Todo receptor de trasplante cardíaco (TC) debe recibir tratamiento inmunosupresor para evitar el rechazo y profilaxis para prevenir las complicaciones infecciosas, sobre todo los primeros meses1. Dada la elevada complejidad terapéutica, estos pacientes se consideran una población diana para la provisión de atención farmacéutica2.

Según artículos publicados, las discrepancias entre la medicación que los pacientes toman antes del ingreso y la prescrita al ingreso alcanzan niveles del 30 al 70%3–6. El riesgo de morbilidad farmacoterapéutica de los pacientes al alta hospitalaria es elevado, más del 12% experimenta efectos adversos en las dos semanas siguientes3,7–10. Para reducir los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) en las fases ingreso y alta, se ha desarrollado el procedimiento de conciliación, que asegura que cada paciente tenga prescritos los medicamentos necesarios para su situación clínica, teniendo en cuenta aquellos que tomaban antes del ingreso, exceptuando los específicamente modificados por el clínico, y validando la correcta prescripción (dosis, frecuencia, vía y tiempo de tratamiento)4,11.

El ingreso y el alta hospitalaria suponen una oportunidad de mejorar la farmacoterapia de los pacientes mediante actividades de prevención y/o identificación y resolución de PRM y la posibilidad de potenciar el conocimiento sobre su tratamiento.

El objetivo del presente trabajo es evaluar un programa de atención farmacéutica al ingreso (AFIN) y atención farmacéutica al alta hospitalaria (AFAL) basado en la conciliación de medicación, la información y la satisfacción del paciente trasplantado cardíaco.

Se incluyó a un total de 35 pacientes (74,3% hombres). La edad media al ingreso fue de 50±14 años y el tiempo medio postrasplante de 8,2 meses (0,5–72). Respecto al motivo del ingreso, 21 pacientes (60%) iban a ser sometidos a una biopsia endomiocárdica, 8 (23%) a un TC de novo y 6 (17%) ingresaron por otros motivos. Del total de pacientes, a 12 se les realizó el programa AFIN, a 11 el programa AFAL y a otros 12 se les realizaron ambos programas.

El programa de AFIN se realizó a 24 pacientes. Ninguno de los pacientes entrevistados consumía plantas medicinales, homeopatía, suplementos nutricionales, etc., no detectándose interacciones con el tratamiento prescrito. La adherencia al tratamiento mostró los resultados recogidos en la tabla 2. Sólo 2 pacientes eran alérgicos a medicamentos (codeína y penicilina). Ambas alergias fueron recogidas en el programa de prescripción electrónica asistida para alertar en el caso de que se prescribieran éstos u otros fármacos con el mismo grupo químico que pudieran dar lugar a reacciones cruzadas. Nueve pacientes (37,5%) (IC del 95%: 18,8–59,4) comunicaron en la entrevista alguna reacción adversa (16 en total) al tratamiento prescrito. La tabla 3 recoge los signos y/o síntomas descritos por el paciente, el medicamento al que se le ha atribuido el efecto adverso y la relación causal. En 14 casos el efecto adverso se relacionó con un inmunosupresor. Dado que las reacciones no eran graves o ya eran conocidas por el clínico responsable, no se realizó ninguna actuación farmacéutica en este sentido.

Se detectaron PRM relacionados con la conciliación en 16 pacientes de los 35 estudiados (45,7%). El total de medicamentos prescritos fue de 469, por lo que cada 100 medicamentos prescritos al ingreso o al alta se produjeron 6,6 PRM. La media de medicamentos al ingreso fue 9,9±2,6 y al alta 10±3,4. Se produjeron 31 PRM, de los que 19 conllevaron una actuación farmacéutica. Sobre el resto no se realizó actuación, ya que el medicamento omitido en la prescripción había sido traído por el paciente o el PRM ya había sucedido sin dar opción a la actuación farmacéutica.

La identificación de los 19 PRM se realizó en 13 casos (68,4%) (IC del 95%: 43,5–87,4) mediante comunicación verbal del paciente, en 5 casos (26,3%) (IC del 95%: 9,2–51,2) mediante revisión de la historia farmacoterapéutica y en un caso durante la validación de la prescripción.

La mayoría de los medicamentos implicados en los PRM (38%) pertenecían al grupo de profilaxis infecciosa utilizada en TC (fig. 1). La categoría en la que principalmente se englobaron los PRM fue la de indicación (necesidad de tratamiento adicional) (tabla 4).

Figura 1.

Grupos terapéuticos de los fármacos implicados en los problemas relacionados con los medicamentos (n = 19).

(0,12MB).

La causa próxima que dio lugar al error en 10 casos (52,6%) (IC del 95%: 28,9–75,6) fue un fallo de memoria o descuido por parte del prescriptor, en 7 casos (36,8%) (IC del 95%: 16,3–61,6) falta de conocimiento del paciente y en 2 casos (10,5%) (IC del 95%: 1,3–33,1) falta de conocimiento sobre el medicamento. En todos los casos la causa remota o fallo del sistema se atribuyó a una falta de estandarización.

