La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la alteración de la función renal, expresada por la presencia de daño renal persistente al menos durante 3 meses o disminución del filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min. El daño renal se divide en estadíos del I-V1, siendo el estadío V (filtrado glomerular inferior a 15 ml/min) en el que los pacientes se encuentran en pre-diálisis o en programa de diálisis.

La ERC representa un importante problema de salud pública, debido a la elevada morbimortalidad de los pacientes que la padecen, con un crecimiento anual del 5-8% en países desarrollados2. La incidencia en España es del 6,8%, siendo del 37,7% entre los 40-64 años, según el estudio EPIRCE3. El Registro Español de Enfer-mos Renales ha mostrado tasas de prevalencia global de pacientes en tratamiento sustitutivo renal mediante hemodiálisis del 44,6%. En la Región de Murcia, la prevalencia de la ERC es de 1.115,6 casos por millón de habitantes, alcanzando el 55,5%, los pacientes en programa de hemodiálisis4.

La ERC está asociada a factores de riesgo como la enfermedad cardiovascular, siendo entre el 30-50% de casos en los países industrializados, atribuibles a enfermedad vascular y diabetes mellitus2. Entre otros factores, están las patologías de tipo cardiovascular como la hipertensión, ateroesclerosis y tabaquismo, patologías de tipo autoinmune, fármacos nefrotóxicos, etc. En el trascurso de la enfermedad son frecuentes complicaciones como anemia, alteraciones del metabolismo calcio-fósforo y relacionadas con el estado nutricional y psicológico del paciente.

El tratamiento de la ERC y sus complicaciones supone hasta un 2,5% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud5. Esta situación ha generado reflexiones sobre la sostenibilidad del tratamiento renal sustitutivo y las diferentes técnicas de diálisis, siendo un problema importante el gasto farmacéutico que generan estos pacientes. Pons et al6 muestran que el gasto medio en pre-diálisis fue de 215,45 €/paciente/mes, observándose un incremento desde 84,64 € hasta 352,59 € en los estadíos I-V. Roca et al.7 tras analizar a 190 pacientes en hemodiálisis, obtuvieron un coste medio de 41.067 €/paciente/año, donde un 24,5% corresponde al gasto en medicación intra y extradiálisis. Los autores estimaron 193,67 €/paciente/semana, siendo el 36,1% quelantes del fósforo, el 25,1% agentes estimulantes de la eritropoyesis y el 16,3% calcimiméticos7. El estudio de Pérez-García et al.8 con una población de 7.316 pacientes, el 97,4% estaban en tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis, el 79,8% con quelantes del fósforo y el 76,6% con antihipertensivos. Estos estudios muestran el panorama actual del paciente en hemodiálisis, cuyo consumo farmacológico es elevado, así como el coste de las especialidades implicadas.

Atendiendo a la situación de crisis económica, es necesario realizar un mayor control sobre el gasto farmacéutico en el tratamiento del paciente con ERC. Respetando las directrices de la Organización Mundial de la Salud, la Ley del Medicamento 25/19909 y las leyes autonómicas de Ordenación Farmacéutica, en cuanto al uso racional del medicamento.

Distintos niveles asistenciales se encuentran implicados en el tratamiento y seguimiento de los pacientes en programa de diálisis que asisten a centros concertados extra-hospitalarios de titularidad privada. El momento del diagnóstico y seguimiento inicial en pre-diálisis se realiza por nefrólogos especialistas del hospital de referencia del sector público. Posteriormente, si son derivados a los centros extra-hospitalarios concertados, el tratamiento de la ERC y sus complicaciones se realiza por nefrólogos pertenecientes a la empresa contratista o, como en el caso de Cartagena, del hospital de referencia5.

La medicación para el tratamiento de la ERC de uso hospitalario (agentes estimulantes de la eritropoyesis, hierro trivalente, antiparatiroideos, etc.) es dispensada para cada paciente desde el Servicio de Farmacia del hospital de referencia al centro extrahospitalario concertado. Posteriormente, es administrada o dispensada a cada paciente por el personal del centro correspondiente. El resto de medicación debe adquirirla cada paciente mediante receta del médico de cabecera, a través de las oficinas de farmacia.

La participación de diferentes niveles asistenciales en el tratamiento de este tipo de pacientes dificulta la toma de decisiones y la implantación de medidas de ahorro. Una de las alternativas recientes para control del gasto farmacéutico es la aparición de nuevos conciertos de las Administraciones sanitarias de las comunidades autónomas con las empresas de los centros de diálisis concertados.

La Generalitat de Cataluña ha sido pionera en este proyecto, a través de la publicación del Decreto 8/2013, de 3 de enero, por el que se modifica el artículo 6 del Decreto 92/2009, de 9 de junio, que establece los requisitos técnico-sanitarios para la autorización sanitaria de los centros y unidades de diálisis equipados con monitores de hemodiálisis. Este Decreto permite la creación de servicios de farmacia, dirigidos por un farmacéutico especialista, o depósitos de medicamentos vinculados a un servicio de farmacia de un centro de diálisis, como medios de prestación farmacéutica en los centros concertados de diálisis. Decretos autonómicos como este, abren un nuevo campo de actuación a los especialistas en farmacia hospitalaria, cuya formación en atención farmacéutica y gestión de medicamentos aportará calidad al proceso asistencial del paciente con ERC de los centros de diálisis concertados.

