Realizar un seguimiento a los pacientes ingresados mediante parámetros analíticos, es una práctica que no requiere un gran esfuerzo, puede dar un gran rendimiento y no está extendida en las áreas de atención a pacientes hospitalizados de los servicios de farmacia tanto como sería deseable. Los motivos por los que esto sucede pueden variar desde la excesiva carga de trabajo que soportan muchos farmacéuticos de hospital, hasta no tener bien definidos qué fármacos y qué analíticas habría que priorizar para la monitorización de la seguridad del paciente ingresado. El primero de los motivos concierne al ámbito de actuación de gerentes y gestores, para salvar el segundo escollo puede ser útil la experiencia que se describe en este trabajo.

En el estudio ENEAS1 realizado en 2005, se puso de manifiesto que aproximadamente el 10% de los pacientes que ingresan en un hospital sufren algún tipo de efecto adverso. El 37,4% de los efectos adversos estaban relacionadas con medicamentos, y el 34,8% de estos se consideraron evitables. Diversas publicaciones han constatado el papel relevante del farmacéutico de hospital en la prevención de eventos adversos relacionados con medicamentos23.

Las pruebas analíticas son una herramienta eficaz a la hora de detectar eventos adversos relacionados con fármacos. Berga et al4 en un trabajo publicado en 2009, en el que se estudian los acontecimientos adversos producidos por medicamentos (AAM) durante la estancia hospitalaria en cinco hospitales españoles durante cuatro meses muestran que de 194 AAM analizados, 60 (31%) fueron detectados mediante pruebas analíticas.

Los eventos adversos relacionados con fármacos pueden ser debidos también a errores en la prescripción de los mismos. La American Society of Health-System Pharmacists (ASHP), en una guía clínica para la prevención de errores de medicación en hospitales5, clasifica a éstos en 11 tipos. Uno de ellos, «error de monitorización» lo describe como «el no haber revisado el tratamiento prescrito para verificar su idoneidad y detectar posibles problemas, o no haber utilizado los datos clínicos o analíticos pertinentes para evaluar adecuadamente la respuesta del paciente a la terapia prescrita». En la adaptación española de la clasificación del National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)6, realizada bajo la coordinación del ISMP-Es-paña, por un grupo de trabajo constituido por farmacéuticos de varios centros hospitalarios españoles, entre los 15 tipos de errores de medicación aparece uno como «falta de controles analíticos».

Además, debemos tener presente que una de las principales causas por las que se producen errores de medicación es la falta de información sobre el paciente78 y una parte relevante de ésta se obtiene mediante un adecuado seguimiento analítico.

Existen más de 500 advertencias referentes a los fármacos más utilizados y valores analíticos9, por lo que es bastante poco probable que algún médico pueda recordarlas, ni que desde el servicio de Farmacia se pueda informar de todas. Además sería poco efectivo, ya que nos perderíamos en muchas de poca relevancia clínica.

La finalidad de este estudio es determinar la frecuencia con la que se prescriben una serie de fármacos, previamente seleccionados, sobre los que existen recomendaciones de seguimiento mediante valores analíticos, y en qué medida estas analíticas están alteradas con el fin de establecer prioridades para poder hacer un seguimiento sistemático y de forma continua.

Estudio prospectivo observacional realizado en el servicio de Medicina Interna de un hospital de referencia de área de 350 camas. El estudio se llevó a cabo en dos fases: una primera en la que se confeccionó una lista de fármacos o grupos de fármacos con sus respectivos valores analíticos cuyo seguimiento está recomendado por las instituciones sanitarias. Esto se llevó a cabo mediante el análisis de la bibliografía existente realizado por los investigadores, en el que se seleccionaron aquellos binomios «fármaco-parámetro analítico» a seguir que contaban con un mayor consenso. La lista se completó con un trabajo publicado recientemente por Shengheng et al10 en el que se muestran los resultados de una encuesta realizada por el método Delphi entre un grupo de expertos multidisciplinar (médicos de distintas especialidades y farmacéuticos) para la selección de binomios fármacos-resultados analíticos como método de alerta en pacientes ingresados.

