Se expone el caso del desarrollo de una candidemia por Candida parapsilosis (C. parapsilosis), en el seno de un tratamiento con caspofungina en dosis única diaria de 50mg después de una dosis inicial de 70mg, por una infección por Candida lusitaniae (C. lusitaniae), en una paciente que recibía tratamiento concomitante con rifampicina.

Mujer de 65 años, que ingresa por cuadro de 24h de evolución de fiebre elevada y tiritonas sin foco clínico con brote agudo de eritrodermia. Recibe tratamiento domiciliario con ciclosporina y prednisona. Se inicia tratamiento antibacteriano y con fluconazol de forma empírica y se suspende la ciclosporina. El cuadro evoluciona a insuficiencia cutáneo-mucosa grave, de causa no filiada en biopsias cutáneas repetidas, que afecta al 80% de la superficie corporal.

En la biopsia de ganglio supraclavicular izquierdo presenta linfadenitis granulomatosa necrosante calcificante con bacilos ácido-alcohol resistentes (Mycobacterium tuberculosis) sobrepuesto a una linfadenitis dermopática. No se aísla esta entidad en otras muestras estudiadas. Se inicia tratamiento con rifampicina, isoniazida y pirazinamida (Rifater®: 6 comprimidos/día/SNG).

A las 3 semanas de ingreso presenta cuadro febril con sedimento urinario patológico, cultivo urinario con > 105 UFC/ml de C. lusitaniae y ecografía abdominal que muestra vía urinaria normal. También se aísla C. lusitaniae del cultivo de la punta del catéter central retirado, pero no en los hemocultivos. Ante la posibilidad de candidiasis invasiva en receptor previo de azoles se inicia tratamiento con caspofungina con dosis inicial de 70mg y posteriormente 50mg/día. El tratamiento se mantiene al conocer que la cepa de C. lusitaniae es resistente a fluconazol y a voriconazol. No se documenta fungemia; no hay datos ecocardiográficos indicativos de vegetaciones y el fondo de ojo es normal.

En el seno de tratamiento antifúngico (8.° día de tratamiento con caspofungina) presenta sepsis. Se retira el catéter y envía a cultivar con resultado negativo, pero en 2 de 3 hemocultivos se aislaron incontables UFC/ml de C. parapsilosis con una CMI a caspofungina, determinada según el sistema de microdilución de Sensitrine® (Izasa), de 1 mcg/ml. La cepa también era sensible a anfotericina B y azoles. Se obtiene un nuevo urocultivo que resulta negativo. Se asocia anfotericina B liposómica (Ambisome®: 5mg/kg/día) al tratamiento antifúngico previo. A los 4 días, los hemocultivos son negativos. Nuevo estudio ecocardigráfico transesofágico y de fondo de ojo normales. Se cambia anfotericina B por fluconazol intravenoso forzando la dosis a 400mg/12h por tratarse de una fungemia de brecha en una paciente que recibía rifampicina, inductor del metabolismo del fluconazol.

La candidemia se resuelve clínicamente, pero 3 semanas después presenta sepsis por catéter con bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa y Enterococcus faecium que cursa con fallo multiorgánico. La paciente fallece en este contexto por shock resistente a las medidas de soporte.

Las equinocandinas son una nueva clase de lipopéptidos con actividad antifúngica cuyo mecanismo de acción es la inhibición de las síntesis del 1,3-β-D-glucano, un componente esencial de la pared celular fúngica.

Caspofungina, anidulafungina y micafungina han demostrado su eficacia clínica en el tratamiento de la candidemia y candidiasis invasivas en estudios comparativos1-4 y las guías de consenso las posicionan como agentes principales en esta indicación.

Dos factores han podido contribuir al fracaso terapéutico de caspofungina: la limitada actividad de la equinocandina sobre una cepa de C. parapsilosis con una CMI discreta, y la posibilidad de niveles infraterapéuticos de caspofungina por la interacción con rifampicina, inductor de la actividad enzimática hepática.

Las equinocandinas muestran una actividad in vitro muy potente, fungicida y de amplio espectro frente a las distintas cepas de Candida, incluidas las que son resistentes a los azoles y a la anfotericina B. Candida parapsilosis es menos sensible in vitro que otras especies de Candida, lo que ha suscitado el debate de la posible inferior respuesta clínica de las equinocandinas en infecciones por C. parapsilosis. El Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI) ha establecido como punto de corte de sensibilidad de Candida spp. a equinocandinas una CMI ≤ 2 mcg/ml. Según este umbral, más del 90% de las cepas permanecen por debajo del límite de sensibilidad.

De la compilación de datos de los principales estudios de equinocandinas en candidiasis invasiva1-4 se observa que existe una respuesta microbiológica inferior frente a C. parapsilosis comparado con otras especies de Candida que, sin embargo, no se proyecta a una inferior respuesta global (microbiológica+clínica) (tabla 1). Una posible explicación a esta discrepancia de resultados es que las infecciones por C. parapsilosis cursen de forma más benigna y tengan un mejor pronóstico que las de otras especies de Candida.

Por otra parte, el metabolismo de caspofungina puede incrementarse en presencia de inductores enzimáticos como rifampicina. En este caso la paciente recibía rifampicina 600mg/día por vía oral antes y durante la administración de caspofungina como parte del esquema terapéutico tuberculostático. Se ha documentado una reducción del área bajo la curva de caspofungina del 14 al 31% en adultos sanos que recibían de forma concomitante ambos medicamentos5 y se recomienda un aumento de la dosis diaria de caspofungina a 70mg/día cuando se coadministran inductores de enzimas metabólicas6. La paciente recibió una dosis diaria de 50mg después de la dosis inicial de carga de 70mg, lo que podría indicar que se obtuvieran niveles infraterapéuticos de caspofungina, dato que no se puede verificar porque no había posibilidad de disponer de niveles plasmáticos de caspofungina.

Belmares et al7 han notificado un caso de fracaso terapéutico con caspofungina (70mg el primer día y después 50mg/día) en un paciente neutropénico con una candidemia por Candida krusei con una CMI=0,125 mcg/ml a caspofungina, que recibía de forma concomitante rifampicina, y que respondió a la sustitución por anfotericina B complejo lipídico.

Existen varias publicaciones que describen la aparición de fungemia de brecha por C. parapsilosis durante el tratamiento con una equinocandina. Por ejemplo, Cheung et al relatan un episodio de fungemia por C. parapsilosis probablemente relacionada con un catéter central durante un tratamiento con caspofungina. El paciente recibía de forma concomitante fenitoína y se señala la posibilidad de niveles infraterapéuticos de caspofungina a pesar de utilizar una dosis diaria de 70mg8.

En conclusión, la utilización de caspofungina a una dosis diaria de 50mg en una paciente que recibía de forma concomitante rifampicina permitió el desarrollo de una candidemia de brecha por una cepa de C. parapsilosis sensible. Cuando se administra conjuntamente con rifampicina se debe utilizar una dosis de 70mg diaria de caspofungina por la posible disminución de los niveles plasmáticos de caspofungina. Otro aspecto concerniente es la posible menor respuesta de las equinocandinas frente a C. parapsilosis, especie para la que las guías de práctica clínica recomiendan la utilización de otros antifúngicos.