Los linfomas cutáneos primarios constituyen el segundo grupo más frecuente de Linfoma No Hodgkin extranodal después de los linfomas gastrointestinales. Dentro de los linfomas cutáneos aquellos de células T (LCCT)1 son los más prevalentes, representando la Micosis Fungoide y el Síndrome de Sézary (SS) casi un 50% del total de los linfomas cutáneos. El pronóstico depende del estadio clínico de la enfermedad en el momento del diagnóstico.

Actualmente no existe un tratamiento curativo para esta patología2 por lo que en la mayoría de los pacientes la intención del tratamiento es paliativa, siendo el objetivo la reducción del tamaño de las lesiones, la desaparición del prurito y la prevención de complicaciones como la afectación visceral y las infecciones.

El prurito es el síntoma más temprano y frecuente en los LCCT. Aunque se trate de uno de los síntomas más importantes asociados a la enfermedad, su fisiopatología sigue siendo incierta. El prurito puede presentarse en los estadios tempranos, incluso en ausencia de lesiones en la piel, haciendo su diagnóstico más complejo. Pocos estudios3 han evaluado la eficacia de los tratamientos para el manejo del prurito asociado al LCCT. Los corticoides tópicos adquieren un papel fundamental en el manejo de los estadios tempranos de la enfermedad, junto a emolientes y antihistamínicos tópicos, consiguiendo alivio rápido del síntoma. Los corticoides sistémicos a una dosis de entre 10-30 mg diarios también se asocian con una mejoría del prurito en estos pacientes. Otra opción terapéutica interesante es la fototerapia, combinada por ejemplo con psoraleno, que induce una mejoría clínica importante. Sin embargo, en los estadios avanzados de la enfermedad, el prurito suele ser refractario a los tratamientos mencionados. En el SS, los pacientes describen el prurito como difuso, permanente y severo, siendo su manejo difícil y afectando de manera importante a su calidad de vida. Se ha demostrado que los fármacos que reducen la actividad de la enfermedad, mejoran el prurito de forma significativa, pero en muchas ocasiones la enfermedad progresa y estos fármacos no controlan de manera indefinida el prurito.

Se presenta el caso de un paciente con LCCT refractario a diferentes líneas de tratamiento, con sintomatología de prurito persistente pese a múltiples alternativas terapéuticas y en el que el uso de aprepitant favoreció el control del mismo mejorando de esta manera su calidad de vida.

Varón de 78 años diagnosticado en enero del 2012 de SS estadio III-B/IV-A1 (T4N0M0) con afectación cutánea extensa, cuyos antecedentes personales eran fumador de 20 cigarrillos al día, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, fibrilación auricular e hiperplasia prostática benigna.

Fue diagnosticado de liquen plano en el año 2010 por el Servicio de Dermatología, presentando prurito que era controlado con corticoides y antihistamínicos sistémicos, PUVAterapia y acitretina. Cuando se le diagnosticó de SS, se añadió a la terapia clorambucilo oral. Tras 10 meses, en noviembre del 2012 se observó pérdida de respuesta empezando tratamiento de 2a línea con bexaroteno junto con gabapentina 300 mg al día con el objetivo de mejorar el control del prurito.

La progresión cutánea tras 2 meses de tratamiento, así como el insomnio y depresión, asociados al prurito incontrolable que padecía, condujeron a empezar con una 3a línea de tratamiento, administrando poliquimioterapia según esquema CVP (ciclofosfamida, vincristina y prednisona), sin doxorubicina por las comorbilidades que presentaba. Desafortunadamente, tras 2 ciclos de tratamiento, el paciente siguió sin presentar respuesta ni mejoría del prurito. La siguiente opción disponible, la fotoféresis extracorpórea, fue desestimada por el centro de referencia, y ante dicha situación se decidió administrar aprepitant como terapia antiprurito, un uso fuera de las indicaciones autorizadas.

Desde el Servicio de Farmacia y junto al Servicio de Hematología, se revisó la bibliografía al respecto, y se com pararon las dosis utilizadas en las diferentes series de casos publicados comenzando con una dosis de 80 mg diario durante 10 días y continuándose con 80 mg cada 48 horas. Dado que se trataba de una indicación fuera de ficha técnica, se solicitó al paciente su consentimiento informado.

