After a stroke, patients can often experience muscle and limb stiffness, known as limb spasticity. This may lead to difficulties with movement and personal care, which can affect quality of life.

There are several treatments for limb spasticity. The treatment offered can vary based on the patient's needs. Two treatments are available to relax stiff muscles: botulinum toxin injections and physiotherapy. Other treatments include surgery and oral antispasticity medications including baclofen, pregabaline, tizanidine and benzhexol/trihexyphenidil.

In this Spanish study, the researchers wanted to compare the cost-effectiveness (i.e. the balance between the cost of treatment and how well it works) of two treatments. They compared physiotherapy combined with a specific type of botulinum toxin injection (abobotulinumtoxinA [aboBoNT-A]) versus physiotherapy alone for adults with spasticity after a stroke. To do this, they searched online databases for scientific publications, and they identified 13 core publications that were included in the analysis. Using the information from these publications, the researchers generated a set of probable scenarios, which were put into a simulation model. The model estimated overall costs and effectiveness outcomes, as well as whether the treatment was cost-effective. For accuracy, the researchers also adjusted the costs for inflation to the current year, 2022.

Even when the researchers created the most conservative scenario using the highest costs possible, the calculations showed that physiotherapy combined with aboBoNT-A injections could still be a cost-effective treatment compared with physiotherapy alone for patients with limb spasticity after a stroke.

El ictus es una de las 4 causas principales de mortalidad a nivel mundial1 en la población general, con más de 6 millones de muertes registradas en 2017, lo que representa un aumento del 16,6% durante la última década2. La prevalencia de la espasticidad postictus (EPI) varía ampliamente, con estimaciones que oscilan entre el 18 y el 42%3,4, dependiendo del entorno y los métodos utilizados para calcularla. Esta afección se asocia a un deterioro marcado de la calidad de vida (CdV) de los pacientes, ya que causa dolor, problemas para el autocuidado y para la realización de actividades de la vida diaria, además de movilidad reducida5. El ictus y las secuelas posteriores al ictus, incluida la espasticidad, se reconocen internacionalmente como un problema de salud importante3,5; sin embargo, es difícil evaluar la influencia exacta de la espasticidad en los trastornos motores y las limitaciones de la actividad en los pacientes con ictus. Esto podría deberse al hecho de que la espasticidad puede manifestarse como un deterioro neurológico leve o grave, y en este último caso, afecta a la movilidad articular.

Las estrategias de tratamiento de la espasticidad suelen ser multidisciplinares, lo que dificulta el análisis de los costes asociados a un único tratamiento. Los métodos utilizados para medir los costes del tratamiento de la EPI también son heterogéneos.

El tratamiento de la EPI incluye fisioterapia, agentes antiespasmódicos orales, intervención quirúrgica e inyecciones de abobotulinumtoxinA (aboBoNT-A)6. A pesar de la existencia de bibliografía que destaca la efectividad clínica de los diferentes tratamientos7–10, la relación coste-efectividad de los mismos se ha examinado en pocos estudios6,11. Los artículos de consenso más recientes12 y los datos de ensayos clínicos11,13 apoyan el uso de aboBoNT-A para las afecciones espásticas focales de las extremidades superiores e inferiores en los adultos con EPI.

La AboBoNT-A se administra mediante inyecciones y las dosis pueden variar según el criterio del profesional sanitario, en función de las características del paciente. Nunca se administra sola, sino que complementa a otro tratamiento, ya sea fisioterapia u otro medicamento antiespasticidad oral.

Los costes y los resultados clínicos utilizados como medida de cada tratamiento y la heterogeneidad de los resultados observados en los estudios dificultan la realización de análisis de coste-efectividad de los distintos tratamientos. Aunque la aboBoNT-A y la fisioterapia presentan en la EPI medidas de efectividad únicas y otras comunes, actualmente se desconocen los efectos de la fisioterapia sobre la función pasiva, la carga del cuidador o los objetivos prioritarios del individuo respecto al tratamiento14. En consecuencia, desde una perspectiva social, el valor comparativo de la efectividad de la aboBoNT-A combinada con la fisioterapia respecto a la fisioterapia sola sigue siendo desconocido y subestimado. Además, las medidas de efectividad estudiadas en ensayos clínicos varían de un estudio a otro y, en algunos casos, son medidas puramente clínicas. Por ejemplo, mientras algunos estudios miden la efectividad de la aboBoNT-A con la Escala de espasticidad de Ashworth modificada (EEAM), que evalúa el tono muscular7–10,15–17, otros utilizan la función y el dolor percibidos mediante la Escala de evaluación de la discapacidad (DAS)17, o evalúan la CdV, con el SF-36 (36-item Short-form Survey)14,17, o el EuroQol-5 (EQ-5D con 5 dimensiones), que mide el estado funcional del paciente14,17,18, o el Índice de Barthel16. Dado que un mismo estudio puede incluir los resultados de más de una medida de efectividad, no siempre es posible agregar los resultados en una sola puntuación o medida de la efectividad. Además, es difícil sintetizar la información sobre el coste de los diferentes tratamientos debido a la heterogeneidad de los resultados, que es causada por las diferentes cronologías de los estudios, así como por la diferencia de precios entre los sistemas sanitarios dentro de un mismo país y entre países.

