INTRODUCCION

Abacavir ynevirapina, inhibidores reversibles de la transcriptasa inversa, sehan incorporado recientemente al tratamiento del paciente coninfección por VIH. Estos dos fármacos se hanrelacionado con cefaleas, insomnio, náuseas, diarrea yhepatotoxicidad entre otros efectos secundarios, siendo elsíndrome de hipersensibilidad uno de los más graves.A continuación se describen dos casos de síndrome dehipersensibilidad relacionados con nevirapina y abacavir,respectivamente.

CASOCLÍNICO

Caso1

Varón detreinta y seis años diagnosticado desde hace más dediez años de infección VIH categoríaclínica B2 y en tratamiento con antirretrovirales durantevarios años: zidovudina (Retrovir®), 250mg/12 h, y lamivudina (Epivir®), 150 mg/12 h. Quince días antes de su ingreso seañade al tratamiento nevirapina(Viramune®), 200 mg/12 h. Elpaciente acude a urgencias por presentar exantema difuso nopruriginoso con edema facial, epistaxis y fiebre elevada sinfocalidad. En la exploración física destaca lapresencia de exantema maculopapular generalizado conafectación de la mucosa oral y conjuntival que evoluciona alesiones petequiales en miembros inferiores.

Los datosbioquímicos reflejan aumento de AST (50 U/l) y eosinofilia(6,4%). La serie roja, coagulación y análisis deorina fueron normales.

Ante la sospechade posible síndrome de hipersensibilidad a la nevirapina sesuspende este fármaco sustituyéndose por nelfinavir(Viracept®), 750mg/8 h.

La fiebre remitedurante el ingreso hospitalario, que fue de diez días, sinnecesidad de tratamiento con antibióticos. Se iniciatratamiento con corticoides hasta mejoría clínica delpaciente.

Caso2

Varón detreinta y tres años de edad con hepatopatíacrónica VHB con hipertransaminasemia ligera mantenida sindiagnóstico histológico, diagnosticado desde hacediez años de infección VIH en categoríaclínica B2. Inicia terapia antirretroviral triple conestavudina (Zerit®), 40mg/12 h; lamivudina (Epivir®),150 mg/12 h, e indinavir (Crixivan®), 800 mg/8 h, modificado debido a intolerancia aindinavir. Desde hace un año el tratamiento del paciente hasido saquinavir (Invirase®), 400mg/12 h; nelfinavir (Viracept®), 750 mg/8 h; lamivudina (Epivir®), 150 mg/12 h, y estavudina(Zerit®), 40 mg/12 h.Finalmente el paciente inicia una nueva terapia por fracasofarmacológico: abacavir (Ziagen®), 300 mg/12 h; efavirenz(Sustiva®), 600 mg/24 h, yestavudina (Zerit®), 40 mg/12h. Se informa exhaustivamente al paciente de la posibleaparición de efectos secundarios como la hipersensibilidadpor abacavir y la necesidad de acudir de inmediato al hospital sinotase algún síntoma o signo dealarma.

El pacienteacude a su médico a los once días después delinicio del tratamiento con abacavir por presentarlinfadenopatías cervicales, cefalea, mialgias y cansancio, yerupción cutánea morbiliforme pruriginosa por todo elcuerpo acompañada de fiebre de nueve días deevolución. A la vista de estos síntomas se sospechauna posible reacción de hipersensibilidad relacionada conabacavir y se suspende dicho fármaco. El paciente nonecesitó ni ingreso hospitalario ni tratamiento para paliardicha reacción adversa.

DISCUSIÓN

Elsíndrome de hipersensibilidad es una enfermedadsistémica grave que se ha asociado con medicamentos comoalgunos anticonvulsivantes aromáticos, sulfonamidas,cotrimoxazol, dapsona y, más recientemente, nevirapina,delavirdina y abacavir. Suele aparece entre las dos y seis semanastras el inicio del tratamiento y cursa con exantema maculopapulardifuso, fiebre, eosinofilia y alteraciones de la funciónhepática y multiviscerales (1, 2).

Lahipersensibilidad asociada a medicamentos es un hecho habitual enpacientes con infección por VIH; parece ser 100 vecesmás frecuente que en pacientes inmunocompetentes o eninmunocomprometidos sin infección por VIH (1).