En una segunda fase se realizó un seguimiento analítico a los pacientes que ingresaron en el servicio de Medicina Interna. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años con algún fármaco incluido en la lista. Se realizó un muestreo secuencial durante un mes para determinar la prevalencia de pacientes con fármacos seleccionados y analíticas alertantes. En base a esos primeros resultados se terminó de reclutar el número de pacientes necesario para obtener una muestra representativa. Dado que en el primer mes la proporción de pacientes en tratamiento con al menos uno de los fármacos seleccionados en la tabla 1 y con parámetro analítico alterado fue del 50% se calculó para un intervalo de confianza del 95% (error α = 0,05) y una precisión del 6% un total de 268 pacientes. El estudio se llevó a cabo en el último bimestre de 2011.

Las fuentes de información fueron el programa informático que da soporte a las prescripciones hospitalarias (SAVAC®), el programa de laboratorio y los datos demográficos y clínicos recogidos en la historia clínica digital. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les realizó un seguimiento diario de los valores analíticos recomendados y las variaciones en el tratamiento que involucrasen a alguno de estos fármacos, hasta que el paciente era dado de alta.

La información recogida se registró en una base de datos informatizada diseñada al efecto mediante la aplicación Microsoft Access®. Esta base de datos se anonimizó antes de realizar cualquier análisis para asegurar la protección de datos.

Analizamos la prevalencia de la prescripción de los fármacos seleccionados y de valores analíticos alterados. Para ello se realizó un estudio estadístico descriptivo en el que las variables cuantitativas se expresaron como medias (± desviación estándar) y las categóricas como porcentajes.

Durante la primera fase se seleccionaron un total de 22 binomios «fármaco-resultado de laboratorio» tal como muestra la tabla 1. De los 22 fármacos seleccionados para su seguimiento, ocho coinciden tanto en la revisión bibliográfica realizada previamente por los investigadores como en la encuesta Delphi, 10 son propuestos únicamente tras nuestra revisión y cuatro aparecen únicamente en la encuesta Delphi (Tabla 2).

Se incluyeron un total de 271 pacientes entre los meses de noviembre y diciembre de 2011, de los cuales 128 (47%) fueron mujeres. La edad media fue de 74,5 ± 14,4 años y la estancia media de 7 ± 5,8 días. Estos pacientes representaron el 83% de todos los pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna durante el período de estudio. Se registraron 828 medicamentos susceptibles de monitorización, cada paciente tuvo una media de 3,1 ± 2,3. Se revisaron 1.837 analíticas, de las cuales 401 (22%) estaban alteradas y afectaron a 154 pacientes (57%). El desglose de la proporción de analíticas alteradas según los diferentes parámetros seguidos, así como de los pacientes a los que estas afectaron se muestra en la tabla 3.

Los parámetros analíticos más frecuentemente alterados fueron la creatinina sérica (aumento), la potasemia (aumento y disminución) y las plaquetas (disminución), que afectaron a 14 fármacos o grupos de fármacos de los 22 seleccionados en la lista, representando éstos el 96,5% de las situaciones en las que encontramos un binomio fármaco-analítica alterada. En cuanto a los fármacos, los que presentaron más frecuentemente valores analíticos alterados fueron los diuréticos de alta eficacia, solos o combinados con fármacos de riesgo renal y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

Los pacientes con valores analíticos alterados y en tratamiento con algún fármaco relacionado se muestran en la tabla 4. En 271 pacientes seguidos hemos encontrado 201 situaciones en las que un paciente estaba siendo tratado con algún fármaco cuya analítica a seguir estaba alterada. Los binomios «fármaco-analítica alterada» más frecuentemente encontrados han sido incremento de creatinina-fármacos nefrotóxicos o fármacos de especial cuidado en pacientes con una función renal disminuida. La gran mayoría de pacientes con una creatinina superior a 1,4 mg/dL tenía en su tratamiento una combinación de dos, tres y hasta cuatro fármacos de este tipo. Le sigue hipopotasemia en pacientes tratados con diuréticos de alta eficacia (DAE), y trombocitopenia en pacientes tratados con HBPM.