El objetivo de esta revisión de la literatura fue realizar un análisis de coste-efectividad del tratamiento de la espasticidad en los adultos que han sufrido un ictus, mediante aboBoNT-A y fisioterapia, en comparación con solo fisioterapia (considerada el mejor tratamiento de apoyo).

La revisión bibliográfica ayudó a identificar el efecto de los tratamientos para EPI y las medidas de efectividad más utilizadas para determinar la mejoría de dichos pacientes (por ejemplo, en la función motora)27. En segundo lugar, proporcionó la información necesaria para realizar un análisis de coste-efectividad con los datos obtenidos de los ECA y de estudios observacionales con pacientes adultos tratados con aboBoNT-A. A pesar de la heterogeneidad de las dosis recomendadas y de las fechas de inicio del tratamiento, se observaron patrones comunes en dichas investigaciones, ya que la mayoría de los pacientes recibieron 500 o 1.000 unidades de aboBoNT-A cada 4 semanas. Además, la elegibilidad de los candidatos dependía de que hubiesen pasado menos de 6 meses desde el ictus9, aunque en algunos casos la condición fue iniciar el tratamiento antes de la semana 12 desde el episodio de ictus10.

Una revisión publicada sobre la seguridad y efectividad de dosis altas de aboBoNT-A28 concluyó que no había datos que respaldan la inyección de dosis elevadas (1.500 a 2.000 unidades) en la práctica clínica, excepto para algunos pacientes; sin embargo, ninguno de los trabajos revisados en el presente análisis incluía un análisis de coste-efectividad de la aboBoNT-A que apoyase tal conclusión.

Los datos actuales respaldan que, en el tratamiento de la EPI, la aboBoNT-A se asocia a un mayor número de AVAC ganados y de más valor que solo la fisioterapia11. Aunque se ha criticado la medida AVAC porque podría no captar todo el valor en salud para el individuo, y se cuestiona su uso para la evaluación de la efectividad de las nuevas tecnologías sanitarias29, AVAC sigue siendo la medida de calidad de vida más utilizada en los estudios de evaluación económica por las agencias de evaluación de las tecnología sanitaria y del NICE británico.

Hasta la fecha, el análisis de coste-efectividad de los tratamientos para la población EPI se han basado en estudios observacionales, con un número reducido de pacientes y una elevada heterogeneidad en las recomendaciones de tratamiento, algo respaldado por los hallazgos de una revisión sistemática reciente30. La principal contribución de este estudio es ofrecer una revisión sistemática que combinó datos de todos los artículos clave y con datos completos y los sintetizó para desarrollar un modelo probabilístico.

La estrategia de búsqueda presentada incluyó publicaciones de diversos países (Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Eslovaquia, España, Estados Unidos, Filipinas, Francia, Hong Kong, Hungría, Italia, Malasia, Países Bajos, Polonia, Reino Unido, República Checa, Rusia, Singapur, Suiza, Tailandia y Turquía) y, por lo tanto, en nuestro análisis están representados diversos sistemas sanitarios. Esto supone que los resultados se pueden utilizar para evaluar la efectividad de aboBoNT-A en adultos con EPI en diferentes países o en un conjunto de países, dependiendo del objetivo de la investigación. Obsérvese que también podría servir para realizar análisis de sensibilidad, en los que el investigador puede filtrar los parámetros del modelo y comparar cómo varían los resultados en función de los desenlaces seleccionados, ya que los valores medios cambiarán en función de la selección de parámetros.

