Es sabido que la desnutrición hospitalaria es un problema frecuente en los pacientes que ingresan en el hospital. De hecho se aceptan valores que oscilan entre el 10–85% en función tanto del tipo de pacientes analizados (ancianos, niños, pacientes médicos, quirúrgicos, oncológicos, etc.), como de la categoría de hospital donde son admitidos, como de los marcadores de valoración nutricional empleados para su evaluación. Como cifras más universalmente aceptadas se da que entre el 30–50% de los pacientes hospitalizados presentan desnutrición1–5.

También es conocido que la desnutrición aumenta durante la estancia hospitalaria y ello responde a múltiples factores. Por un lado la misma enfermedad, por otro lado determinados procesos diagnósticos o terapéuticos pueden también contribuir al desarrollo de la desnutrición, pero también podemos encontrarnos con indicaciones dietéticas cuestionables, menús poco atractivos, con materias primas no siempre de la mejor calidad, y con protocolos de dietas en ocasiones deficientes y poco adaptados a los pacientes concretos. Y, finalmente, tampoco debemos olvidarnos de la falta de sensibilización ante este problema por parte de los profesionales sanitarios, tanto por la escasa formación recibida en materia de nutrición, como por el desconocimiento de la trascendencia de la malnutrición en la evolución del paciente, así como de la existencia de sistemas de suporte nutricional disponibles, lo que comporta falta de aplicación de las medidas de detección y de control de los pacientes con problemas nutricionales así como mala utilización de los recursos de soporte nutricional existentes6–9.

Desde el punto de vista económico, la desnutrición está demostrado que aumenta el coste asociado a la prolongación de la estancia hospitalaria así como el coste asociado al tratamiento adicional de las complicaciones asociadas10–13.

Pero es una realidad que no existen recursos disponibles para evaluar el estado de nutrición de todos los pacientes que ingresan en el hospital. Por ello se acepta que deberíamos utilizar herramientas de cribado que nos permitan llevar a cabo una valoración inicial encaminada a detectar precozmente los pacientes desnutridos o en riesgo de desarrollar desnutrición para remitirlos a una valoración nutricional más específica e instaurar, si es preciso, un plan de tratamiento nutricional. En definitiva, seleccionar rigurosamente los pacientes que se pueden beneficiar de un tratamiento nutricional14,15.

Los métodos de cribado deben ser válidos, fiables, reproducibles, prácticos (fáciles de aplicar, bien aceptados y económicos) y conectados con protocolos específicos de actuación16. Lo ideal es que se realicen al ingreso del paciente en el hospital por parte del personal de enfermería de hospitalización17–19.

Existen métodos de cribado clínicos, automatizados y mixtos. La mayoría de los métodos de cribado clínicos suelen incluir datos subjetivos y objetivos (peso, talla, cambios en el peso, cambios en la ingesta, comorbilidades, etc.). Los métodos automatizados se basan fundamentalmente en datos analíticos, aunque también captan otros datos objetivos útiles para el cribado (diagnóstico, edad, duración y evolución del proceso, recursos aplicados, etc.), disponibles en las bases de datos del sistema operativo del hospital. Los métodos mixtos incorporan además los parámetros clínicos y antropométricos necesarios para completar la valoración nutricional. En el presente trabajo nos referiremos a varios de ellos: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST20,21); Nutrition Risk Screening (NRS 200222); Control Nutricional (CONUT23,24); y nuestro método mixto el Filtro de Nutrición (FILNUT) y proceso INFORNUT25,26. Este es un proceso de cribado automatizado de detección sistemática y valoración precoz de pacientes desnutridos al ingreso hospitalario, así como de su documentación e informe, que aplicamos en el equipo de soporte nutricional del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. Como objetivos para el presente trabajo nos planteamos:

Proponer una nueva escala de puntuación de riesgo de desnutrición FILNUT-Escala. Para ello, encontrar la correspondencia de valores de PT<5 con los de albúmina (ALB) y colesterol total (COL) practicados en la misma muestra, así como la puntuación que obtendrían en el método CONUT (tabla 1) analizando los parámetros que exige dicho método de filtro. Justificar la asignación de una puntuación de riesgo de desnutrición para PT< 5 e incluirla en nuestra propuesta de FILNUT- Escala. Por último analizar el resultado del test de cribaje MUST en positivos al filtro nutricional FILNUT (F(+)), así como evaluar la utilidad del test cuando se practica a esta población.

Para mejor comprensión del trabajo experimental, hagamos antes un brevísimo resumen de la sistemática del trabajo en el proceso INFORNUT.

