La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome de elevada prevalencia que afecta de forma significativa la morbimortalidad y la calidad de vida de los pacientes que la padecen.

Si bien, la incidencia de la IC se ha estabilizado, la prevalencia continúa aumentando, debido fundamentalmente al envejecimiento de la población y a la aparición de tratamientos que mejoran la supervivencia de los pacientes. De esta forma se estima que en el mundo hay unos 56 millones de pacientes con IC (prevalencia entre 1 y 3%)1. Mientras que en España esta se sitúa en el 1,89%2 y se incrementa con la edad, subiendo al 8% entre los 65 y 74 años, y alcanzando el 16,1% en personas de 75 años o más3.

Debido a su alta prevalencia e impacto sobre la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes, la insuficiencia cardiaca se considera un problema de salud pública. De esta forma, el coste medio anual de seguimiento por paciente se sitúa sobre los 3.000 €/año, siendo las hospitalizaciones el principal componente de este coste4.

Sacubitrilo/valsartán (Sac/Val), una combinación molecular de antagonista de angiotensina II (ARA II) e inhibidor de la neprilisina (ARNI), está indicado para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). En su desarrollo, el ensayo PARADIGM-HF comparó este con enalapril, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), en el ámbito ambulatorio. El estudio PIONEER-HF realizó esta comparación, en el ámbito hospitalario, en pacientes con ICFEr estabilizados tras una descompensación aguda. Ambos estudios mostraron la superioridad de Sac/Val, tanto en la reducción de mortalidad como en la disminución de ingresos hospitalarios y otros parámetros susceptibles de producir un mayor consumo de recursos. Sin embargo, dado que Sac/Val es un fármaco innovador cuyo coste es superior al de enalapril (especialidad farmacéutica genérica) se hace necesario determinar la ratio de coste-utilidad incremental (RCUI) del empleo de Sac/Val en dichos ámbitos, como elemento de ayuda en la toma de decisiones de prescripción de dicho fármaco.

El objetivo del presente trabajo fue evaluar el coste-efectividad y coste-utilidad, en ambos ámbitos, ambulatorio y hospitalario, del tratamiento con Sac/Val en pacientes con ICFEr, desde la perspectiva del sistema sanitario español, para determinar la alternativa y el ámbito con mayor probabilidad de mostrarse coste-efectiva como soporte a una toma de decisiones informadas en la selección del tratamiento más adecuado.

Los resultados de los casos base de las 3 comparaciones presentados en la tabla 2 mostraron que Sac/Val produjo beneficios en AVG y AVAC respecto a enalapril, mostrando RCUI por debajo de los 20.000 €/AVAC y que dicha ratio era mejor en los escenarios de inicio de Sac/Val en el ámbito hospitalario una vez resuelta la descompensación.

Con relación a los análisis de sensibilidad univariantes, los tornados de la figura 2 muestran que el parámetro que más afecta al modelo es la HR de la probabilidad de muerte en el brazo de Sac/Val cuando han transcurrido menos de 2 meses desde el ingreso por descompensación.

Figura 2.

Diagramas de tornado de las 3 comparaciones. i Comparación Sac/Val al alta frente a enalaprilo; ii Comparación Sac/Val en ingreso frente a enalaprilo; iii Comparación Sac/Val en ingreso frente a Sac/Val al alta.

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Los resultados del caso base se ven reforzados con los de los análisis de sensibilidad probabilístico mostrados en la tabla 2 y la figura 3.

Figura 3.

Diagramas de puntos del análisis de sensibilidad probabilístico de las 3 comparaciones: i Comparación Sac/Val al alta frente a enalaprilo; ii Comparación Sac/Val en ingreso frente a enalapril; iii Comparación Sac/Val en ingreso frente a Sac/Val al alta.

(0.1MB).

Los resultados del presente estudio muestran que las alternativas de tratamiento con Sac/Val son coste-efectivas cuando se comparan al tratamiento con IECA, siendo más eficiente cuando el inicio de tratamiento con Sac/Val se produce en el hospital una vez estabilizado el paciente en lugar de esperar a que el paciente inicie el tratamiento de forma ambulatoria tras el alta hospitalaria. Estos hallazgos se han mostrado tanto en los distintos análisis determinísticos como en los probabilísticos.

Cuando se revisaron los resultados de los análisis probabilísticos para determinar en qué escenarios Sac/Val se situaba por encima del umbral de eficiencia (considerado como 25.000 €/AVAC) pudo observarse que, al igual que en los análisis de sensibilidad probabilísticos, las variables que afectaban a que se produjera esto eran las relacionadas con la mortalidad en las comparaciones de Sac/Val frente a enalapril y las relacionadas con la hospitalización en las comparaciones entre iniciar ARNI en el ingreso o tras al alta. En el caso de las comparaciones frente a enalapril, este hallazgo era lo esperable, ya que el valor de HR =1 es aquel que iguala efectos entre los fármacos comparados de forma que lo más eficiente pasa a ser el más barato. Lo mismo ocurre en el caso de las comparaciones entre distintos inicios de Sac/Val en donde, al estar igualada la mortalidad en ambos brazos son los ingresos hospitalarios los que marcan la diferencia ya que un inicio temprano de ARNI disminuye el número de estos. Este hallazgo coincide con los obtenidos en la revisión sistemática de Proudfoot et al.8.

