Varón de 59 años, diagnosticado de cardiopatía congénita con ventrículo izquierdo hipertrofiado, portador de prótesis aórtica y mitral mecánicas e IR.

Acude a urgencias en julio de 2008 por insuficiencia cardíaca, broncoespasmo e ingresa en el Servicio de Cardiología. Su medicación habitual incluye: furosemida, digoxina, ácido acetilsalicílico, hidralazina, nitroglicerina transdérmica, carvedilol y warfarina.

El paciente pesa 65 kg y la analítica al ingreso muestra un ratio internacional normalizado (INR) de 6,8, creatinina de 220 mol/l, aclaramiento de creatinina (Clcr) de 26,8 ml/min y plaquetas 153 × 109/l.

Debido a la situación clínica del paciente, se suspende la warfarina y se inicia anticoagulación con heparina sódica. Después de 5 días de tratamiento, se observa un descenso progresivo de la cifra de plaquetas que alcanza un mínimo de 63 × 109/l al décimo día. Se orienta como una TIH, que se confirma posteriormente con estudio de anticuerpos. Se suspende la perfusión de heparina y, debido al riesgo alto de trombosis, se inicia tratamiento con fondaparinux a dosis plenas (7,5 mg/día), que se reduce posteriormente a 5 mg/día por hematuria y hemorragia activa en bronquio izquierdo. Tras 4 días de reducción de dosis, el paciente sigue con esputos hemoptoicos, por lo que se suspende el tratamiento con fondaparinux.

Se inicia anticoagulación con bivalirudina con una perfusión inicial de 0,23 mg/kg/h (TTPa 2,6), que se reduce hasta 0,14 mg/kg/h (TTPa 2,55) debido a hemoptisis persistente.

La trombocitopenia se resuelve a los 14 días de la retirada de heparina con un recuento de plaquetas de 137 × 109/l, que se incrementa hasta 363 × 109/l al alta.

Cuando las cifras de plaquetas se estabilizan, se reinician los anticoagulantes orales y se mantiene el tratamiento combinado durante 3 días.

El paciente evoluciona de forma favorable y se decide el alta 2 semanas más tarde.

La TIH es una complicación inmunológica grave que puede aparecer en un 1-5 % de los pacientes tratados con heparinas no fraccionadas y en un 0,1-1 % en las heparinas de bajo peso molecular3.

En algunos casos, se presenta como una disminución absoluta del recuento de plaquetas (< 150 × 109/l), o en otros como un descenso relativo del recuento de plaquetas superior o igual al 50 %, que aparece 5-14 días después del inicio del tratamiento con heparina2-4.

Se produce por la síntesis de anticuerpos frente al complejo heparina-factor plaquetario 4 (PF4) que activan a las plaquetas e inducen la liberación de micropartículas protrombóticas (generación de trombina) y trombocitopenia2. Es un proceso transitorio y en unos días se recupera el recuento de plaquetas hasta valores normales, aunque el riesgo de trombosis permanece elevado hasta días o semanas después de retirar la heparina4.

Los criterios para el diagnóstico de TIH se basan tanto en la clínica (trombocitopenia y trombosis), como en los resultados serológicos (presencia de anticuerpos anticomplejo heparina-PF4)3.

Ante la sospecha de TIH, se debe suspender la heparina y valorar el tratamiento con un anticoagulante alternativo. Los anticoagulantes orales se desaconsejan en la fase aguda, ya que su uso se ha asociado a necrosis cutánea y gangrena de extremidades4.

Para el tratamiento de la TIH, se utilizan 2 clases de anticoagulantes: los IDT (lepirudina, bivalirudina) y los heparinoides (fondaparinux). La elección debe basarse en su disponibilidad, experiencia en uso, métodos de seguimiento disponibles y situación clínica del paciente, considerando su función renal y hepática2.

A nuestro paciente se le administró fondaparinux, a pesar de que la lepirudina es el único fármaco con la indicación aprobada en España para el tratamiento de TIH y con el que se tiene una experiencia mayor. Se prefirió por su administración subcutánea, su larga vida media (24 h) y porque no modifica el INR, por lo que hace que el paso a anticoagulantes orales sea más seguro y sencillo3,5. El paciente presentó hemorragia y se redujo la dosis de fondaparinux, pero no se ajustó en función del Clcr. Al persistir la hemorragia se decidió cambiar el tratamiento anticoagulante.

La alternativa fue bivalirudina, ya que tiene una vida media más corta (25 min) que la lepirudina (45 min), lo que supone una ventaja en pacientes con hemorragia o que requieren procedimientos invasivos1,6.

Asimismo, a diferencia de la lepirudina, que se excreta casi totalmente por vía renal, bivalirudina tiene excreción renal parcial que permite su utilización en pacientes con IR, con una reducción moderada de la dosis y un incremento del seguimiento de la anticoagulación1,3.

A diferencia de los otros IDT, tiene un efecto mínimo en la prolongación del INR, lo cual facilita la transición al tratamiento con anticoagulantes orales3.

La dosis empleada se basó en el estudio de Francis et al7, en el que se usó bivalirudina en 52 pacientes con sospecha de TIH; se administró una dosis inicial de 0,15-0,20 mg/kg/h y ajustada para conseguir un TTPa entre 1,5 y 2,5. El ajuste en función del ClCr no fue necesario, ya que la dosis usada se encuentra por debajo de los límites que se establecen para la IR en la indicación aprobada.

En resumen, el uso de bivalirudina en TIH no se ha evaluado en estudios aleatorizados, pero creemos que los especialistas deberían considerarla como alternativa en pacientes con hemorragia o IR.