Los costes utilizados en este análisis son el resultado de una síntesis de los costes (media y errores estándar, cuando se facilitaron) extraídos de un conjunto de artículos seleccionados por su relevancia y la calidad de los datos. En la bibliografía se detectaron diferentes metodologías para medir los costes. Por ejemplo, un sencillo análisis de impacto presupuestario29 concluye que la prescripción de rehabilitación y aboBoNT-A cuesta al servicio nacional de salud italiano 5,39 millones de euros más que solo el tratamiento de rehabilitación, en un periodo de 2 años. Otro estudio de análisis de impacto presupuestario24 realizado en el Reino Unido estimó para aboBoNT-A un coste total medio de 19.800 libras por paciente y año, este estudio incluía los costes de medicación (aproximadamente 1.500 libras por paciente y año), los costes asociados a otros recursos sanitarios (tratamiento fisioterapéutico y medicamentos concomitantes) y los costes no médicos. El estudio concluyó que en comparación con el TdR sin aboBoNT-A se produciría un ahorro de 4.029 libras por paciente y año (o 6.283 millones de libras en total durante un periodo de 5 años). El estudio de Shackley et al.26 incluyó la medicación y otros costes sanitarios y médicos, y concluyó que el coste medio total por participante tratado con aboBoNT-A más una terapia adicional sería de 2.000 euros aproximadamente (debido principalmente a otros costes sanitarios y de servicios sociales más que a los costes de la medicación). Eso supone un pequeño aumento de costes de 374 euros por paciente y año, respecto a solo fitoterapia. El estudio más completo que se tuvo en cuenta para nuestra revisión fue el trabajo de Lazzaro et al.11. En dicho estudio se consideraron los costes directos (medicación y otros recursos médicos y sanitarios), y se incorporaron los gastos a cargo del paciente y los costes por pérdida de productividad y cuidados informales. Los autores estimaron que el coste medio total de proporcionar tratamiento con aboBoNT-A y fisioterapia sería superior a 20.000 euros y el aumento del coste por paciente y año, en comparación con el TdR, sería superior a 11.000 euros. Una gran porción de los costes se debió a los gastos a cargo del paciente, y otra parte, nada desdeñable, estaba relacionada con la pérdida de productividad y de cuidados informales. Estos resultados ilustran la enorme heterogeneidad de los costes de medicación de la aboBoNT-A entre los países, a pesar de que el horizonte temporal no era tan diferente en los distintos estudios. Una observación importante fue que cuando, además de los costes de medicación, se incluyen otros costes, independientemente de si son directos o indirectos, los costes de tratar a los pacientes con aboBoNT-A aumentan de forma muy importante. Por lo tanto, si se excluyen dichos costes, se subestiman los costes del tratamiento con aboBoNT-A para EPI.

Podría ser que la heterogeneidad observada en las recomendaciones sobre la fecha de inicio del tratamiento influya en las estimaciones de los costes. Cuanto más reciente es el estudio, más temprano es el inicio del tratamiento de la EPI con aboBoNT-A. Es posible que un inicio más temprano pueda tener efectos positivos para los pacientes en términos de mejores resultados.

Nuestro análisis consideró todos los costes observados, los estandarizó (mediante la actualización de los costes a precios del 2022 mediante la media de los tipos de cambio de ese año) y los sintetizó según 3 escenarios diferentes: el coste medio, el coste más bajo y el coste más alto del tratamiento. La comparación de los distintos escenarios se presenta como un análisis de sensibilidad. Para complementar el análisis de sensibilidad, se podrían comprobar otros escenarios. Se podría filtrar por el momento de inicio del tratamiento, para comparar cómo variaría el análisis cuando el modelo considera solo los estudios en los que los pacientes recibieron un tratamiento temprano tras el ictus, o alternativamente, las variaciones si se aplica un tratamiento tardío. Otra posibilidad sería filtrar por dosis y periodicidad del tratamiento recomendado.

La literatura disponible sobre la efectividad de aboBoNT-A muestra heterogeneidad en las medidas de coste-efectividad utilizadas. La EEAM parece ser una de las escalas más utilizadas para evaluar los cambios y el deterioro del tono muscular8,9,16–19. Sin embargo, existe gran heterogeneidad en los resultados obtenidos en los diferentes estudios. Además, algunos estudios utilizaron la EEAM17 como una medida secundaria de la efectividad en lugar de como una medida de resultados primaria. El EQ-5D es otro instrumento utilizado habitualmente para medir la CdV en pacientes tratados con aboBoNT-A7,15,17,18,26. Es un instrumento genérico de CdV bien aceptado, por lo general, para uso en los análisis de coste-efectividad. Sin embargo, en el caso de la aboBoNT-A, el EQ-5D se utilizó en ocasiones como medida secundaria de la efectividad, probablemente porque el objetivo principal y el resultado primario del trabajo era evaluar la seguridad del tratamiento y los resultados de la evaluación del EQ-5D no se presentaron en el trabajo7,18. El AVAC (una medida de resultados que expresa la duración y la CdV) es el pilar principal de los análisis de coste-efectividad31. El AVAC combina los cambios en morbimortalidad (calidad y cantidad) en un único indicador32. Un estudio investigó en Italia los AVAC de rehabilitación y aboBoNT-A frente a solo rehabilitación durante un periodo de 2 años y lo combinó con estimaciones de costes para realizar un análisis de coste-utilidad11. Este estudio demostró que la combinación de rehabilitación y aboBoNT-A superaba a la terapia de rehabilitación en cuanto a la cantidad estimada de AVAC ganados (1.620 frente a 1.150), y fue el estudio que utilizamos como referencia para nuestros parámetros de AVAC en el modelo de simulación. Para la medida EEAM, se utilizó la media de todos los estudios.

