Se recomienda evaluar de manera rutinaria el nivel de sedación, el dolor y el cribado del delirio cada 4–6 horas en todos los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos (UCC), documentándolo de manera sistemática en la historia clínica1,5. La disponibilidad de herramientas que permitan monitorizar objetivamente el nivel de analgesia, especialmente en pacientes bajo sedación sin capacidad para comunicarse es escasa, pero existen diversas escalas validadas en el paciente crítico que permiten aproximarse.

-Escala Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): método de evaluación que determina una puntuación entre 5− y 4+, donde una puntuación de 0 corresponde a un paciente en alerta y calmado, sin aparente agitación o sedación (tabla 1). Una puntuación negativa implica mayor nivel de sedación, mientras que una puntuación mayor a 0 implica algún grado de agitación. Es la escala de elección en la UCI, excepto para la monitorización de pacientes tratados con bloqueadores neuromusculares en los que se bloquea la respuesta motora del paciente4.

-Escala Sedation-Agitation Scale (SAS): utilizada para describir la agitación y la sedación en el paciente crítico. Es válido tanto para pacientes con VM como pacientes no intubados; sin embargo, no es adecuada para la monitorización de pacientes tratados con bloqueadores neuromusculares. Consiste en una puntuación de 1 a 7, donde una puntuación de 4 implica un paciente en calma y colaborador5 (tabla 2).

Escala de Ramsay: evalúa la respuesta del paciente a estímulos en una escala que va de 1 a 6. Una puntuación de 1 a 3 constituye un estado de vigilia y de 4 a 6, niveles de sueño (tabla 3). Como limitaciones, cabe destacar que únicamente incluye una categoría de agitación, lo que la hace poco útil para cuantificar el nivel de agitación10, y no es útil para la monitorización de pacientes tratados con bloqueadores neuromusculares en los que se bloquea la respuesta motora del paciente y este no es capaz de responder a estos estímulos.

-Índice biespectral (BIS): se trata de un dispositivo que estima el nivel de actividad eléctrica cerebral mediante el análisis de frecuencias de ondas del electroencefalograma, en una escala entre 0 y 100, de manera que permite una monitorización objetiva continua. Está indicada en pacientes tratados con bloqueadores neuromusculares o sedados profundamente. El objetivo es mantener un BIS entre 40 y 6011.

Para la evaluación del dolor en pacientes conscientes y comunicativos se utilizan escalas gráficas como la Escala Analógica Visual (EVA) o la Escala Visual Numérica (EVN), donde el paciente expresa su grado de dolor entre 0 (no dolor) y 10 (el peor dolor del mundo)12.

En pacientes no comunicativos o con VM pueden servir como sistema de alerta de mal control del dolor herramientas indirectas como indicadores fisiológicos (hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, sudación) o indicadores conductuales (expresión facial o presencia de movimientos o postura)10. Basándose en esos indicadores, se han desarrollado escalas validadas como la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID), ya que hasta la fecha no se dispone de una técnica que permita evaluar la presencia y la intensidad del dolor de manera objetiva13. Esta escala evalúa el dolor en una escala de 0 a 10 en función de la musculatura facial, la tranquilidad, el tono muscular, la adaptación a la VM y la confortabilidad del paciente. El objetivo es mantener un nivel de dolor menor que 4. Se recomienda realizar la evaluación del dolor antes, durante y 15 minutos después de realizar algún tipo de procedimiento en pacientes no comunicativos y con VM1. Sin embargo, la evidencia de su uso es limitado en pacientes con tetraplejía, en tratamiento con bloqueadores neuromusculares, coma profundo por afectación metabólica o neurológica o en pacientes con inestabilidad hemodinámica o respiratoria, ya que en estos contextos clínicos no se ha evaluado la escala ESCID, dado que la respuesta a estímulos o la respuesta motora puede estar reducida, por lo que fueron excluidos en los estudios de validación de la escala ESCID14.

