Unos de los factores que explican el gran consumo de los productos de herboristería es su percepción como seguros por el hecho de ser “naturales e inofensivos”, asociándose con una menor presencia de efectos adversos. Sin embargo, los pacientes desconocen que muchas de estas sustancias pueden no estar exentas de efectos adversos e interacciones farmacológicamente activas. En este caso clínico se describe el caso de un paciente que presentó concentraciones sanguíneas infraterapéuticas de everólimus tras haber consumido caramelos que contenían extracto de hipérico (Hypericum perforatum o hierba de San Juan) (HSJ), interrelación hallada tras una exhaustiva entrevista clínica farmacéutica sobre la dispensación de la medicación.
Descripción del casoVarón de 66 años, diagnosticado en agosto de 2010 de síndrome mielodisplásico, sometido en junio de 2011 a un ALO-Trasplante de Médula Ósea (TMO) de donante no emparentado (DnE) 10/10, que presentó como principales complicaciones: Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH) crónico esclerodermiforme e insuficiencia renal crónica en relación con el tratamiento inmunosupresor con tacrolimus tras el ALO-TMO. En julio de 2016, tras clínica evidente secundaria a la morfea en placas localizada a nivel suprapúbico, se solicitó el tratamiento con everólimus vía oral en base a la evidencia científica de eficacia en EICH crónico esclerodermiforme1, con una posología de 0,5 mg/12h y unas concentraciones sanguíneas terapéuticas objetivo de 3-8 mcg/l1,2, determinadas mediante inmunoanálisis turbidimétrico homogéneo por partículas.
La descripción temporal del caso, así como las concentraciones sanguíneas de everólimus en función de la dosis, y su evolución tras el comienzo de la ingesta de los caramelos Isla® se describe en la Figura 1. Ante las anomalías en las últimas concentraciones sanguíneas de everólimus, en la entrevista clínica farmacéutica con el paciente previa a la dispensación de la medicación desde la farmacia hospitalaria se re-evaluó el grado de adherencia del paciente al tratamiento, siendo en todo momento del 100%. Tras descartar una posible mala adherencia y comprobar la ausencia de interacciones con su medicación domiciliaria, finalmente se preguntó explícitamente sobre la toma de otro tipo de sustancias de diferente naturaleza, como homeopatía o productos de herboristería. En ese momento el paciente manifestó el reciente uso de un producto de herboristería, caramelos de origen alemán (Isla Cassis®)3. Confirmó la toma de ocho caramelos al día, en función de la sintomatología, para aliviar la tos, desarrollada en el periodo de tiempo en el que se habían alcanzado las concentraciones sanguíneas terapéuticas objetivo. Tras revisar toda la información del producto acerca de su contenido, se observó la presencia de extracto de HSJ (“schwarzer Johannisbeer-Extrakt y schwarzes Johannisbeer-Aroma”). En ese momento, se recomendó su suspensión dada la potencial interacción existente y se comentó el caso con su hematólogo responsable.
Días más tarde, el everólimus fue suspendido en relación con una sepsis de origen respiratorio y un dudoso cuadro de toxicidad pulmonar asociado al fármaco4,5, sin descartar un posible EICH pulmonar. Esta suspensión impidió obtener nuevas concentraciones sanguíneas de everólimus, así como valorar la esperada recuperación de las mismas.
Descripción temporal del caso con las dosis de everólimus empleadas en función de las concentraciones sanguíneas alcanzadas desde el inicio del tratamiento hasta su suspensión.
| Fecha | Concentración sanguínea Rango terapéutico: 3-8 mcg/l | Dosis | Observaciones |
|---|---|---|---|
| 02/08/2016 | Inicio everólimus | ||
| 05/08/2016 | 1,9 mcg/l | 0,5 mg/12 h | |
| 09/08/2016 | 1,7 mcg/l | 0,5 mg/12 h | T dosis everólimus a 1mg/12 h |
| 16/08/2016 | 3,3 mcg/l | 1 mg/12 h | |
| 17/08/2016 | Toma de CARAMELOS ISLA®: 2 caramelos, 4 veces al día | ||
| 25/08/2016 | 0 mcg/l | 1 mg/12 h | Se recomienda suspensión de CARAMELOS ISLA® |
| 29/08/2016 | Ingreso por fiebre (>38 °C), disnea progresiva y tos no productiva de varias semanas de evolución Suspensión de everólimus |
Los extractos de hipérico contienen hipericina, pseudohipericina y flavo-noides, compuestos con demostrada actividad inductora enzimática del CYP1A2, CYP3A4 y glicoproteína P (gp-P), por lo que su administración junto a fármacos que utilizan esta vía, como es el caso del everólimus5, puede traducirse generalmente en una disminución de su efecto terapéutico, no recomendándose su uso conjunto.
Este caso demuestra la importancia del farmacéutico en la entrevista clínica con el paciente previa a la dispensación de la medicación. Una revisión completa de todos los productos, tanto medicamentos como productos alternativos, que el paciente maneja es vital para detectar potenciales interacciones de diferente naturaleza (medicamentosas y/o medicamento-producto) responsables de efectos tóxicos o pérdida de eficacia terapéutica. Para evitar estas interacciones de forma preventiva es importante que durante la primera entrevista clínica farmacéutica con el paciente se remarque la importancia de comunicar a los profesionales sanitarios la toma de cualquier producto ajeno al tratamiento prescrito, con el fin de alcanzar una respuesta óptima al tratamiento, en términos de eficacia y seguridad.