En la valoración inicial, un 68,4% (IC del 95%: 43,4–87,4) de los PRM detectados hubiera provocado daño reversible (sin cambios en los signos vitales del paciente), requiriendo modificación del tratamiento.

Las recomendaciones farmacéuticas realizadas fueron en 10 casos (52,6%) (IC del 95%: 28,9–75,6) iniciar el medicamento que había sido omitido, en 3 casos (15,8%) (IC del 95%: 3,4–39,6) suspender los medicamentos que el paciente ya no estaba tomando desde la última visita a la consulta externa y que al ingreso le fueron pautados por error y en 2 casos (10,5%) (IC del 95%: 1,3–33,1) personalizar la forma de dosificación.

El impacto de la actuación farmacéutica se calculó teniendo en cuenta la gravedad inicial del PRM según la morbilidad farmacoterapéutica potencial y la gravedad final según la morbilidad real al finalizar el seguimiento. Así, en la mayoría de los casos (84,2%) (IC del 95%: 60,4–96,6) la actuación farmacéutica pudo contribuir a la mejora terapéutica, incidiendo de forma directa en 1 caso (5,3%) (IC del 95%: 0,1–26,0). La idoneidad de la actuación se consideró significativa en un 84,2% (IC del 95%: 60,4–96,6) de los casos y muy significativa en un 15,8% (IC del 95%: 3,4–39,6) evitando fallo de un órgano vital, un efecto adverso grave o un fallo de tratamiento. Todas las actuaciones farmacéuticas fueron aceptadas por el prescriptor, conllevando un insignificante aumento del gasto de 181,2€, ya que la mayoría consistieron en iniciar un medicamento no prescrito.

El programa AFAL se aplicó a 23 pacientes. Veintidós respondieron la encuesta de satisfacción tras el alta (tabla 5).

El paciente trasplantado cardíaco se caracteriza por necesitar tratamiento inmunosupresor a largo plazo, con intervalo terapéutico estrecho y múltiples efectos adversos e interacciones. La falta de adherencia a fármacos inmunosupresores contribuye en un 20% a episodios de rechazo y en un 16% a pérdidas del injerto, indicando la importancia de un buen cumplimiento16. Se estima que un 20–50% de los pacientes no toma su medicación tal como se les prescribió, por lo que se los denomina no cumplidores17,18. En nuestro estudio, la adherencia al tratamiento comunicada por los pacientes fue muy elevada a pesar de que un alto número de pacientes (38%) manifestaron reacciones adversas. Este método para medir la adherencia (entrevista) es un método subjetivo no tan fiable como otros: contaje de pastillas, determinaciones de fármaco en sangre, etc., basados en datos objetivos, y suelen sobrestimarse los resultados19. Aun así, se trata de una entrevista similar a la validada de Morisky para conocer la adherencia al tratamiento crónico del paciente cardiovascular con 4 preguntas de respuesta afirmativa o negativa, que ha tratado de mejorarse aumentando el grado de respuestas para favorecer la consistencia del test20. En nuestro entorno, el paciente trasplantado cardíaco es un paciente concienciado y preocupado por su tratamiento y, por tanto, buen cumplidor.

Los pacientes polimedicados tienen un alto riesgo de sufrir reacciones adversas8, el 37,5% de los pacientes padeció una o varias, la mayoría debidas al tratamiento inmunosupresor, aunque todas de carácter leve.

La mayoría de los estudios publicados referentes al procedimiento de conciliación utilizan el término discrepancia (toda aquella diferencia entre los medicamentos que el paciente estaba tomando en su casa y los prescritos al ingreso) y la clasifican como intencionada (cambios en el tratamiento debido a la situación clínica del paciente o intercambio terapéutico) y no intencionada4,11. En nuestro trabajo sólo se analizaron las discrepancias no intencionadas, que son generalmente las que generan un PRM. Estos estudios clasifican las discrepancias no intencionadas como errores de omisión (conllevan la falta de prescripción de un fármaco utilizado antes del ingreso) o errores de comisión (se adiciona un fármaco innecesario). Esta clasificación se asemeja a la utilizada en nuestro estudio, que clasificó los PRM como medicamento omitido (error de omisión) y medicamento innecesario y medicamento erróneo (errores de comisión). También se han incluido otras clases de errores siguiendo el Método Iaser®.