Con estos conciertos, a través de la negociación de una tarifa única establecida, se garantiza a la Administración autonómica competente un gasto determinado por unos servicios acordados previamente, en los que está incluido el tratamiento farmacológico, y que son controlados periódicamente a través de Comités de Seguimiento en el que participan el Servicio público de salud, el hospital de referencia, la empresa adjudicataria y las asociaciones de pacientes5. Esto supone un ahorro a la Administración en materia de gasto farmacéutico en estos pacientes, ya que la empresa contratista se hace cargo del coste total del tratamiento de la ERC. Posteriormente, a través de los servicios de farmacia o los depósitos de medicamentos, el farmacéutico especialista deberá establecer medidas para la contención del gasto, mediante una correcta selección y gestión de medicamentos. Las funciones del farmacéutico, de acuerdo con las normativas autonómicas, serán las representadas en la tabla 1.

Una de las principales ventajas que ofrece este modelo en materia de atención farmacéutica, es un mayor control por parte del farmacéutico sobre el medicamento. La validación de la prescripción médica y la interacción bidireccional con el personal sanitario de la clínica, consiguen minimizar los errores de medicación, ayudando a prevenirlos o detectarlos antes de que afecten al paciente. Stemer et al.10 muestran los beneficios que aportan los servicios de farmacia en el tratamiento de los pacientes con ERC, tras realizar una revisión de las publicaciones sobre las actividades del farmacéutico para contribuir al cuidado de estos pacientes.

A través de la dispensación ambulatoria, el facultativo podrá detectar cualquier problema relacionado con la medicación que derive en una falta de adherencia al tratamiento, facilitando el cambio de especialidad, mejorando los objetivos de salud y favoreciendo la detección y notificación al sistema de farmacovigilancia, de las posibles reacciones adversas a medicamentos que se manifiesten en el curso del tratamiento. Belaiche et al.11 y Chemello et al.12, muestran la utilidad de la intervención farmacéutica en la detección de problemas relacionados con los medicamentos en los pacientes polimedicados con ERC. Belaiche et al.11 tras analizar a 42 pacientes detectaron 263 problemas relacionados con los medicamentos, donde el 42% eran ajustes de posología, el 32% patologías no tratadas y el 18% necesidad de suspensión del tratamiento. Chemello et al.12, tras aplicar un plan de intervención farmacéutica, alcanzaron una adherencia del 80% al tratamiento con cinacalcet y una reducción significativa de los niveles de hormona paratiroidea, de calcio y del producto calcio-fósforo.

El trabajo conjunto de todos los sanitarios que forman parte del equipo asistencial en los centros concertados, es esencial en este nuevo modelo de gestión. El trato directo y constante con el paciente desde su admisión en la clínica, son claves para mejorar la educación sanitaria de los pacientes y la máxima adherencia al tratamiento. Fernández et al.13 tras entrevistar a 183 pacientes de dos centros de hemodiálisis, comprobaron que, el 62% tomaban menos comprimidos de los prescritos, el 31% afirmaban olvidar tomar la medicación y el 22% dejaban de tomarla si les sentaba mal.

Cabe destacar que el modelo de gestión de Cataluña, está enfocado a la dispensación ambulatoria del tratamiento domiciliario para la ERC. De esta forma, el paciente se beneficiará de la obtención directa de la medicación domiciliaria en la clínica, adquirida anteriormente a través de la oficina de farmacia y del servicio de farmacia de hospital. Esta mayor accesibilidad al tratamiento, deberá demostrar a largo plazo una mayor tasa de cumplimiento terapéutico y mejora de los parámetros clínicos en estos pacientes.

Este modelo de gestión, está diseñado para alcanzar una mayor eficacia y eficiencia de los tratamientos administrados, con el consiguiente ahorro de medicación. El farmacéutico, junto con el equipo médico, participará en estudios de coste-efectividad14,15 y ayudará en el diseño de protocolos de tratamiento para abordar la ERC, con el fin de alcanzar los objetivos terapéuticos establecidos16,17. Como parte del equipo asistencial, el farmacéutico podrá aportar los conocimientos en materia de medicamentos y ayudar al personal médico en la selección de las especialidades más adecuadas a cada paciente.

En definitiva, iniciativas como ésta ofrecen nuevos horizontes para el farmacéutico especialista y suponen la creación de puestos de trabajo fuera del ámbito de los servicios de farmacia de hospital. El objetivo del farmacéutico será aportar calidad al proceso asistencial del paciente con ERC en programa de diálisis, permitiendo además de un mayor control sobre el gasto farmacéutico, obtener beneficios de salud con la terapéutica más costo-efectiva y, finalmente, contribuyendo a la viabilidad del actual Sistema Nacional de Salud.