En cuanto a esta eficiencia (coste/utilidad), los resultados obtenidos están en concordancia con la revisión de Proudfoot8, siendo estos similares tanto a los de modelos de Gaziano5,6, a partir de los cuales se han realizado las presentes adaptaciones al entorno español, como a otros modelos publicados en entorno europeo como Suiza9, Alemania10, Países Bajos11 o, más cercanamente a nosotros, Portugal12. Todos estos coinciden con la evaluación realizada por el NICE inglés13. Un resultado semejante a favor de la eficiencia de Sac/Val puede verse también en estudios donde la perspectiva utilizada fue la de la sociedad14, aunque debería valorarse si los resultados de dicho estudio USA son extrapolables a la realidad de España.

Los estudios de coste-efectividad (coste-utilidad) constituyen una herramienta fundamental de información que ayuda en la toma de decisiones sobre financiación. Los resultados del presente estudio muestran la alternativa más eficiente para el sistema (la que más aporta por unidad económica). Estos estudios complementan la información aportada por el impacto presupuestario, que únicamente tiene en cuenta los costes de los tratamientos, sin incluir aquellos derivados de otros aspectos de la atención en salud.

Como todos los análisis de este tipo, los modelos farmacoeconómicos dependen de los datos que los alimentan, los cuales van a ser su principal limitación. En este sentido, los datos relacionados con la eficacia de los fármacos del presente estudio proceden de ensayos clínicos y pueden diferir de la práctica clínica real ya sea por sus criterios de inclusión y exclusión de los mismos o por su duración limitada. Así, la modelización hace que tenga que extrapolarse la eficacia a los pacientes susceptibles de financiación y a un escenario que incluya toda la vida del paciente.

Para disminuir la incertidumbre producida por esta extrapolación se ha realizado un análisis de sensibilidad probabilístico, el cual genera escenarios de distinta eficacia a partir de una distribución de probabilidad. Mostrando los resultados de este análisis que Sac/Val es la alternativa coste-efectiva en la mayoría de los escenarios. Así mismo, es de suponer que la influencia de la extrapolación temporal en este caso es baja, debido a que la ICFEr es una enfermedad que afecta a pacientes mayores con un horizonte de vida relativamente corto.

A su vez, se ha adoptado un enfoque conservador que consiste en no imputar otros ahorros producidos por Sac/Val como son, por ejemplo, aquellos derivados de los desfibriladores automáticos implantables (DAI) evitados, cuyo valor unitario se sitúa por encima de los 20.000 € (media de las tarifas oficiales de las CCAA). En este sentido, un estudio de coste-efectividad italiano mostró que el tratamiento con Sac/Val era la estrategia dominante sobre la implantación de DAI15.

Debe también comentarse que los beneficios derivados del uso de Sac/Val sobre enalapril son, muy posiblemente, consecuencia de que, mientras el IECA actúa únicamente sobre la vía de la angiotensina II, el Sac/Val lo hace implicando, adicionalmente a esta vía, la de la neprilisina. Como el mecanismo patológico de la ICFEr implica 5 vías distintas, añadiendo a las 2 anteriormente descritas, la vía de la norepinefrina, la de la aldosterona y la del cotransportador del sodio y glucosa tipo 2 (SGLT-2), las últimas recomendaciones internacionales abogan por actuar cuanto antes sobre las 5 vías, utilizando una cuádruple terapia con ARNI (que actúa sobre 2 vías). En este sentido, y para transponer a la realidad española el estudio de coste-efectividad sobre este asunto realizado en EE. UU.16, sería interesante la realización de un estudio de coste efectividad del tratamiento de estos pacientes con la cuádruple terapia de 5 vías: ARNI, betabloqueador (BB), antagonista del receptor de aldosterona (ARM) e inhibidor de la SGLT-2; frente al tratamiento recomendado actualmente por los criterios de financiación españoles, que implica un tratamiento gradual comenzado únicamente actuando sobre 3 vías (IECA, BB y ARM). Los ensayos clínicos demuestran una reducción muy precoz de los eventos clínicos en los pacientes tratados con Sac/Val desde el momento del ingreso hospitalario; esto explicaría los resultados favorables en términos de coste-efectividad.

Los resultados de este estudio muestran que, bajo las asunciones utilizadas en el modelo, el tratamiento desde el ingreso hospitalario con Sac/Val de los pacientes con IC con ICFEr podría considerarse coste-efectivo, siendo la opción más eficiente para el SNS español, por delante del tratamiento con este fármaco al alta y del tratamiento con enalapril.

El presente estudio muestra la eficiencia para el Sistema Nacional de Salud español del uso de sacubitrilo/valsartán (cuanto antes mejor) para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. A pesar del tiempo que sacubitrilo/valsartán lleva disponible, es el primer estudio publicado bajo la perspectiva del Sistema Nacional de Salud español. Los resultados de este tipo de estudios son útiles para ayudar en proceso de toma de decisiones de financiación de medicamentos.

Los autores declaran que este estudio fue financiado por Novartis Farmacéutica SA.

Antonio García-Quintana: diseño y concepción del estudio, recopilación y análisis de datos, escritura y revisión del artículo y aprobación del manuscrito para publicación. Javier Parrondo: diseño y concepción del estudio recopilación y análisis de datos, escritura y revisión del artículo y aprobación del manuscrito para publicación. Héctor Alonso Ramos: Análisis de los datos; escritura y revisión del artículo; aprobación del manuscrito para publicación.

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Antonio García-Quintana: Writing – review & editing, Visualization, Validation, Supervision, Methodology, Formal analysis, Conceptualization. Héctor Alonso Ramos: Writing – review & editing, Visualization, Validation, Methodology, Formal analysis, Conceptualization. Javier Parrondo: Writing – review & editing, Writing – original draft, Visualization, Validation, Supervision, Software, Resources, Project administration, Methodology, Investigation, Funding acquisition, Formal analysis, Data curation, Conceptualization.