El asma es una enfermedad respiratoria crónica de alto impacto sanitario, social y económico en muchos países, afectando a cerca de 334 millones de personas a nivel mundial1.

En particular, el asma grave no controlada (AGNC), definida como el asma que no alcanza el control, a pesar de recibir tratamiento de mantenimiento según los escalones terapéuticos avanzados establecidos en las guías clínicas2,3, afecta al 5–10% del total de la población asmática y está asociada a una mayor morbimortalidad y peor calidad de vida4. Supone, además, mayores costes económicos, en comparación con el asma moderada, tanto en consumo de recursos sanitarios como en costes indirectos, debido, entre otros, al absentismo laboral5–7.

Por la especial relevancia y magnitud del AGNC, se hacen necesarias nuevas estrategias en su abordaje para optimizar el tratamiento y mejorar el control de la enfermedad y los resultados en salud en este grupo de pacientes. En los últimos años, el abordaje de este tipo de asma está experimentando cambios, avanzando hacia abordajes más personalizados, adaptados a las necesidades de cada paciente8,9.

Estas nuevas estrategias, unidas a la heterogeneidad y complejidad del AGNC, exigen desarrollar un abordaje multidisciplinar, que implique a distintos perfiles de profesionales en el diagnóstico, evaluación, tratamiento y seguimiento de la enfermedad2,3. En este sentido, se ha demostrado que el abordaje multidisciplinar del asma consigue mejores resultados asistenciales y es coste-efectivo10,11. En esta línea, varios sistemas de acreditación de calidad de unidades de asma, promovidos por SEPAR y SEAIC, están en marcha desde hace años con un aumento del número de unidades acreditadas que funcionan bajo este enfoque multidisciplinar.

La crisis sanitaria provocada por el SARS-CoV-2 ha supuesto importantes retos para los sistemas sanitarios, que han debido adaptar formas de trabajo y procedimientos para dar una mejor respuesta a los pacientes12,13. Herramientas como la telemedicina y la telefarmacia han demostrado previamente que pueden tener un impacto positivo en el control del asma y la calidad de vida de los pacientes14, suponiendo la pandemia de COVID-19 un importante impulso a este tipo de prestaciones. La experiencia de la farmacia hospitalaria en la optimización del tratamiento y seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas complejas, y en el tratamiento con medicamentos biológicos, es cada vez más valorada y requerida en estos equipos y unidades multidisciplinares, así como su papel en el desarrollo de la telefarmacia, la información y seguimiento de los pacientes y la medida de la adherencia al tratamiento y de los resultados en salud15.

En 2019 se puso en marcha el proyecto TEAM («Trabajo en Equipos de Asma Multidisciplinares»)16, con el objetivo de identificar y compartir buenas prácticas y experiencias de trabajo en equipos multidisciplinares en AGNC y contribuir a consolidar experiencias de trabajo colaborativo y multidisciplinar en este ámbito. Trascurridos 2 años desde la realización del primer proyecto, en 2021, se ha desarrollado una segunda edición del proyecto, en un contexto post pandemia, con el objetivo de analizar los avances conseguidos, actualizar las buenas prácticas y seguir impulsando el trabajo multidisciplinar y el papel de la farmacia hospitalaria en la atención a los pacientes con AGNC.

Con el objetivo de guiar y garantizar la calidad en la ejecución del proyecto, se conformó un grupo coordinador de expertos constituido por 8 equipos multidisciplinares, todos ellos integrados por un farmacéutico hospitalario (FH) y, al menos, un neumólogo o un alergólogo de un mismo centro hospitalario y con experiencia en el abordaje del paciente con AGNC. El grupo coordinador de expertos del proyecto TEAM 2.0 estuvo formado en total por 21 profesionales, incluyendo 7 especialistas de neumología, 5 especialistas de alergología y 9 especialistas de farmacia hospitalaria, de 8 hospitales y 7 comunidades autónomas (Andalucía, Canarias, Cataluña, Comunidad Valenciana, Comunidad de Madrid, Extremadura y Galicia).

El trabajo se organizó en 2 fases consecutivas (fig. 1):

Figura 1.

Fases metodológicas del proyecto.

(0,06MB).

Durante esta fase se realizó una revisión bibliográfica sobre el abordaje multidisciplinar del AGNC, con el fin de aportar una perspectiva post-COVID-19 con respecto a la primera edición del proyecto TEAM. Para ello, se desarrolló una búsqueda de publicaciones a partir de 2019 en la base de datos especializada Pubmed, utilizando como términos de búsqueda «asma grave no controlada», «equipo multidisciplinar» y «farmacia hospitalaria». De este modo, se utilizó la bibliografía generada en el primer proyecto con metodología similar y se actualizó con publicaciones desarrolladas desde 2019. Tras esto, los expertos del grupo coordinador revisaron la búsqueda y la completaron a través de una propuesta de búsqueda de literatura gris en Internet, atendiendo a su criterio y experiencia.