-Escala Campbell: está validada para evaluar la presencia y el grado de dolor en una puntuación entre 0 y 10 en pacientes con incapacidad para comunicarse. El objetivo es mantener una puntuación menor que 3, considerándose un dolor muy intenso por encima de 65 (tabla 4).

-Escala Behavioral Pain Scale (BPS): evalúa la presencia de dolor sobre 12 puntos (tabla 5). La principal limitación de esta escala es que solo estima si el estímulo producido es doloroso, teniendo poca utilidad en la cuantificación del dolor15.

-Índice de nocicepción de Analgesia (ANI): mide la variabilidad de la frecuencia cardiaca a partir de la monitorización del electrocardiograma del paciente, generando un algoritmo que convierte la nocicepción en un valor absoluto entre 0 y 100, a través del análisis espectral. El valor objetivo es entre 50 y 70, que indica un equilibrio entre analgesia y sedación16.

-NoL: se trata de un dispositivo que mide un índice nociceptivo en una escala entre 1 y 100, basado en la combinación no lineal de variables fisiológicas relacionadas con la percepción del dolor (frecuencia cardiaca, amplitud del fotopletismograma, conductabilidad cutánea, fluctuaciones en la conductabilidad cutánea y sus derivadas temporales). Generalmente, se ha utilizado ampliamente de manera intraoperatoria y su experiencia en el paciente crítico es limitada17.

-Escala Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU): evalúa el estado de conciencia, comprensión, memoria, atención y vigilancia. Se trata de una escala dicotómica que solo es capaz de detectar presencia o ausencia de delirio (positivo/negativo), pero no es capaz de discernir entre delirio hipo- o hiperactivo, ni grados de gravedad18.

-Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC): escala de 8 ítems para detectar la presencia de delirio durante un periodo de 8–24 horas. Una puntación mayor que 4 indica un ICDSC positivo y presencia de delirio. Resulta especialmente útil en pacientes sedados o no comunicativos19.

Sedación ligera o consciente (RASS 0 a -2): consiste en la depresión mínima de la consciencia, en la que el paciente está tranquilo, pero no dormido y permite mantener los reflejos de la vía aérea, la ventilación espontánea y una adecuada respuesta a estímulos. Se recomienda el uso de fármacos como dexmedetomidina frente a otras opciones como fentanilo, remifentanilo o propofol4.

Sedación profunda (RASS −4 a −5): se recomienda midazolam, propofol o lorazepam como sedantes de elección en sedación profunda. Puede acompañarse de pérdida total o parcial de los reflejos de defensa, de la vía aérea o la respuesta a estímulos físicos o verbales.

Propofol: indicado para sedación de corta duración o si se requiere realizar ventanas de sedación (valoración neurológica frecuente o extubación precoz), gracias a su inicio rápido y una rápida recuperación. Se deben monitorizar los niveles de lípidos y considerar el aporte calórico: 1,1 kcal/ml (0,1 g de lípidos por ml de propofol 1%). A dosis elevadas (mayores que5 mg/kg/h) y perfusiones prolongadas (mayores que 48 h) puede desarrollar un síndrome conocido como «síndrome por infusión de propofol» que es altamente mortal, caracterizado por el desarrollo de arritmias, acidosis metabólica, hiperpotasemia, fracaso renal y rabdomiólisis.

Midazolam: es un fármaco muy lipófilo que presenta alta unión a proteínas plasmáticas, por lo que, existe riesgo de acumulación en pacientes con insuficiencia hepática, obesos o con hipoalbuminemia. No se debe utilizar en pacientes cirróticos. No tiene efecto analgésico. Por pertenecer al grupo benzodiacepinas está disponible flumazenilo como antídoto para revertir su efecto.

