Sr. Director:
La enfermedad del suero fue descrita por primera vez en humanos por Von Pirquet y Schick1 en 1905, tras la administración de un suero heterólogo de caballo que contenía antitoxinas.
Se trata de una reacción de hipersensibilidad a fármacos, producida cuando se depositan en los vasos sanguíneos grandes cantidades de complejos inmunes circulantes (compuestos antígeno-anticuerpo). Estos depósitos activan al sistema del complemento, y los productos del complemento generados inducen liberación de mediadores de los mastocitos y atraen neutrófilos a las paredes vasculares, los cuales liberan enzimas destructoras y radicales libres derivados del oxígeno que dañan los vasos.
El diagnóstico se realiza según la sintomatología, aunque algunos hallazgos de laboratorio sirven para su confirmación, como los valores del complemento hemolítico total (CH50) y de componentes específicos del complemento (C3), que pueden estar reducidos, y la velocidad de sedimentación globular, elevada.
Los síntomas y signos2 más frecuentes son fiebre, erupción cutánea (morbiliforme, urticariana o ambas), artralgias, nefritis, neuropatía y vasculitis. En casos severos puede aparecer glomerulonefritis e hipertensión arterial e incluso fiebre e inflamación de los ganglios.
A diferencia de otras alergias a medicamentos, que se desarrollan muy rápido tras recibir el medicamento, el tiempo necesario para la sensibilización primaria frente a un agente desencadenante es de 1 a 3 semanas aproximadamente3. No obstante, las manifestaciones clínicas pueden aparecer durante las primeras 12 a 36 h cuando existen antecedentes de exposición inmunizadora previa.
Suele desaparecer al cabo de varios días de interrumpir la administración del agente causal, pudiendo persistir durante intervalos mayores, especialmente cuando son fármacos de acción prolongada o retardada.
En exposiciones crónicas, puede ocurrir un síndrome de vasculitis sistémica crónica.
La fase aguda se puede tratar con antihistamínicos. Si existe artralgia o artritis, los antiinflamatorios no esteroideos son útiles. Además, se administran corticoides controlando las dosis durante varias semanas.
Descripción del casoMujer de 34 años que acude al Servicio de Urgencias presentando rash urticarial en porción inferior de tronco y en miembros inferiores desde hace 8 días.
Como antecedentes personales destacan: fumadora, hipercolesterolemia familiar, intervenida de tiroides y cirugía ovárica laparoscópica.
Con anterioridad al último ingreso, acudió al Servicio de Urgencias aquejada de episodios de dolor retroesternal agresivo y sensación de quemazón. La paciente fue ingresada en el Servicio de Cardiología, donde fue diagnosticada de cardiopatía isquémica y angina inestable tras practicarle una ecografía y una corangiografía.
Tras 5 días de ingreso, fue dada de alta con la siguiente medicación domiciliaria: atorvastatina, ezetimiba, ácido acetilsalicílico, clopidogrel, bisoprolol y pantoprazol.
A los 15 días, acude de nuevo al Servicio de Urgencias y tras ser explorada presentó rash urticarial en porción inferior de tronco y miembros inferiores, y leve febrícula. Se realizó analítica (tabla 1) solicitando un proteinograma que indicó un aumento de albúmina a2 globulina (indicador de inflamación), niveles de Ig A e Ig M normales, así como niveles ligeramente inferiores a la normalidad de Ig G (5,8 g/l). Los datos de la serología frente HBsAg fueron negativos, estando la determinación de anticuerpos antinucleares (ANA), antígenos nucleares extraíbles (ENA) pendientes de informar. Además, se realizó la determinación de los factores del complemento C3 y C4 estando dentro de la normalidad.
Datos de laboratorio
| α2-globulina (%) | 12,4 (7-10,9) |
| Ig A (g/l) | 1,25 (0,4-3,5) |
| Ig G (g/l) | 5,8 (6,5-16) |
| Ig M (g/l) | 1,4 (0,5-3) |
| C3 (g/l) | 0,18 (0,2-0,36) |
| C4 (g/l) | 0,94 (0,9-1,8) |
| ALT (UI/l) | 6 (7-35) |
| ASP (UI/l) | 8 (8-30) |
| CK (UI/l) | 18 (26-140) |
| LDH (UI/l) | 192 (208-378) |
| FA (UI/l) | 104 (70-290) |
| VSG (mm/h) | 14 (1-20) |
| Leucocitos (109/l) | 7,8 (4,2-10,6) |
| Neutrofilos (%) | 86 (40-75) |
| ASLO (KU/l) | 304 (0-240) |
VSG: velocidad de sedimentación globular.
La paciente fue ingresada y tratada con metilprednisolona 40 mg/24 h y dexclorfeniramina 2 mg/8 h. Tras 3 días, comenzó a quejarse de artralgias intensas invalidantes y migratorias de hombros, manos, rodillas y torso.
Se valoraron como posibles diagnósticos, en primer lugar, enfermedad suero-like causada por fármacos y, como segunda opción, descartar artritis, endocarditis, fiebre reumática y lupus eritematoso sistémico.
Se hizo una consulta al Servicio de Alergología, sospechándose un cuadro urticarial y palindrómico relacionado con clopidogrel. Seguidamente, el clopidogrel fue sustituido por ticlopidina.
A pesar de ello, siguió presentando episodios recurrentes de artralgias, suspendiéndose también los hipolipemiantes. La paciente quedó asintomática a los 5 días de la suspensión del clopidogrel.
Al alta, fue diagnosticada de enfermedad del suero-like secundaria a la administración de clopidogrel. Su tratamiento al alta fue: ticlopidina, ácido acetilsalicílico, bisoprolol, atorvastatina, ezetimiba, metilprednisolona (en dosis decreciente durante 15 días) y dexclorfeniramina.
Esta reacción ha sido notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia mediante el sistema de "tarjeta amarilla".
DiscusiónClopidogrel, un derivado de tienopiridina, es un inhibidor selectivo de la agregación plaquetaria mediante la inhibición de la unión de ADP a su receptor plaquetario y la activación subsiguiente del complejo GP Ilb/IIa mediada por ADP4. Usado principalmente en tratamiento y prevención del infarto de miocardio.
Las reacciones adversas más frecuentes del clopidogrel son trastornos gastrointestinales y rash cutáneo. Según su ficha técnica, los trastornos del sistema inmunológico, como la enfermedad del suero, aparecen como muy raros.
En la literatura científica, tras una revisión en Medline, se ha encontrado un solo caso de reacción suero-like asociada a clopidogrel en el año 20035. También se han publicado casos de artritis producidas por clopidogrel6,7.
Las reacciones cutáneas se encuentran entre los tipos más comunes de reacciones adversas a medicamentos, entre las que se encuentra la enfermedad del suero3. Varios estudios demuestran que un 2-3% de los pacientes hospitalizados presentan reacciones adversas cutáneas2. El fármaco actúa como un hapteno y se une a una proteína plasmática. Ese complejo fármaco-proteína induce una respuesta inmunitaria que, a su vez, produce la típica enfermedad del suero1 (reacción de hipersensibilidad tipo III).
Además, puede ser producida por agentes asociados con la hepatitis B, enfermedad rickettsial y endocarditis bacteriana subaguda.
Se han descrito casos2 con antibióticos (penicilina, minociclina o cefixima), antipsicóticos, analgésicos y antiinflamatorios, antineoplásicos y otros medicamentos.
También pueden dar lugar a reacciones de tipo enfermedad del suero los antisueros extraños, como los anticuerpos monoclonales y los hemoderivados.