Asimismo, estos 8 equipos del grupo coordinador de expertos examinaron las experiencias propuestas en la primera edición del proyecto TEAM, revisando su grado de avance, y aportaron buenas prácticas nuevas o evolución de las acciones previas en consecuencia. Todas estas experiencias fueron puestas en común y debatidas en una reunión de trabajo. Las conclusiones de esta reunión, unidas a la revisión bibliográfica anterior, permitieron obtener un primer listado de buenas prácticas actualizadas. Dicho listado preliminar fue sometido a sucesivas rondas de revisión online por los distintos equipos basadas en su experiencia y conocimiento, alcanzando de este modo la relación final de las buenas prácticas sobre el abordaje multidisciplinar del AGNC, que fue validada por todo el grupo coordinador. Las buenas prácticas actualizadas se agruparon en 5 ámbitos de trabajo: 1) organización del trabajo en equipos multidisciplinares, 2) educación al paciente, autoadministración y adherencia, 3) resultados en salud, seguimiento de datos y persistencia, 4) telefarmacia y experiencias implantadas durante la pandemia de COVID-19 y 5) formación e investigación.

De septiembre de 2021 a marzo de 2022 se desarrollaron 5 reuniones regionales, cada una de ellas lideradas por los equipos multidisciplinares constituyentes del grupo coordinador de los hospitales de cada región. En estos foros de debate, los expertos del grupo coordinador expusieron las buenas prácticas identificadas durante la fase 1 y fueron sometidas a debate con los asistentes. Los participantes valoraron y priorizaron estas buenas prácticas, en una escala del 1 al 10 (siendo un 1 «muy poco prioritario» y 10 «muy prioritario»), integrando también como criterio para valorar esta prioridad el grado de implantación de la acción en sus centros de trabajo, de tal manera que acciones con un grado de avance o implantación elevado debían ser consideradas menos prioritarias al haberse ya avanzado en ellas. Las valoraciones se recogieron mediante un sistema telemático de votación en tiempo real (Slido)17. Para cada una de las buenas prácticas identificadas se calculó la puntuación media de la prioridad otorgada por los asistentes en los 5 foros regionales.

A partir de la revisión de la bibliografía realizada, la puesta en común de experiencias llevada a cabo por el grupo coordinador de expertos y las sucesivas rondas de revisión, se identificaron un total de 23 buenas prácticas de trabajo multidisciplinar, clasificadas en 5 ámbitos de trabajo.

En las 5 reuniones regionales participaron un total de 57 profesionales con experiencia en el abordaje de AGNC, el 37% de ellos son especialistas de FH, el 26% neumólogos, el 25% alergólogos y un 2% de personal de enfermería. Participaron profesionales de 11 comunidades autónomas.

El listado completo de las buenas prácticas identificadas, junto con la puntuación media en cuanto al valor prioritario otorgado por los participantes en las reuniones regionales puede consultarse en la tabla 1.

Tabla 1.

Priorización de acciones por ámbito de trabajo

Cuartil general: cuartil al que pertenece cada acción con respecto al ranking general; DT: desviación típica de las puntuaciones obtenidas por cada acción; Media: media aritmética de las puntuaciones obtenidas por cada acción; Rank temática: posición en el ranking de priorización de buenas prácticas dentro de cada bloque temático concreto; Rank general: posición en el ranking general de priorización de todas las buenas prácticas identificadas.

En el ámbito de trabajo, organización del trabajo en equipos multidisciplinares, se priorizaron acciones relacionadas con el desarrollo de registros específicos de pacientes con AGNC y el desarrollo de protocolos multidisciplinares.

En cuanto a acciones en el ámbito de la educación al paciente, autoadministración y adherencia, se consideró altamente prioritario continuar avanzando en la utilización de cuestionarios específicos para valorar la adherencia terapéutica e implantar herramientas específicas para el seguimiento de pacientes en autoadministración.

La medida de Resultados en salud, seguimiento de datos y persistencia desde una perspectiva multidisciplinar fue identificada como un área de alto interés para el grupo coordinador, priorizándose especialmente acciones relacionadas con el desarrollo y medida de indicadores que permitan evaluar mejor el grado de respuesta al tratamiento, la incorporación de Patient-Resported Outcomes (PRO) y la participación en estudios de evaluación de resultados en salud con carácter multidisciplinar. Todas estas acciones se situaron por encima de la mediana del rango de datos, destacando especialmente la primera, por estar dentro del 25% de las buenas prácticas de mayor prioridad.

