol normales o ligeramente elevados y sin evidencia clínica de enfermedad coronaria24.

El AIP de la combinación fija (CF) de amlodipino+atorvastatina se ha realizado mediante un modelo de decisión epidemiológico en forma de árbol de decisión que refleja las distintas poblaciones de pacientes hipertensos junto con sus probabilidades de ocurrencia, dando lugar a un árbol de pacientes (fig. 1). Las probabilidades de las distintas ramas del árbol están basadas en los datos demográficos para la población actual y su proyección en los próximos 3 años; los datos epidemiológicos relativos a la prevalencia de hipertensión arterial en España y a su grado de control, diagnóstico y tratamiento, y datos procedentes de estudios epidemiológicos para caracterizar la población susceptible de recibir la CF en el resto de variables necesarias para la construcción del modelo. El modelo se ha completado con datos de investigación de mercado y consultas a expertos en los casos en que fue necesario realizar asunciones y no había datos disponibles publicados, particularmente las tasas de introducción en el mercado de la CF. Una vez calculada la población susceptible de ser tratada, se ha calculado el coste de tratamiento durante los 3 años de proyección, sustrayendo los costes de sustitución de amlodipino y otros tratamientos antihipertensivos reemplazados y el coste de los ECV prevenidos que se obtiene de la evaluación económica española del estudio ASCOT-LLA25.

Figura 1.

Árbol de pacientes con las probabilidades de cada rama, expresadas en porcentaje, en el escenario base.

(0,36MB).

Los datos relativos a la proporción de pacientes con presión arterial controlada y no controlada que cambiarían a la CF se han obtenido mediante investigación cualitativa y cuantitativa con clínicos expertos en el manejo de la hipertensión, con más de 3 años de experiencia, de entre 28–55 años de edad, adscritos al SNS y que fueran prescriptores de amlodipino en alguna ocasión. En particular, se realizaron reuniones de 2h de duración con 10 grupos de médicos de atención primaria (85 médicos en total), 2 grupos de cardiólogos (11), 4 grupos de especialistas de unidades de hipertensión (23) y 6 entrevistas en profundidad (1h) con 6 internistas. Las reuniones se realizaron en Barcelona (4), Madrid (4), Sevilla (4), Valencia (2) y A Coruña (2), y las entrevistas en Sevilla (2), Valencia (2) y A Coruña (2). Se calcularon los valores resumen en 2 oleadas o fases.

Análisis de sensibilidad

Dado que todo modelo económico lleva asociado cierto nivel de incertidumbre debido a las asunciones realizadas, en el presente AIP se ha realizado un análisis de sensibilidad univariante y del tipo umbral con aquellas variables que se ha estimado tenían incertidumbre asociada, variando los valores adoptados en el escenario base dentro de un rango de oscilación plausible en la práctica clínica habitual. Para ello, las siguientes asunciones fueron analizadas dentro de un rango que osciló entre ±50 – ±25%, según variable, sobre el valor utilizado en el escenario base. Las asunciones variadas fueron: el coste del tratamiento con amlodipino, la cuota de mercado de la distribución porcentual de las presentaciones de la CF, el porcentaje de pacientes de alto riesgo, el porcentaje de pacientes tipo ASCOT, el porcentaje de pacientes que está en tratamiento con amlodipino y con calcioantagonista, el porcentaje de los pacientes tipo ASCOT con HTA controlada y de alto riesgo tratados con AML que harán el cambio a la CF, así como los pacientes tipo ASCOT con HTA no controlada, de alto riesgo y con tratamiento distinto a un calcioantagonista que pasan a la CF. De la misma manera, se incluyeron variantes de los parámetros como el porcentaje de pacientes de alto riesgo, que se modificó por los pacientes diabéticos, y por los pacientes que solo padecen SM. Los resultados de estos análisis de sensibilidad se presentan en un gráfico tipo tornado (fig. 2).

Figura 2.

Gráfico tipo tornado mostrando los resultados del análisis de sensibilidad univariante de algunas variables con nivel de incertidumbre en el análisis de impacto presupuestario de la combinación fija de amlodipino 5/10mg y atorvastatina 10mg.

(0,3MB).

Por otro lado, se realizaron análisis umbrales univariantes, para hallar el punto de corte que pudiera producir un cambio de valor en el AIP (de ahorro a costes incremental) con las variables de coste/día promedio de un tratamiento antihipertensivo diferente a un calcioantagonista, número de días de cumplimiento del tratamiento por año, coste en 3 años del ECV prevenido, y proporción de monoterapia con la CF en los pacientes que cambian de un antihipertensivo no calcioantagonista.