Diez pacientes fueron tratados con suplementos de potasio a pesar de tener un nivel de potasio sérico superior a 5,5 mEq/dL. El rango de aporte electrolítico en estos pacientes osciló entre 5–50 mEq/día.

Nuestra propuesta de selección de los fármacos más relevantes para realizar un seguimiento analítico aumenta, en nuestra opinión, la eficiencia de dicha monitorización alcanzando a gran cantidad de pacientes. Así, la prevalencia de pacientes que ingresan en Medicina Interna con algunos de estos fármacos es alta (83%) y los resultados analíticos detectan que en más de la mitad de éstos se encuentra una señal analítica alertante de un potencial AAM. Únicamente con el seguimiento de creatinina, potasio, y plaquetas abarcamos el 96% de las situaciones en las que encontramos un binomio fármaco-analítica alterada.

El seguimiento analítico de los pacientes tratados con determinados fármacos es un tema que preocupa a los profesionales sanitarios de todo el mundo, así encontramos numerosos trabajos que hacen especial hincapié en diferentes aspectos.

Un estudio publicado en Nephrology Dialysis Transplantation en 200811 analiza los factores que predisponen a que se den alteraciones relevantes respecto al potasio sérico. En una muestra de 15000 pacientes encontraron una prevalencia de pacientes con K>5 mEq/dL del 3,7%. El predictor más fuerte de hiperpotasemia fue que el paciente estuviese siendo tratado con inhibidores del enzima convertidota de angiotensina (IECAs) y diuréticos ahorradores de potasio (DAP) al mismo tiempo. Respecto a la hipopotasemia el predictor más fuerte relacionado con la farmacoterapia fueron los diuréticos tiazídicos, seguido de los diuréticos de asa. En nuestro estudio la prevalencia de pacientes con hyperkalemia fue algo mayor (8,9% con K>5,5 mEq/dL). En lo concerniente a los factores predictores podemos asumir que existe coincidencia con el estudio anterior, al encontrar un 17% de los pacientes con hiperpotasemia tratados con IECA o antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) más DAP, y un 83% tratados con al menos uno de ellos. El 72% de los pacientes con hipokalemia fueron tratados con diuréticos de asa o tiazidas.

La trombocitopenia inducida por heparinas (TIH) es una reacción adversa que puede causar graves daños al paciente tratado tanto con heparinas no fraccionadas como con HBPM. La incidencia con la que aparece oscila entre el 0,5–5%12, por lo que se recomienda la monitori-zación del recuento de plaquetas en estos pacientes. A pesar de ser una reacción adversa grave, el seguimiento de recuento de plaquetas no se hace adecuadamente, además es una situación clínica difícil de diagnosticar, ya que hasta el 58% de los pacientes críticos ingresados en un hospital presentan trombocitopenia no inducida por heparinas1314. Esto hace que la TIH esté infradiagnosticada. Se debería sospechar de TIH en todo paciente tratado con heparina que desarrolle una trombocitopenia asociada o no a un fenómeno trombótico13. En nuestro estudio encontramos 33 pacientes con trombocitopenia y tratados con HBPM. Estos pacientes representan el 10% de todos los ingresados en el servicio de Medicina Interna durante el periodo de estudio, lo que nos parece un número bastante elevado y sumado a la gravedad del daño que estos pacientes pueden sufrir, un motivo suficiente para vigilar cualquier señal que pueda alertarnos.

Debido a que digoxina es un fármaco de estrecho margen terapéutico y puede provocar graves efectos adversos, es de reseñar, aunque la prevalencia no haya sido muy alta, que seis pacientes tratados con este fármaco tuviesen unos niveles de potasio en plasma por debajo de 3,6 mEq/dL, cinco de ellos estaban además siendo tratados con DAE. También destaca que 24 pacientes mostrasen unos valores de potasio por encima de 5,5 mEq/dL y estuviesen siendo tratados con alguna combinación de fármacos entre IECA, ARA, DAP, o suplementos de potasio.