El desarrollo de consultas de atención farmacéutica telemática, dentro del ámbito de trabajo de desarrollo de la telefarmacia y otras experiencias implantadas durante la COVID-19, también obtuvo un buen posicionamiento en el ranking general de priorización. En este mismo ámbito de trabajo, cabe destacar también la acción de desarrollar teleconsultas para AGNC adaptadas a perfiles de pacientes, con un valor prioritario algo inferior, pero por encima de la mediana del conjunto de acciones.

Por último, en la temática de formación e investigación se destacaron 2 acciones altamente prioritarias, la promoción de rotaciones de residentes de distintas especialidades en las unidades de asma y la participación en estudios de investigación con carácter multidisciplinar que incluyan PRO en la evaluación de resultados.

Pese a no haberse empleado una metodología de consenso estructurada en las distintas rondas de revisión a las que se expuso la relación preliminar de buenas prácticas, este hecho se ve compensado en parte por el amplio número de expertos que conformaban el grupo coordinador, así como por la representación de diferentes modelos de organización y sistemas sanitarios de diversas comunidades autónomas, lo que confiere al listado final de las 23 buenas prácticas solidez para desarrollar la posterior priorización de las acciones.

De este modo, esta segunda edición ha servido para revisar 2 años después el grado de avance y establecer de nuevo prioridades de actuación en un contexto post pandemia. Como quedó de manifiesto en las sesiones de reflexión, los avances terapéuticos y del conocimiento hacen cada vez más factible un abordaje personalizado de la enfermedad y esto requiere, sin duda, avanzar en modelos asistenciales multidisciplinares. El impacto de la pandemia en los sistemas sanitarios ha supuesto un impulso para promover cambios organizativos en las estructuras y ha puesto de manifiesto, más si cabe, la necesidad de utilizar herramientas tecnológicas que mejoren y no dificulten la relación entre los profesionales y los pacientes.

Uno de los principales factores que afecta al control del asma grave es la adherencia terapéutica, ya que se estima que hasta el 74% de los casos de AGNC están ocasionados por factores externos, entre otros, un bajo cumplimiento del tratamiento18. Tal y como se ha comentado, según la opinión de los expertos, y acorde con esta necesidad de valorar adecuadamente la adherencia del paciente al tratamiento con el fin de identificar de forma precoz pacientes con problemas de adherencia que pudieran comprometer el adecuado control de la enfermedad, la utilización de cuestionarios específicos para estimar esta adherencia terapéutica obtiene un gran valor prioritario en comparación con otras prácticas identificadas. En este sentido, durante las reuniones se destacó el uso del Test de Adhesión a Inhaladores (TAI), diseñado y validado por la SEPAR para la valoración del cumplimiento de la terapia inhalada19. Según bibliografía reciente, la combinación de revisión de la receta electrónica y este tipo de cuestionarios supone una herramienta validada que incrementa la capacidad para identificar la baja adherencia terapéutica20.

Otro ámbito de trabajo importante en cuanto a la adherencia se establece en relación con medicamentos biológicos en los pacientes en autoadministración. De acuerdo con una encuesta reciente realizada a médicos, la principal preocupación de los profesionales sanitarios en cuanto a este tipo de administración sigue siendo el olvido por parte del paciente de administrarse la medicación21 y, en línea con estos datos, los profesionales participantes establecieron como una acción de alta prioridad el implantar herramientas específicas para asegurar la adherencia al biológico en autoadministración, así como facilitar calendarios al paciente, recordatorios por mensajería móvil o el diseño de apps que faciliten el cumplimiento del tratamiento, entre otras funcionalidades que pueden resultar útiles para la autogestión de la enfermedad por parte del paciente y la telemonitorización por los profesionales sanitarios.

En cuanto al ámbito de la Organización del trabajo en equipos multidisciplinares se destacó como prioridad avanzar en registros específicos que permitan recoger datos de interés de los pacientes de manera estandarizada (peso, número de ciclos de corticoides orales anuales, exacerbaciones anuales, etc.). Esta información permite un mejor seguimiento del paciente y realizar una explotación estadística de la información para fines de investigación, la toma de decisiones sobre optimización de tratamiento y evaluación de resultados y la gestión de las propias unidades. Este desarrollo y mejora de los sistemas de información también resultó de alto interés prioritario en la primera edición del proyecto16, lo que sigue evidenciando la obligación de avanzar en este tipo de acciones entre las unidades de asma multidisciplinares.

El establecimiento de protocolos específicos de manera multidisciplinar fue una de las acciones priorizadas en la primera edición del proyecto que se mantiene vigente con alta prioridad en esta segunda revisión, ya que obtuvo un nivel de priorización significativamente más elevado por parte de los expertos, en comparación con el resto de las acciones. En esta línea, y de acuerdo con lo recogido en las principales guías de práctica clínica2,3, se debatió sobre la necesidad de desarrollar protocolos multidisciplinares específicos para optimizar las estrategias terapéuticas y establecer algoritmos para la toma de decisiones sobre el inicio de tratamiento con biológicos22.