Lapatogénesis de la hipersensibilidad por fármacos enpacientes con infección por VIH no es conocida, pero seestablecen como posibles causas la alteración inmunitariadel paciente, la coinfección por citomegalovirus o el virusde Epstein-Barr, alteraciones farmacogenéticas en elmetabolismo del paciente y la duración y altas dosis de laterapia antirretroviral (1).

En los casos quese describen y tras aplicar el algoritmo de Naranjo, lapuntuación que se obtuvo fue de cinco, que corresponde a unaimputabilidad de probable (3).

Con respecto anevirapina, la aparición de exantema, de carácterleve, es un hecho frecuente durante el tratamiento (9-35%). Sueleproducirse al inicio de la terapia (primeras cuatro semanas) yremite tras la retirada del fármaco. Sin embargo, se handescrito algunas reacciones adversas graves: síndrome deStevens-Johnson (0,3%) y dos casos de síndrome dehipersensibilidad (2, 4, 5). Se han propuesto recomendaciones dedosificación para ayudar a reducir el riesgo deaparición de reacciones cutáneas graves, como (2, 4,6, 7):

-- Larecomendada por Boehringer-Ingelheim, laboratorio investigador delmedicamento, que consiste en administrar 200 mg/día durantelas dos primeras semanas de tratamiento.

-- Pauta a)más la adición de corticosteroides.

-- Comenzar con100 mg/día e ir incrementándola en 100 mg/semanahasta alcanzar la dosis final de 400 mg/día en la cuartasemana tras el inicio del tratamiento.

-- Pauta c)más la adición de corticosteroides.

La incidencia dehipersensibilidad relacionada con abacavir oscila entre el 2,5 al5% de los pacientes tratados. La sintomatología es latípica de estas reacciones: exantema, fiebre,náuseas, vómitos, fatiga, diarrea, dolor abdominal,malestar, linfoadenopatías y síntomas respiratorios.Otros síntomas incluyen mialgia, artralgias, edema,parestesia y más raramente exantema cutáneoeritematoso generalizado. Los parámetros bioquímicostambién pueden verse alterados, apareciendo elevaciónde enzimas hepáticas, niveles de creatinina y creatinafosfoquinasa, leucopenia y linfopenia. Estos síntomas suelenremitir a los pocos días tras suspender el fármaco.Igualmente se han descrito casos de hipotensión, fallorenal, anafilaxia e incluso muerte (8-12).

Debido a lagravedad de estas reacciones, la Agencia Europea del Medicamento enel mes de enero del presente año difundió una alarmaterapéutica sobre este medicamento, advirtiendo de laexistencia de varios casos de muerte en pacientes en tratamientocon abacavir. Estos hechos han sugerido la necesidad de establecerun seguimiento más exhaustivo de los pacientes y elaboraruna información detallada que se les transmitacuidadosamente al iniciarse el tratamiento. El objetivo final deestas medidas es la detección precoz del síndrome dehipersensibilidad con el fin de tratarlo de forma adecuada,evitando de este modo la aparición de efectos másgraves. Fundamentado en las diferentes fuentesbibliográficas existen recomendaciones en el inicio de laterapia con abacavir (11, 12).

-- Informar alpaciente que comienza con abacavir de los posibles efectos adversosderivados de éste, con especial énfasis en los signosy síntomas de hipersensibilidad (fiebre, malestar,prurito).

-- En caso deque se desarrollara exantema o manifestaciones de hipersensibilidaddeberá contactar con su médico o con el servicio defarmacia.

-- Si seconfirma la presencia de una reacción de hipersensibilidadse suspenderá la administración de abacavir y no sepautará nunca más.

CONCLUSIÓN

Laaparición de resistencia vírica a los fármacosya existentes en el mercado aboca a los facultativos a laprescripción de las últimas alternativasterapéuticas con la esperanza de disminuir la carga viral ymantenerla en valores bajos. Normalmente, la experiencia disponiblede estos fármacos es corta, por lo que se deberíahacer un seguimiento de todo paciente que comience con estosfármacos durante, al menos, las cuatro primeras semanas,tiempo que suele transcurrir hasta la aparición desíndrome de hipersensibilidad entre otras reaccionesadversas.