Al considerar la incertidumbre en los costes, los resultados de coste-efectividad del tratamiento con aboBoNT-A tuvieron una probabilidad muy alta de ser costoefectivos en 2 de los 3 escenarios. El coste por AVAC ganado en el escenario de costes medio osciló entre 20.000 y 30.000 euros, con una probabilidad de 0,8a 0,9. Esta estimación difiere de los hallazgos de Lazzaro et al.11 que notificaron mayores costes asociados a aboBoNT-A más fisioterapia que a solo fisioterapia.

El presente estudio tiene varios puntos fuertes y limitaciones. El principal punto fuerte de la herramienta de simulación es que utiliza información procedente de una revisión bibliográfica sistemática y, por lo tanto, puede actualizarse fácilmente con parámetros adicionales, si se publican nuevas investigaciones relevantes. Entre las limitaciones, cabe mencionar la heterogeneidad de la metodología y de la información de los trabajos incluidos, entre ellos las recomendaciones de dosis y la fecha de inicio del tratamiento, el horizonte temporal estudiado, el país del análisis y las medidas o métodos utilizados para cuantificar los resultados. Los investigadores que deseen utilizar los resultados de nuestro estudio deberán tener en cuenta estas cuestiones.

También constituye una limitación el hecho de que se trate de una simulación basada en parámetros obtenidos de estudios publicados ya que algunos trabajos no proporcionaron toda la información requerida, como las desviaciones estándares de las medias. En estos casos, se utilizó en su lugar un coeficiente de variación del 10%, similar al de un estudio anterior11. No todos los trabajos contabilizaron el mismo tipo de costes y algunos estudiaron años diferentes. El análisis tuvo que encontrar una forma de estandarizar toda la información, esto podría tener algunas implicaciones menores en los resultados finales. En cuanto a los supuestos del modelo, se asumió normalidad en las distribuciones de los costes y de las medidas de efectividad. Aunque se comprobaron otras distribuciones, como la beta o la gamma, el uso de una distribución normal simplificó los cálculos y la interpretación de los resultados.

El modelo de simulación presentado permite estimar los resultados desde diferentes perspectivas, teniendo en cuenta los costes directos frente a los costes sociales, y presenta resultados para diferentes escenarios en función de la magnitud de los costes y su relación con los AVAC ganados. Los resultados muestran una elevada probabilidad de que aboBoNT-A pueda ser costoefectivo incluso cuando en el escenario más conservador de costes más elevados. Los análisis de sensibilidad confirman la solidez de este resultado en los 3 escenarios. En el escenario más conservador, la probabilidad de que aboBoNT-A sea rentable será menor que en los escenarios de costes más bajos y medios. Sin embargo, incluso en este caso, existe la certeza de un coste por AVAC ganado inferior a 50.000 euros y el análisis de sensibilidad mostró cómo, en comparación con el tratamiento TdR, aboBoNT-A estaría dentro de la opción más costoefectiva para la mayoría de los pacientes, e incluso sería una opción predominante para una gran proporción de ellos.

Este estudio ha sido patrocinado por Ipsen.

Todos los autores han contribuido de forma importante a este trabajo, bien mediante la concepción y el diseño del mismo, bien mediante la recopilación, el análisis y la interpretación de los datos.

María Fernández es responsable de la concepción del trabajo. María Errea Rodríguez, Juan del Llano y Roberto Nuño-Solinís son responsables del diseño del análisis, elección de los métodos, análisis e interpretación de los datos.

Todos los autores han contribuido a la redacción del artículo, han revisado y aprobado la versión final para su publicación.

María Errea Rodríguez, investigadora independiente, declara haber recibido financiación de Ipsen para el desarrollo de la modelización del ACE, la interpretación de los resultados y la contribución en la redacción del artículo. Juan del Llano y Roberto Nuño-Solinís declaran haber recibido financiación para su trabajo en este proyecto de Ipsen a través de la Fundación Gaspar Casal. María Fernandez declara haber trabajado en Ipsen durante la realización del estudio pero su contribución no ha influido en los resultados del mismo.

Los autores agradecen a Dean Spurden (Ipsen UK) y Sandra Argilaguet (antigua empleada de Ipsen) sus comentarios y sugerencias que mejoraron la calidad del manuscrito.