Cada envase de Emend® (aprepitant) incluye una dosis de 125 mg y dos de 80 mg. Dado que en este caso la dosis a utilizar era de 80 mg, con el objetivo de aprovechar la cápsula de 125 mg, se decidió preparar una suspensión de aprepitant. Para ello, se extrajo el contenido de las cápsulas de aprepitant4 (125 mg +80 mg +80 mg) y se les añadió 7 mL del vehículo Ora-Plus® y otros 7 mL de Ora-Sweet®, consiguiendo una suspensión de 20 mg/mL, que se reenvasó en jeringas orales de 4 mL (80 mg). A la suspensión se le dio una estabilidad de 90 días, conservándolo en nevera. Al paciente se le proporcionó tanto información oral como escrita sobre los días en los que debía de tomar el tratamiento, la necesidad de conservar en nevera y los efectos adversos más frecuentes.

Tras 15 días de haber empezado el tratamiento con aprepitant, el paciente refirió mejoría significativa del prurito. Hasta el momento, el prurito se había valorado en todo momento subjetivamente. Se decidió realizar al paciente una evaluación del prurito mediante la escala visual analógica (EVA) (0 = no prurito y 10 = el peor prurito imaginable), valorándolo con un EVA de 5. Dada la efectividad del tratamiento y la ausencia de efectos adversos, se decidió seguir con la pauta de 80 mg cada 48 horas.

Al cabo de una semana, el paciente fue ingresado por lesiones vesiculosas y dolor en hemitórax derecho. Durante el ingreso, se mantuvo un buen control del prurito. También se suspendió la gabapentina por los temblores asociados al tratamiento y se le administró una 4° línea de tratamiento para el LCCT (doxorubicina liposomal pegilada). Cuando el paciente fue dado de alta, no se llevó las jeringas de aprepitant por error, estando 1 semana aproximadamente sin el tratamiento y al volver a la consulta, refirió empeoramiento del picor, por lo que reinició el tratamiento con aprepitant. Tras 3 ciclos de quimioterapia, se decidió suspender doxorubicina dada la progresión a nivel cutáneo. Como última opción se administró gemcitabina semanal, que tuvo que ser retirada dada la mala tolerancia. Finalmente, y con un EVA de 9, se decidió suspender toda la quimioterapia, y mantener la mejor terapia de soporte, continuando el tratamiento con aprepitant hasta el final de la enfermedad.

El LCCT es una enfermedad de difícil diagnóstico y manejo puesto que no hay un tratamiento curativo y se dispone de pocos estudios aleatorizados que puedan ayudar a la decisión clínica. Nuestro paciente, progresó a pesar de múltiples líneas de tratamiento, y durante todo ese tiempo refirió un prurito intenso que condicionó su calidad de vida. Tras la rápida progresión a la quimiote rapia, el principal objetivo del tratamiento fue el alivio de los síntomas.

En los últimos años se han publicado casos de pacientes en estadios avanzados de LCCT en los que el manejo del prurito se ha llevado a cabo con gabapentina5 a una dosis inicial de 300 mg y con antidepresivos como mirtazapina y amitriptilina. También se han publicado series de casos en pacientes con LCCT6,7 y tumores sólidos8,9 en los que el uso del aprepitant ha dado buenos resultados en el manejo del prurito. El aprepitant es un antagonista de los receptores de neurokinina 1 indicado en la prevención de las náuseas y vómitos agudos y diferidos que se asocian con la quimioterapia altamente emetógena. Se ha demostrado que la substancia P, ligando del receptor de la neurokinina 1, es un mediador importante de la inducción y el mantenimiento del prurito. Además se ha demostrado que los queratinocitos de los pacientes con prurito crónico presentan mayor número de receptores de neurokinina 1. Por lo tanto, un inhibidor de este receptor como aprepitant, podría ayudar a aliviar el prurito. Sin embargo, todavía no hay ningún estudio en el que se defina la dosis óptima del fármaco, su manejo, ni su duración. Es por ello que en nuestro caso, se siguió cuidadosamente la evolución del paciente, con el objetivo de conocer la efectividad y efectos adversos del tratamiento.

En el caso de nuestro paciente, la rápida evolución de la enfermedad no dejo opción a que el paciente estuviese sin prurito, sin embargo, el aprepitant ayudó a disminuir la sintomatología durante los últimos meses de la enfermedad, mejorando así el insomnio y la depresión, síntomas que en gran parte estaban relacionados con el prurito. En los últimos momentos de la enfermedad, el aprepitant tampoco pudo mejorar su prurito, probablemente por el avanzado estado de la enfermedad y no porque el beneficio del aprepitant hubiese desaparecido con el tiempo.

Todavía no está claro cual es el papel del aprepitant como terapia antiprurito, pero es una opción a tener en cuenta como tratamiento adyuvante en los pacientes con quimioterapia paliativa.