Estudios publicados indican que el porcentaje de pacientes con errores de conciliación al ingreso varía entre el 22–65%5,6,8 y afecta hasta un 70% de los medicamentos7. Al alta, entre el 12–62% de los medicamentos prescritos conlleva errores de conciliación7,8 y hasta un 66% ocurre durante la transición del paciente a otro nivel de cuidado8. En nuestro estudio los errores de conciliación al alta y al ingreso se evaluaron en global, puesto que el número de pacientes incluidos en cada fase no era muy elevado al ser una población muy definida y limitada. En conjunto, un 45,7% de los pacientes tuvo algún error de conciliación, viéndose afectado un 6,6% de los medicamentos. Estas diferencias respecto a los estudios publicados pueden deberse a que éstos incluyen pacientes ingresados en varios servicios con diferentes patologías y la mayoría ancianos6 pluripatológicos. Sin embargo, nuestro estudio se centró en un solo tipo de paciente más o menos joven, que suele conocer muy bien su medicación, además de sufrir reingresos frecuentes, por lo que tanto el paciente como el tratamiento son bien conocidos por el prescriptor.

La mayoría de los errores identificados fueron de omisión (52%) de fármacos profilácticos de infecciones y osteoporosis; en la bibliografía publicada también es el error de omisión el más frecuente (42–57%)5,6,8. Fármacos cardiovasculares, ansiolíticos y analgésicos son los medicamentos que con más frecuencia generan errores de medicación, aunque son estudios no realizados en trasplantados cardíacos5,21.

Los estudios sugieren que un 61–72% de los errores de conciliación sería improbable que causaran daño5,6. En nuestro caso, la mayoría de los PRM (68,4%) se clasificaron como errores que provocarían daño reversible que requeriría modificación de tratamiento, y sólo un 15,8% requeriría tratamiento adicional, aumentaría la estancia o el ingreso hospitalario. Las causas remotas o fallos del sistema en todos los casos se atribuyeron a la falta de estandarización, pues el procedimiento de conciliación no está, de momento, normalizado en nuestro hospital.

El coste del procedimiento de conciliación se ha estimado en 11$ por paciente al ingreso y en 64$ si hay discrepancias clínicamente importantes, situación favorable si se compara con los 2.013–2.595$ del coste incremental que supondría la aparición de efectos adversos11. En nuestro estudio se tuvo en cuenta el coste del farmacéutico invertido en la identificación del PRM durante el procedimiento de conciliación y el coste del medicamento implicado, resultando en la mayoría de los casos positivo al añadir medicamentos al tratamiento del paciente. Esta situación también puede considerarse favorable, ya que los medicamentos omitidos principalmente eran profilácticos, pudiendo causar un importante aumento del gasto al incrementar las infecciones y/o osteoporosis.

Las fuentes de información utilizadas para la obtención del tratamiento del paciente antes del ingreso han sido los informes de alta de ingresos anteriores en nuestro hospital y entrevista con el paciente y/o sus familiares. Sin embargo, otros estudios5,8,21,22 utilizan también la inspección de la medicación del paciente, la revisión de los informes procedentes de atención primaria y/o consulta a la oficina de farmacia6,11. Una limitación a nuestra actividad en la conciliación de tratamientos es la frecuente falta de informes del médico de atención primaria, de la oficina de farmacia o de ingresos en otros hospitales5,8. Muchos de los errores en la conciliación, sobre todo al ingreso, podrían subsanarse con la existencia de registros únicos de salud que integraran la prescripción de atención primaria, historia clínica hospitalaria e informes previos de hospitalización8,9. Este enfoque facilitaría la integración de la asistencia sanitaria de los pacientes. Actualmente, hay estrategias en la Comunidad de Valencia para la unificación de las historias clínicas que pretenden facilitar el acceso del personal sanitario a la información de tratamientos con una mejor comunicación entre los informes de atención primaria y las oficinas de farmacia.

La encuesta de satisfacción realizada tras el alta concluyó que a todos los pacientes les interesó la información recibida y los ayudó a conocer mejor su medicación, ayudando a mejorar el cumplimiento terapéutico y fomentando la corresponsabilidad del paciente en su tratamiento23. De hecho, la sociedad reclama y aprueba este tipo de iniciativas como un recurso sanitario necesario24,25. Un estudio de intervención26 demuestra que la inclusión del farmacéutico en el procedimiento del alta hospitalaria mediante la explicación del tratamiento al paciente y la identificación y corrección de errores de medicación, además de un seguimiento telefónico, puede reducir las visitas al servicio de urgencias.

La población incluida en nuestro estudio estuvo limitada por la duración de éste, el área hospitalaria, el número de trasplantados (35 en el año 2006), etc., resultando una población pequeña y bien definida con dificultad en aumentar el número de individuos para comparaciones internas. Una comparación con el resto de poblaciones trasplantadas (riñón, hígado, pulmón, etc.) aumentaría las perspectivas de este tipo de estudios. A pesar de las limitaciones del estudio, el procedimiento se aplicó prácticamente al 85% de los pacientes cardíacos ingresados en el período de estudio, pues la media de ingreso mensual es de 14 pacientes.

A pesar de todo, el modelo presentado en este estudio podría generalizarse en otros pacientes hospitalizados con alto riesgo de morbilidad farmacoterapéutica, aunque las limitaciones de personal impiden cumplir las demandas de la población, requiriéndose más recursos de farmacéuticos hospitalarios o la distribución de tareas asistenciales.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.