La figura 1 muestra las estimaciones de población a tratar con la CF según el modelo de árbol de pacientes desarrollado para el AIP. A partir del censo de 2009, y de las prevalencias estimadas de hipertensión arterial, HTA tratada, controlada, etc. y proporciones de pacientes que cambian a la CF, el modelo muestra un número total de posibles pacientes a tratar con la CF en el 1.er año (2009) de 51.104 sujetos, que se incrementan a 64.095 en el 2.° año y a 77.520 en el 3.° año (tabla 2) para el total de España. A partir de la asunción de que la distribución porcentual de las dos presentaciones comercializadas de la CF fueran del 65% (5/10mg) y 35% (10/10mg), un total de 33.218 pacientes serían tratados con la CF 5/10mg y 17.887 con la CF 10/10mg en el 1.er año, lo que supone un coste farmacéutico a nivel nacional de 15.913.127€ en el año 2009, 19.958.123 en el 2010, y 24.138.639 en el 2011 (tabla 3). El impacto presupuestario global en estos tres años si sólo se contemplan los costes de adquisición de la CF sería de 60.009.889€.

A partir del impacto global, se descuentan, por un lado el coste del tratamiento que es sustituido por la CF, siendo estos ahorros de 10.171.968€ en el 1.er año, 12.849.169€ en el 2.°, y 15.616.429€ en el 3.°, totalizando en el periodo 38.637.566€ (tabla 3). Por otro lado, y dado el efecto esperado de la CF en la reducción de ECV esperados (eventos prevenidos), se computan como ahorros los costes evitados del tratamiento de los mencionados eventos, que suponen unos ahorros de 4.016.808€ en el 1.er año, 10.393.594€ en el 2.°, y 16.827.042€ en el 3.°. Sumados ambos tipos de costes evitados totalizarían 69.875.011€ en el periodo de 3 años (tabla 3).

Finalmente, el impacto neto de la introducción de la CF, una vez descontados los costes evitados es de +1.724.351€ en el 1.er año (2009), de -3.284.640€ en el 2.° año (2010) y de -8.304.833€ en el 3.° año de tratamiento (2011). Al final de los 3 años el impacto presupuestario neto global es de -9.865.121€ (tabla 3).

Teniendo en cuenta el reparto de la población mayor de 35 años, todos los datos y asunciones anteriormente citados, así como los diferentes cálculos realizados por las todas las CCAA, se deduce que el AIP produciría un resultado neto negativo en todas ellas, es decir, se producirían ahorros con la introducción de la CF (tabla 4). Las CCAA que más ahorrarían serían por este orden Andalucía (-1.649.489€), Cataluña (-1.579.199€), y la Comunidad de Madrid (-1.326.545€), tabla 4.

Análisis de sensibilidad

Los análisis de sensibilidad practicados (figs. 2–5) muestran que el AIP estimado para el periodo estudiado de 2009–2011, es muy robusto ya que el resultado neto en diferentes escenarios apenas varía, manteniéndose negativo en la mayoría de los nuevos escenarios. Así, para cualquier distribución de las presentaciones de la CF de 5/10 o 10/10, coste/día del tratamiento con amlodipino, prevalencia de pacientes tipo ASCOT y de alto riesgo (incluido diabéticos o con SM) que cambian a la CF, porcentaje de pacientes que cambian de amlodipino o de un tratamiento no calcioantagonista y porcentaje de pacientes tratados con amlodipino o con un calcioantagonista, el resultado del AIP se mantiene siempre negativo, generando ahorros para el SNS, tanto centralizado como descentralizado (gráfico tornado, fig. 2).