En su 1.afase de filtro nutricional analítico (que llamamos FILNUT) las condiciones aplicadas son: ALB <3,5g/dl y/o proteínas totales (PT)<5g/dl y/o prealbúmina (PRE)<18mg/dl con o sin linfocitos totales (LIN)<1.600cel/ml y/o COL<180mg/dl; a ello se incorporan los datos de admisión. Le sigue una 2.afase de incorporación de datos clínicos en que el programa continuará integrando información procedente de la realización (por la enfermera responsable de cada paciente) del test MUST, si bien modificado para cuantificar el tiempo de pérdida de peso, a todos aquellos que fueron señalados de riesgo FILNUT mediante alarma visual en el panel de control del programa de enfermería en planta.Se responde también a la encuesta por cuartiles de la ingesta en los días precedentes definida en el método NRS-2002. En la 3.afase de valoración e informe (fase INFORNUT propiamente dicha), el programa asigna una «Orientación Diagnóstica» en base a un algoritmo que sigue las líneas del «Documento SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria»26. Con estos datos emite una orientación terapéutica según «Algoritmo de decisión ante Informe de Riesgo por Desnutrición» aprobado por la comisión de nutrición de nuestro centro. Siguiendo las recomendaciones del II Foro de SENPE27 «al resultado final del cribaje se dará formato de informe de riesgo nutricional para información y conocimiento del clínico responsable del paciente así como para constancia documental en la historia clínica». Lógicamente todo el proceso está dirigido a una 4.afase de intervención nutricional. El proceso INFORNUT ejerce una función docente, a facultativos y personal de enfermería, permitiendo elaborar un informe de cara al alta hospitalaria, su codificación por el servicio de documentación clínica28, sus escasos requerimientos de factor tiempo y costes directos lo apoyan como herramienta eficiente para el cribado nutricional en los primeros 3 días tras el ingreso hospitalario29,30.

El trabajo experimental de nuestro estudio se realizó en 3 etapas:

• 1.

  Se hizo una búsqueda retrospectiva en la base de datos del laboratorio de todas las analíticas practicadas que presentaron PT y ALB (4 años, 2004–2007) o PT y COL (3 años, 2004–2006). Sobre ello se impuso la condición de PT<5 dejando libres las cifras de ALB y COL. Se analizaron las curvas e distribución correspondientes a dichos parámetros, P y/o intervalos de aceptación al 95%.

• 2.

  Se realizó otra búsqueda en la base de datos de laboratorio sobre 3 años (2004–2006) de todas las peticiones analíticas en las que se practicó (sobre la misma muestra) la determinación de PT, ALB, LIN y COL. Sobre ello se impuso la limitación a PT de ser<5, dejando libre el resultado del resto de parámetros. A continuación se establecen las puntuaciones CONUT correspondientes y se calcula su media, DE y mediana. Se analizaron las curvas de distribución de puntuación CONUT para la población resultante.

• 3.

  Entre septiembre 2007–enero 2008 se practicó el test MUST a todos los F(+) dentro del proceso INFORNUT. Posteriormente se estratifican según su grado de riesgo y se analiza la correspondencia de resultados entre MUST y FILNUT según las puntuaciones obtenidas. Para clasificar el riesgo nutricional analítico se utilizó una escala de puntuación de riesgo, que llamamos FILNUT-Escala (tabla 2).

  Tabla 2.

  Clasificación del riesgo nutricional analítico según FILNUT-Escala de puntuación

  Riesgo Desnutrición	Sin Riesgo	Bajo	Medio	Alto
  ALBUMINA (g/dl)	≥3,5	3,49–3	2,99–2,5	< 2,5
  Puntuación	0	2	4	6
  Prealbúmina sérica (mg/dl)*	≥18	17,99–15,01	15–10	< 10
  Puntuación	0	2	4	6
  Proteínas totales (g/dl)**		≥5	<5
  Puntuación		0	5
  LINFOCITOS*** (cel/ml)	≥1.600	1.599–1.200	1.199–800	<800
  Puntuación	0	1	2	3
  COLESTEROL*** (mg/dl)	≥180	140–179	100–139	<100
  Puntuación	0	1	2	3
  Puntuación total	0–1	2–4	5–8	9–12

  *

  Se tomará si existe prealbúmina y su puntuación es mayor que la de albúmina.

  **

  Se puntuará en caso de no existir albúmina ni prealbúmina.

  ***

  Sólo si ha puntuado alguno de los parámetros proteicos.

PT vs ALB: Se encontraron 1.176 parejas de valores correspondientes a muestras de 947 pacientes de 20 unidades clínicas. Para PT< 5, la curva de distribución de ALB y valores que la definen son reflejados en la tabla 3 y figura 1. Considerando el intervalo de aceptación puede afirmarse que el 95% de los pacientes de esta población tendrán sus valores de ALB entre 0,98–2,94; por tanto para PT<5 se obtendrían puntuaciones CONUT por ALB de 4 o 6.