En cuanto a las acciones de organización del trabajo, se insistió en la conveniencia de establecer circuitos específicos de derivación, desde los servicios de urgencias y atención primaria a las unidades de asma y avanzar en la definición de criterios de derivación de los pacientes que sufren una crisis asmática, que puedan ser atendidos en unidades de asma multidisciplinares23,24.

El ámbito de trabajo multidisciplinar resultados en salud, seguimiento de datos y persistencia es un área altamente prioritaria por sus diferentes derivadas y utilidades, aunque no exenta de retos. Por una parte, se destacó la dificultad para implantar en la práctica habitual la valoración de variables para la evaluación del grado de respuesta al tratamiento con biológicos, que suelen emplearse en los ensayos clínicos, como la tasa de exacerbaciones, la función pulmonar, la necesidad de corticoterapia o el Asthma Control Test (ACT)25,26. En este sentido, se reclama el desarrollo de herramientas que permitan valorar el grado de respuesta a los biológicos desde una perspectiva más holística, y considerando la naturaleza dinámica del control del asma. De este modo, es deseable la generalización de escalas como FEOS (FEV1, Exacerbations, Oral, Corticosteroids, Symptoms), herramienta multidimensional que permite medir de forma objetiva la mejoría del paciente asociada al tratamiento con biológicos27.

La inclusión de los PRO en la evaluación de resultados en salud, con aplicación de cuestionarios de calidad de vida, como el Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ) o el mini-AQLQ28 en pacientes con asma es una acción prioritaria, ya que contribuyen a una imagen más completa, no solo de la efectividad de los tratamientos desde la perspectiva de los pacientes, sino también sobre la calidad del abordaje general por parte del conjunto sistema sanitario29.

La urgencia sanitaria provocada por la COVID-19 ha impulsado la implantación y desarrollo de la teleasistencia y la telefarmacia que, en opinión de los expertos, se debe desarrollar garantizando su óptimo funcionamiento y atendiendo a las particularidades del paciente. En concreto, la farmacia hospitalaria implicada en unidades de asma ha desarrollado sistemas de seguimiento clínico, monitorización de la adherencia, evaluación de resultados en salud y atención farmacéutica de manera no presencial15. En el marco del proyecto, una de las buenas prácticas priorizadas fue el desarrollo de consultas de atención farmacéutica telemática. De este modo, y en consonancia con lo expresado por las principales sociedades científicas12,13,15, los servicios de farmacia hospitalaria deben potenciar la telefarmacia como herramienta complementaria en la atención farmacéutica al paciente externo, adaptándose a las necesidades individuales de los pacientes y buscando la humanización de la asistencia sanitaria. Estos servicios deben desarrollarse de forma coordinada con los servicios de neumología y alergología, con el fin de que el paciente obtenga el máximo beneficio y se garantice la excelencia en la atención interdisciplinar al paciente con AGNC.

Por último, en línea con los resultados arrojados en la primera edición del proyecto desarrollada en 201916, los expertos participantes consideraron de gran prioridad seguir trabajando en la formación de los residentes en las unidades multidisciplinares de asma a través de rotaciones de las diferentes especialidades, e incluyendo residentes de farmacia hospitalaria, como vía para promover, desde el inicio de la formación MIR y FIR, el trabajo multidisciplinar y colaborativo en asma.

Como conclusión, esta segunda edición del proyecto TEAM ha permitido hacer una revisión sobre los avances en el abordaje multidisciplinar de asma, contando con la opinión de 57 profesionales del ámbito de la farmacia hospitalaria, la neumología, la alergología y la enfermería. Esta reflexión ha permitido actualizar la hoja de ruta de acciones prioritarias para seguir avanzando en modelos óptimos de atención al paciente con AGNC en un contexto post-COVID-19.

La investigación presentada en este manuscrito ha sido financiada completamente por AstraZeneca Farmacéutica Spain, S.A.

La selección de panel de expertos ha sido realizada por Astrazeneca Farmacéutica Spain, S.A., no obstante, el contenido del manuscrito, análisis, interpretación y desarrollo ha sido realizado por los autores independientemente de Astrazeneca Farmacéutica Spain, S.A.

A continuación, se detallan las contribuciones de cada uno de los autores en el trabajo y elaboración del artículo:

La investigación presentada en este manuscrito ha sido dirigida por Ascendo Consulting Sanidad & Farma, Madrid, España.

AstraZeneca cede, en el supuesto de publicación, de forma exclusiva los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública (por cualquier medio o soporte sonoro, audiovisual o electrónico) del trabajo realizado por los autores a Farmacia Hospitalaria y por extensión a la SEFH.