Los análisis de sensibilidad univariados tipo umbral muestran, asimismo, que el AIP sería siempre negativo (produce ahorros para el SNS) independientemente del número de días al año que los pacientes tomaran la CF, mientras que el AIP sería sensible a las variaciones del coste/día de tratamiento de antihipertensivos no calcioantagonistas, al porcentaje de pacientes que usan la CF en monoterapia cuando cambian de un tratamiento distinto de un calcioantagonista o cuando se modifica el coste/paciente promedio del ECV prevenido (figs. 3–5). En este sentido, el AIP en 3 años sería positivo (coste adicional para el SNS) si el coste/día del antihipertensivo no calcioantagonista se redujera por debajo de 0,54€/día, el% de monoterapia de la CF descendiera por debajo del 72% de los pacientes que cambian de un antihipertensivo no calcioantagonista o el coste/paciente promedio del ECV prevenido se redujera hasta los 361€ por evento. No obstante, en cada uno de los valores de inflexión mencionados que cambian el resultado neto del AIP de negativo a positivo en 3 años, en el último año de valoración el AIP muestra todavía ahorros para el SNS, aunque no serían suficientes para compensar los costes incrementales durante los 2 primeros años. Sería necesario reducir hasta 0,29€/día, 39%, y 265€, respectivamente, para que el AIP dejara de mostrar ahorros a partir del 3.er año de modelización (figs. 3–5).

Figura 3.

Análisis de sensibilidad univariante tipo umbral del coste/día promedio del tratamiento antihipertensivo cuando se cambia de un tratamiento distinto de un calcioangonista (BCC) a la combinación fija de amlodipino 5/10mg y atorvastatina 10mg.

(0,17MB).

Figura 4.

Análisis de sensibilidad univariante tipo umbral del coste promedio por paciente de un evento cardiovascular prevenido en 3 años cuando se cambia a la combinación fija de amlodipino 5/10mg y atorvastatina 10mg.

(0,15MB).

Figura 5.

Análisis de sensibilidad univariante tipo umbral del porcentaje de pacientes tratados con la combinación fija de amlodipino 5/10mg y atorvastatina 10mg en monoterapia cuando cambian de un antihipertensivo distinto de un calcioantagonista.

(0,16MB).

El modelo de AIP que se presenta en este trabajo ha estimado que el número total de posibles pacientes a tratar con la CF en el 1.er año de análisis (2009) sería de 51.104 sujetos, que se incrementan a 64.095 en el 2.° año y a 77.520 en el 3.er año para el total de España. Estimación que parece razonable si tenemos en cuenta la dinámica del mercado antihipertensivo tanto en nuestro entorno sanitario como en escenarios de otros países parecidos al nuestro, las recomendaciones de las guías clínicas33–35 y la lógica resistencia de los clínicos a la incorporación rápida de innovaciones terapéuticas.

El resultado neto de la introducción de la CF muestra ahorros relevantes para el SNS en el periodo de 3 años analizados, presentando una tendencia creciente en los ahorros producidos conforme progresa el tiempo de análisis y, particularmente, cuando se incrementa el número de pacientes que cambian el tratamiento actual por la CF de amlodipino y atorvastatina. Esto último puede explicarse a la luz del estudio ASCOT-LLA7,18–21, por el mayor número de ECV prevenidos al aumentar la exposición a la CF, aunque en el análisis realizado, al ser proyectado exclusivamente durante 3 años, no se puede observar los ahorros completos derivados de los ECV prevenidos en los pacientes que inician tratamiento durante el 2.° o 3.er año de AIP. Por este motivo durante el primer año de tratamiento el balance económico que supone la introducción de la CF resulta a pagar por parte del SNS. Sin embargo, el resultado de los costes y los ahorros producidos en el ejercicio durante el segundo año de tratamiento, se van compensado, llegando incluso a suponer ya, un pequeño ahorro económico, que se ve netamente incrementado a partir del tercer año hasta totalizar un ahorro neto en el escenario base de 9,9M€ para el total nacional. Estos resultados se observan tanto para el SNS centralizado como descentralizado.

Dado que el sistema de información en salud no es perfecto, los resultados obtenidos en el AIP no están exentos de cierto grado de incertidumbre de las proyecciones y estimaciones realizadas. En este sentido, el análisis de sensibilidad realizado incluyendo más de 14 parámetros, aunque de forma univariante, nos ha permitido minimizar los posibles errores y aumentar la certidumbre de las estimaciones realizadas. Este análisis nos ha permitido comprobar la robustez del AIP cuando se modifican la mayoría de las variables sujetas a incertidumbre, incluido el coste de adquisición de amlodipino o el número de días que los pacientes toman el tratamiento de forma efectiva, mostrando ahorros en todos los casos. Únicamente, el coste/paciente del ECV prevenido, el porcentaje de pacientes que reemplazan con la CF a un tratamiento antihipertensivo distinto de un calcioantagonista, y el coste por día promedio del tratamiento antihipertensivo han mostrado ser sensibles en este análisis presentando puntos de inflexión en los que el AIP no muestra ahorros netos cuando se suma el periodo de 3 años (aunque se siguen observando ahorros a partir del 3.er año de AIP) o no muestra ningún año de estimación con ahorros como puede verse en las figuras de este trabajo.