No todas las recomendaciones son igual de precisas, así encontramos recomendaciones muy claras, como retirar suplementos de potasio en pacientes con hiper-potasemia, no utilizar clozapina en pacientes con un recuento leucocitario < 3500 /mm3, carbamazepina en pacientes con Na<130 mEq/dL, o metformina en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 60 mL/min, que encontramos en sus respectivas fichas técnicas. Incluso en esta última recomendación existe controversia, ya que recientes publicaciones apuntan al uso seguro de metformina en pacientes con aclaramiento por encima de 30 mL/min15. Otra clara recomendación incluye a los fármacos nefrotóxicos cuya dosis debe ser ajustada de acuerdo a la función renal del paciente, si su situación clínica lo permite16. En otros casos la recomendación no es tan clara y no se indica un ajuste de dosis definido o una contraindicación explícita, por lo que debemos seguir la evolución del paciente e informar cuando clínicamente presente criterios de intervención.

Varios estudios han puesto de manifiesto que existe una pobre comunicación entre el laboratorio y la farma-cia17–19, a pesar de que se considera un punto clave para la prevención de AAM. Esta comunicación sin duda mejoraría con un modelo de relación a tiempo real, es decir, que la información sobre los valores analíticos del paciente esté integrada en el programa de prescripción. Sin embargo, a la espera de que las oportunidades tecnológicas terminen por extenderse, nos parece que el punto clave es ser metódicos y seleccionar el mínimo de pacientes que debemos seguir para ser lo más eficientes posible.

Entre las principales limitaciones del estudio destacamos su carácter observacional, lo que no nos ha permitido medir la eficacia de las potenciales intervenciones. Sin embargo, por motivos éticos en los casos en los que detectamos alguna alteración que consideramos pudiera afectar a la seguridad del paciente, su médico fue avisado. Además, la confección de una lista para seleccionar fármacos a seguir, inevitablemente va a acarrear la no inclusión de algunos relevantes. En nuestro caso por ejemplo, no fueron incluídos levofloxacino ni antibióticos betalactámicos, susceptibles de vigilar la función renal, al no encontrar referencias en la búsqueda bibliográfica realizada ni aparecer en el trabajo de Shengheng et al. Por otro lado fueron descartados algunos fármacos tales como: estatinas más fibratos, y estatinas más colchicina, por tratarse de interacciones medicamentosas que escapaban a la idea del estudio, alcaloides ergóticos, warfarina, AINEs, y heparina no fraccionada, debido a su uso no generalizado o dificultad de seguimiento.

Sin embargo pensamos que el objetivo del trabajo está bien alcanzado, ya que hemos pretendido incentivar y facilitar el seguimiento analítico rutinario en pacientes ingresados, lo que en muchos casos nos puede alertar de forma temprana de un posible AAM y mitigar o evitar el daño para el paciente. Además, consideramos adecuada la selección de los pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna porque debido a su elevada edad media, alta proporción de pacientes pluripatológicos y polimedicados y estancia media más prolongada que en otros servicios del hospital, pueden beneficiarse más de un seguimiento de este tipo.

Parece lógico centrar los esfuerzos en los pacientes tratados con fármacos cuya incidencia en analíticas alteradas ha sido mayor, aquellos cuyos efectos adversos pueden ser más graves, y aquellos sobre los que existe una recomendación clara y explícita en cuanto a suspender tratamiento o ajustar dosis. En nuestro estudio, esto se traduce en priorizar sobre los pacientes tratados con: al menos dos fármacos nefrotóxicos o dependientes de la función renal, en los que habrá que vigilar la creatinina sérica y su aclaramiento renal, digoxina más DAE, IECA o ARA más DAP, y suplementos de potasio, sobre los que habrá que vigilar el nivel de potasio sérico, HBPM sobre los que debemos vigilar la posibilidad de TIH mediante el seguimiento del recuento plaquetario, carbamazepina para seguir el nivel de sodio, y clozapina para vigilar el recuento leucocitario.