El trastuzumab, anticuerpo monoclonal humanizado anti HER-2, puede producir reacciones relacionadas con la infusión, generalmente leves o moderadas. El mecanismo de estas reacciones, al igual que con otros anticuerpos monoclonales, se cree que está asociado con liberación de citoquinas, más que con reacciones de hipersensibilidad tipo 1, mediadas por Ig-E1. Su aparición es mas frecuente durante la infusión o en las 2 horas posteriores a la primera o segunda administración del fármaco. Los síntomas más habituales son fiebre y escalofríos2. Se han descrito reacciones graves3,4, aunque su frecuencia estimada es inferior al 1%5. Las reacciones graves son mas frecuentes durante la primera administración y se caracterizan principalmente por síntomas respiratorios. En la mayoría de los pacientes es posible reintroducir el fármaco sin que aparezcan nuevos síntomas2.

Paciente de 62 años, sin alergias medicamentosas conocidas, que recibía tratamiento crónico con glimepirida, bilastina, amlodipino, irbesartan e hidroclorotiazida. Fue diagnosticada de cáncer de mama metastásico, con receptores hormonales negativos y HER2 sobreexpresado, e inició tratamiento de 1a línea con paclitaxel asociado a trastuzumab semanal. Se administraron tres dosis de trastuzumab sin incidencias. Durante la infusión de la tercera dosis de paclitaxel (premedicado de forma habitual), una vez administrado el trastuzumab, la paciente sufrió una reacción infusional grave con dificultad respiratoria y escalofríos; a la exploración se objetivó hipotensión y sibilantes espiratorios en relación con broncoespasmo. Se trató con oxigenoterapia y administración intravenosa de 5 mg de dexclorfeniramina y 60 mg de metilprednisolona vía intravenosa. Por este motivo, se sustituyó el esquema por trastuzumab trisemanal, asociado a vinorelbina; durante la administración de trastuzumab (4a dosis en total), la paciente experimentó una reacción infusional grave, con dificultad respiratoria, hipotensión, dolor abdominal, y rubor facial. Fue tratada de la misma forma que en el ciclo anterior con la adición de fluidoterapia, con mejoría parcial de la situación clínica, apareciendo fiebre y tiritona por lo que se decidió ingresar a la paciente, que recuperó su situación basal en las primeras 24 horas tras la reacción.

Cinco días más tarde, se programó de nuevo la administración del fármaco, con la paciente hospitalizada, con premedicación (dexametasona 20 mg, dexclorfeniramina 5 mg, ranitidina 50 mg y paracetamol 1 g, todo ello por vía intravenosa) y vigilancia estrecha. Se administró inicialmente una dosis de prueba, a velocidad creciente, iniciándose a 0,1 mg/h y duplicándose la velocidad cada 10 min, hasta administrar 5 mg (duración total 82 min). Dada la buena tolerancia, se instauró la infusión con el resto de la dosis, 440 mg, en 250 ml, programando 90 min de duración. Tras 20 min la paciente presentó rubor facial, dolor lumbar intenso y sudoración profusa, por lo cual se suspendió definitivamente el fármaco, (dosis total administrada 97 mg). Recibió tratamiento con 300 mg de hidrocortisona, 5 mg de dexclorfeniramina y 1 g de paracetamol, con mejoría sintomática, tras la cual se le administró la dosis de vinorelbina sin ninguna incidencia adicional.

El patrón de aparición de la reacción adversa presentada difiere del habitual para el fármaco en varios aspectos: en primer lugar por su gravedad, poco habitual para los tratamientos con trastuzumab, ya que la incidencia de reacciones graves se ha cifrado en el 0,3%2; en segundo lugar por aparecer tras tres administraciones sin incidencias, cuando se han descrito principalmente tras la primera administración2–4; en tercer lugar, por la imposibilidad de reintroducción del fármaco incluso con premedicación e inicio gradual, si bien no se realizó un esquema de desensibilización estándar6, por considerar poco probable que se tratase de una reacción real de hipersensibilidad. En la revisión de Cook-Bruns2 se describe un 85% de reintroducciones del fármaco de forma segura.

Los síntomas sí coincidieron con los descritos con mayor frecuencia que son respiratorios (65%), escalofríos (32%), reducción en la saturación de oxígeno (15%), hipotensión y fiebre (14%)2. Otros síntomas descritos son dolor de cabeza, fatiga3, temblor generalizado, sudoración, hipertensión y taquicardia sinusal4.

Comentar que la reacción imputada a paclitaxel, durante la tercera semana, pudo ser causada por este fármaco o por el trastuzumab administrado previamente. En el caso clínico descrito por Giuliani4, la paciente había presentado reacción previa con docetaxel.

Aplicando el algoritmo de causalidad de Karch-Lasagna modificado7, la reacción se clasificaría como definida, en base a la secuencia temporal compatible, el conocimiento previo (aunque con un patrón de presentación distinto), la mejoría tras la retirada del fármaco, la reaparición tras la reexposición y la no existencia de causas alternativas; con una puntuación total superior a 8.

El interés de esta comunicación radica en dar a conocer una forma de presentación no habitual de la reacción infusional a trastuzumab, que puede inducir al clínico a pensar en la existencia de una causa alternativa o a infraestimar la gravedad potencial de la reintroducción del fármaco. Las características descritas apuntan hacia una reacción clásica de hipersensibilidad tipo 1.