Dexmedetomidina: se recomienda para sedación de corta duración y pacientes con alto riesgo de delirio. Las ventajas de dexmedetomidina para sedación consciente frente al resto de fármacos son que no produce depresión respiratoria y favorece una disminución del requerimiento de opioides, la reducción del periodo de VM, los días de estancia en la UCI y la incidencia de delirio en comparación con propofol o midazolam4; sin embargo, se debe tener en cuenta que presenta alto riesgo de bloqueo cardiaco secundario por lo que se debe evitar en pacientes con descompensación cardiaca.

Remifentanilo: indicado para sedación dinámica y secuencial, de corta duración, asociado a la necesidad de procedimientos terapéuticos repetidos como curas agresivas que requieran potente analgesia. Se elimina a través de esterasas plasmáticas, por lo que no requiere ajuste en insuficiencia renal o hepática. No se debe administrar en bolo intravenoso (i.v.) por efectos cardiovasculares (riesgo de bradicardia o hipotensión).

Ketamina: alternativa en sedación de corta duración en pacientes con broncoespasmo, ya que conserva los reflejos protectores faríngeos y laríngeos y no deprime el centro respiratorio. Tiene efecto analgésico a través de su unión a los receptores sigma. Es importante iniciar tratamiento con dosis bajas y realizar un aumento gradual de las mismas, por sus efectos adversos relevantes. Se debe monitorizar la aparición de dolor persistente, inestabilidad hemodinámica, aparición de delirio o episodios psicóticos y movimientos tónico/clónicos durante el tratamiento.

Gases inhalados: el uso de anestésicos inhalados en la UCC, como isoflurano o sevoflurano, está creciendo potencialmente. La excelente relación dosis-respuesta, sus propiedades cardio y neuroprotectoras junto con la disponibilidad de dispositivos que permiten su administración (AnaConDa® o Mirus®) los convierten en una buena alternativa, con un menor tiempo de despertar y de VM comparado con la anestesia i.v.21.

-Modificables: uso de benzodiacepinas, inmovilidad, privación del sueño, baja exposición a la luz solar, deshidratación o desnutrición.

-No modificables: edad avanzada, APACHE-II alto al ingreso, demencia, episodios previos de delirio, hipertensión arterial, acidosis metabólica, cirugía urgente o paciente politraumatizado.

Prevención y tratamiento: la causa del delirio puede ser multifactorial. Identificar y corregir la etiología subyacente es el primer paso en el manejo del delirio. Los fármacos empleados se detallan en la tabla 6.

Medidas no farmacológicas: algunas estrategias como la movilización temprana, estimular la orientación del paciente, el control de la luz ambiental, mantener mayor grado de comunicación con el paciente y la estimulación cognitiva, disminución del ruido en el ambiente, mantener una hidratación adecuada y promover la retirada precoz de catéteres y traqueostomía temprana, han demostrado disminuir la aparición de delirio en la UCI.

Tratamiento farmacológico: las guías sugieren no utilizar de forma rutinaria fármacos para el tratamiento del delirio como neurolépticos típicos (haloperidol) o atípicos (olanzapina, risperidona o quetiapina) puesto que, aunque numerosos trabajos han intentado demostrar la eficacia del tratamiento farmacológico, los resultados no han sido concluyentes1,4,10. Si estos se emplean, se deben emplear a las menores concentraciones dentro de su respectivo rango terapéutico en dicha indicación, con la suspensión del fármaco tras la resolución o mejoría clínica.

En conclusión, la implementación adecuada de protocolos para el manejo de la sedoanalgesia y el delirio en UCI es una herramienta fundamental para individualizar la terapia en el paciente crítico, mejorar la seguridad y optimizar los resultados en salud centrados en el paciente. Así pues, el farmacéutico clínico puede desempeñar un papel clave, no solo en la selección y ajuste individualizado de la posología, reducción de errores de medicación y eventos adversos, sino también en la educación y formación de un equipo multidisciplinar que garantice la mejora continua de la calidad asistencial al paciente crítico.