Figura 1.

Curva de distribución de Albúmina (ALB) para proteínas totales (PT)<5.

(0,09MB).

PT vs COL: Se encontraron 761 parejas de valores correspondientes a 648 pacientes de 18 unidades clínicas. Para PT<5, la curva de distribución de COL y valores que la definen son reflejados en la tabla 4 y figura 2. Según esta distribución se observa que en el 72,6% de las muestras es inferior a 140 y el 89,1% en ellos queda por debajo de 180. Solo el 10,1% dejaría de puntuar 1 o 2 puntos por COL en CONUT.

Figura 2.

Curva de distribución de COL para PT<5.

(0,09MB).

PT vs CONUT: Se obtiene una población (n=496, PT <5) en la que la distribución de PT es tal que: media=4,63, DE=0,32 y mediana=4,7. Sobre ella, tras aplicar puntuación CONUT, se obtiene una población con una curva de distribución tal que: media=9,25, DE=1,86 y mediana de 9. En el 98,79% de los casos (n=490) se obtiene una puntuación CONUT ≥5, que se catalogaría de riesgo de medio o alto; siendo alto (≥9) en el 68,34% de los casos tabla 5 y figura 3.

Figura 3.

Curva de distribución de puntos CONUT para PT<5.

(0,09MB).

Durante el periodo en estudio, con rendimiento de FILNUT del 46,5% sobre ingresos con estancia >2 días, dieron F (+) 790 pacientes, siendo 631 (79,9%) de ellos de riesgo MUST medio o alto. De los F (+), 568 (71,9%) lo eran de riesgo analítico medio o alto y se correspondieron con resultados de riesgo MUST: 421 (74,1%) alto y 147 (25,9%) medio. Por tanto, el 100% de los F (+) con riesgo analítico medio o alto se corresponden con riesgo MUST medio o alto (tabla 6).

Utilizar las PT<5 como herramienta de filtro de riesgo nutricional, a falta de un perfil nutricional completo, permite detectar pacientes de riesgo por desnutrición con alta probabilidad de tener una ALB<3 y un valor de COL<140. Esto, junto al hecho de ser una determinación barata y habitualmente practicada en cualquier nivel asistencial, justifica su inclusión en FILNUT con 5 puntos en su escala, pudiendo detectar riesgo medio/alto de desnutrición.

FILNUT-Escala clasifica el riesgo y no pierde ningún paciente de los filtrados por CONUT al puntuar igual que en dicho método ALB, LIN Y COL. Pero detectará otros al no exigir para puntuar la presencia de COL o LIN, y cuando la ALB no está presente o existe una PRE de mayor puntuación de riesgo se tomará la de esta; por último, de no existir ni ALB ni PRE se puntuarán las PT con 5 puntos si su resultado es<5. La puntuación asignada a PRE obedece a la escala de valoración del documento de consenso SENPE-SEDOM sobre la codificación de la desnutrición hospitalaria y a la evidencia de que, por si sola, valores bajos de PRE preceden al estado de desnutrición e indican riesgo.

Nos parece claro que un cribaje analítico de riesgo de desnutrición debe estar formado por ALB, LIN y COL, también que debe practicarse de forma precoz al ingreso hospitalario; pero creemos que el filtro informático aplicado a la base de datos del laboratorio debe tener además «anzuelos de pesca» como PT y PRE.

MUST, hecho a los F (+), aporta poco como cribaje de riesgo, pero añade a los datos analíticos aquellos datos clínicos necesarios para una orientación diagnóstica de desnutrición. Si a ello añadimos el test de ingesta por cuartiles de NRS-2002, podemos aplicar un algoritmo de orientación terapéutica, conocida la patología de base. Ya que estamos hablando de muchísimos pacientes, será más fácil obtener la colaboración de enfermería haciendo los test solo a los F (+) de riesgo medio o alto, resulta más eficiente pues ahorra personal y tiempo; si bien deben hacerse también a aquellos pacientes de riesgo bajo o nulo que presenten delgadez evidente o manifiesten significativa pérdida reciente de peso.

Para terminar, decir que estamos en sintonía con el grupo de desnutrición de SENPE en sus «Recomendaciones sobre la necesidad de evaluar el riesgo de desnutrición en los pacientes hospitalizados»30; y concretamente en la «necesidad de utilizar métodos de cribado para detectar estos pacientes a los cuales posteriormente se les realizará una evaluación más completa del estado de nutrición y, si es preciso, se establecerá un plan de actuación nutricional».

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.