Varón de 78 años, carpintero, exfumador desde hace 22 años y con antecedentes de hipertensión, dislipemia y cardiopatía isquémica por infarto agudo de miocardio que precisó de doble by-pass coronario. El paciente es intervenido de neoplasia de colon con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma estadio III (pT3pN2M0). Dados los antecedentes patológicos del paciente no es recomendable el empleo de fluoropirimidinas. Por este motivo se inicia tratamiento quimioterápico adyuvante según esquema TOMOX a dosis ajustadas (raltitrexed 2.5 mg/m2 y oxaliplatino 100 mg/m2 cada 3 semanas). Se planifican un total de 8 ciclos. La tolerancia es correcta. En la visita de control previa al séptimo ciclo, el paciente refiere haber recibido tratamiento antibiótico los días previos por infección respiratoria de vías bajas diagnosticada por su médico de familia. Se encuentra afebril, con astenia grado II y deterioro leve de la función renal, por lo que se decide aplazar el ciclo. En ese momento, las dosis totales acumuladas de raltitrexed y oxaliplatino son de 26 mg y 1.040 mg respectivamente.

A las 48 horas de esta última visita, el paciente acude a Urgencias por presentar fiebre de 38.5°C y disnea de mínimos esfuerzos. La gasometría arterial muestra parámetros compatibles con insuficiencia respiratoria grave. La radiografía de tórax evidencia infiltrados pulmonares bilaterales y dudosa condensación en lóbulo inferior derecho. El paciente ingresa bajo sospecha de neumonía grave, iniciándose antibioticoterapia empírica de amplio espectro y ventilación mecánica no invasiva. La ecocardiografía descarta tromboembolismo pulmonar. A las 48h, debido a empeoramiento respiratorio, el paciente es trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) precisando intubación endotraqueal. Se orienta como insuficiencia respiratoria grave secundaria a neumonía comunitaria sin germen aislado vs toxicidad pulmonar por citostáticos asociada a síndrome de distrés respiratorio del adulto. Se descartan interacciones con la medicación crónica del paciente. Los resultados de los estudios microbiológicos (sangre y esputo), así como las serologías para microorganismos atípicos fueron todos negativos. La tomografía computarizada de tórax muestra un componente de neumonitis intersticial difusa. Ante estos resultados, y dado el curso clínico del paciente, se decide iniciar tratamiento corticoterápico a dosis altas (prednisona 1mg/kg/día), bajo sospecha de toxicidad pulmonar a citostáticos. La evolución del paciente fue tórpida, siendo éxitus tras 17 días de ingreso en UCI.

El diagnóstico de la enfermedad pulmonar intersticial iatrogénica reside en la asociación temporal entre la exposición y el desarrollo de infiltrados pulmonares2.

No existe ningún test diagnóstico o biopsia tisular que pueda confirmar dicho diagnóstico. Por ello, es importante realizar un diagnóstico diferencial contemplando las posibles causas de infección pulmonar1 y así poder excluir otras causas2.

Entre los antineoplásicos relacionados con toxicidad pulmonar destaca la bleomicina, con una tasa de mortalidad del 1-3 %1,3,4. Aún así, no pueden descartarse otros agentes antineoplásicos que, ayudados por el estado in-munodeprimido del paciente, propicien el desarrollo de una enfermedad pulmonar. (Tabla 1).

Tanto raltitrexed (neumonía intersticial subaguda) como oxaliplatino (fibrosis pulmonar, daño alveolar difuso) pueden causar toxicidad pulmonar en grado 1 (<10 casos)4.

En un ensayo clínico fase II en CCR metastásico que englobaba 32 pacientes en tratamiento con raltitrexed, uno de ellos desarrolló enfermedad pulmonar instersticial grado 45, aunque no detallaba el tiempo de exposición. Se han descrito infiltrados pulmonares bilaterales en un paciente que recibió 8 ciclos de raltitrexed 3 mg/m2 adyuvante por un CCR. El paciente presentaba al ingreso disnea, tos y fiebre. Se descartó etiología infecciosa y el diagnóstico de exclusión apuntó a una toxicidad de carácter iatrogénico por el antineoplásico6.

Se han descrito casos de enfermedad pulmonar para oxaliplatino en CCR tratado con 5-FU y oxaliplatino (FOLFOX). En un caso, la exposición a un solo ciclo de 5-FU 2.000mg/m2 combinado con 85mg/m2 de oxaliplatino provocó enfermedad pulmonar granulomatosa habiéndose descartado también cualquier etiología infecciosa7. En otro caso, la neumonitis se alcanzó tras el sexto ciclo del esquema FOLFOX. También los síntomas fueron inespecíficos y el diagnóstico de exclusión apuntó como posible causa al antineoplásico8.

En todos los casos, los pacientes revertieron la situación siendo tratados con corticoterapia verificándose la situación radiológicamente. La base de datos Pneumotox, recoge datos sobre toxicidad pulmonar relacionada con medicación y su grado de frecuencia, que oscila desde 0 a 5, siendo 5 toxicidad muy probable4 (>200 casos).

Ante la presencia de sintomatología inespecífica respiratoria en un paciente tratado con quimioterapia debería tenerse en consideración, y habiéndose descartado otras posibles causas, la toxicidad iatrogénica siempre que en el tratamiento se haya incluido alguno de los fármacos anteriormente descritos.