A este respecto cabe señalar que, primero, el presente AIP es conservador, por cuanto no imputa los beneficios monetarios completos derivados de la prevención de eventos cardiovasculares en los pacientes que inician tratamiento en el 2.° o 3.er año, no ha incluido ningún copago por parte de los pacientes subsidiarios de tratamiento con la CF, ha sobrestimado el número de días de cumplimiento terapéutico efectivo hasta algo más del 82% de los días posibles de terapia cuando la literatura científica señala que podría ser inferior al 70%36–38, y no se han computado aumentos en la productividad laboral derivados de la disminución de las bajas laborables imputables a aquellos pacientes en los que se previene un ECV. Además, hay que señalar que la plausibilidad de que se alcancen los mencionados puntos de inflexión es baja. Así, que el coste/día del antihipertensivo no calcioantagonista se redujera por debajo de 0,54€/día, punto en el que AIP no muestra ahorros en 3 años aunque si se observan desde el 3.er año de estimación, parece poco probable en el entorno sanitario actual dadas las tendencias de gasto farmacéutico en antihipertensivos en nuestro medio33. De la misma manera, parece altamente improbable que pudiera reducirse el coste/día promedio por debajo de 0,29€/día que es el valor por debajo del cual no habría ningún año mostrando ahorros para el SNS. Algo parecido se puede deducir para el porcentaje de pacientes usando la CF en monoterapia cuando cambian de un antihipertensivo distinto de un calcioantagonista. Es necesario que el porcentaje de pacientes que añaden la CF a su tratamiento antihipertensivo existente supere el 28% para que el AIP global no muestre ahorros (aunque se observarían a partir del 3.er año) o que llegara a ser del 61% para que en ningún año del modelo se observaran ahorros. Esto ciertamente parece improbable si tenemos en cuenta que en el estudio PRESCOT recientemente realizado en España en Atención Primaria, más del 59% de los cerca de 12.000 pacientes hipertensos incluidos estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo en monoterapia28. Por último, tampoco parece plausible que el coste/paciente del ECV prevenido se redujera hasta los 361€ por evento, punto en el que se hace a pagar el AIP, si se mantienen los protocolos actuales de manejo clínico del paciente con un ECV39. A este respecto cabe señalar que el riesgo de sufrir un ECV, incluso en población española, podría nos ser muy diferente a la del estudio original ASCOT, nórdica y escocesa, cuando la población reúne los mismo FRCV que la muestra del ensayo clínico, precisamente el tipo de paciente que se beneficiaría del uso de la CF de amlodipino y atorvastatina40.

No hemos encontrado otros estudios semejantes que muestren el AIP con otras combinaciones fijas de hipolipemiantes, con lo que no es posible hacer una comparación directa. No obstante, en el estudio CARPE donde se investiga el uso de la combinación fija en un único comprimido de amlodipino y atorvastatina como estrategia para mejorar el cumplimiento de los pacientes con múltiples riesgos cardiovasculares, demuestra la efectividad de dicha combinación a la hora de tratar los dos principales factores de riesgo en enfermedades cardiovasculares37. Además, la CF de amlodipino y atorvastatina parece trasladarse en una mejora del cumplimiento terapéutico del paciente, al menos durante el primer año de tratamiento, aunque todavía a cifras de cumplimiento inferiores a las utilizadas en nuestro modelo de AIP36,38.

Aun con las limitaciones expuestas, el AIP de la CF de amlodipino 5/10mg y atorvastatina 10mg cuando es usado en la indicación aprobada podría generar ahorros netos anuales de 9,9 millones de euros para el SNS en un periodo de 3 años. Estos ahorros, observados de forma proporcional en cada CCAA, podrían multiplicarse si se aumentara el periodo de estimación o se considerara un mayor número de pacientes que reciben la combinación.

Este trabajo ha sido financiado por Pfizer España.

Javier Rejas y Belén Ferro son empleados de Pfizer España. Marina De Salas trabaja en TFS, consultora empleada por Pfizer. Jaime Fernández de Bobadilla no tiene ningún conflicto de interés.