La farmacia hospitalaria ha sufrido una importante transformación en los últimos 20 años. Uno de los elementos clave que ha contribuido a este cambio fue la aparición del concepto de Atención farmacéutica (AF) propuesto a inicios de los años 901. En la misma se hace referencia a la provisión responsable de la farmacoterapia con el propósito de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente. Paralelamente en el tiempo, los hospitales españoles comenzaron a dispensar medicación a pacientes no hospitalizados consecuencia de la entrada en vigor del PROSEREME-V2.

Este proceso, junto con la aparición del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TAR), supuso un cambio radical en el escenario terapéutico, siendo mucho más eficaz y complejo. Estas dos circunstancias propiciaron una participación más activa del farmacéutico de hospital, más allá de la simple dispensación. Se inició la AF al paciente VIH incluyendo como retos asistenciales, la integración en el equipo multidisciplinar, la relación directa con el paciente, así como la gestión de los fármacos de un modo coste-efectivo.

Esta actividad se ha ido adaptando a los cambios asistenciales y farmacoterapéuticos que se han ido produciendo desde entonces3. Uno de los factores clave que ha contribuido fue la creación del grupo de Atención Farmacéutica al paciente VIH de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) en el año 2000, consiguiéndose, a través del trabajo en equipo de farmacéuticos especializados en esta patología, mejorar la labor asistencial, docente e investigadora del farmacéutico de hospital en el entorno del paciente VIH.

Sin embargo, el desarrollo de esta labor no ha tenido un desarrollo uniforme, como se observó en el estudio de Ibarra y col.4 del 2004, donde se comprobó que existe una falta de homogeneidad en actividades relacionadas con la AF al paciente VIH por los servicios de farmacia.

Ante esta necesidad de mejora de la actividad, la SEFH ha desarrollado recientemente la «iniciativa 2020»5, cuya misión es establecer los objetivos a alcanzar para ese año desde el punto de vista de la farmacia asistencial. En lo que a AF se refiere, se pretende conseguir que el 100% de los hospitales proporcione AF continuada y seguimiento de tratamientos crónicos, incluyendo la monitorización continuada de la adherencia y problemas relacionados con la medicación (PRM) y Resultados Negativos de la Medicación, así como desarrollar planes de actuación individualizados, siempre en un entorno multidisciplinar. Otro aspecto a incorporar es la valoración de la satisfacción y los resultados en salud. Esta propuesta sigue la línea, aunque con objetivos más ambiciosos que la iniciativa 2015 de la Asociación Americana de Farmacia Hospitalaria-ASHP del 20166. Para poder lograr estos objetivos, es necesario realizar un análisis de la situación actual de la AF al paciente VIH que nos permita sentar las bases para la mejora.

El objetivo de este estudio es describir la estructura con la que se lleva a cabo la actividad asistencial, docente e investigadora en torno a la AF al paciente VIH en los hospitales españoles.

Estudio observacional, transversal, pragmático y multicéntrico realizado entre Noviembre-2011 y Febrero-2012.

En el mismo se invitó a participar a todos los servicios de farmacia de hospitales españoles que estuvieran registrados en la SEFH como servicio legalmente constituido o tuvieran, al menos, un socio registrado trabajando y en los que se dispensara rutinariamente medicación antirretroviral. Se excluyeron aquellos que no disponían de datos de actividad entre 2007-2010.

El estudio se diseñó en dos fases. La primera, incluyó el diseño y validación de la encuesta. Para ello se aplicó la metodología Dilmon, donde cada pregunta fue evaluada para definir su claridad y reproducibilidad. Inicialmente se realizó un pilotaje con los nueve servicios de farmacia que formaban parte del comité coordinador del Grupo VIH-SEFH. Posteriormente se diseñó el cuestionario definitivo que constaba de 41 preguntas estructuradas en los siguientes bloques: tipo de hospital y persona que realiza la encuesta, estructura y recursos disponibles, actividad asistencial, intervenciones realizadas, comunicación con equipo multidisciplinar, actividades relacionadas con adherencia, registros y calidad, aspectos de gestión y farmacoeconomía y docencia e investigación.

En la segunda fase, tras el envío de una carta de invitación a los candidatos a participar, y posterior aceptación, se abrió un periodo de respuestas. Éste fue cumplimentado online a través de la web de SEFH. Solo se permitió la respuesta por parte de un miembro de cada hospital participante.

Se realizó un análisis descriptivo a través de una exploración o depuración estadística de los datos mediante métodos numéricos y gráficos, medias y desviaciones típicas o, en caso de distribuciones asimétricas, con medianas y percentiles 25(P25) y 75(P75) y las variables cualitativas con porcentajes.

Para analizar la existencia de relaciones estadísticamente significativas entre la estructura de cada centro y cada una de las variables independientes se llevó a cabo un análisis bivariante aplicando la prueba de Chi cuadrado para las variables cualitativas o la prueba exacta de Fisher para las muestras con menos de cinco centros. Para las variables independientes continuas se utilizó la regresión logística.

Del total de 92 centros invitados, respondieron la encuesta un total de 86 centros hospitalarios. Las características de los hospitales participantes se muestran en la tabla 1. La mayoría de los cuestionarios (84,0%) fueron cumplimentados por un farmacéutico especialista adjunto.

En la tabla 2 se exponen las preguntas y respuestas sobre estructura y recursos disponibles. Prácticamente todos disponían de consulta, siendo la mitad de ellas de acceso independiente. En el 93,0% de los centros la consulta era compartida con el resto de patologías atendidas en pacientes externos y el 3,5% de los hospitales disponían de una consulta monográfica para pacientes con patologías víricas, ninguna de ellas era exclusiva para pacientes VIH. Los recursos disponibles fundamentalmente eran ordenador (98,8%), teléfono (93,0%) y programas específicos (89,5%). El grado de automatización fue bajo, ya que sólo el 8,1% de los hospitales disponía de robot dispensador o sistema de radiofrecuencia. En cuanto al personal, prácticamente en todos excepto uno, era el farmacéutico quien atendía la consulta de AF, siendo el personal de apoyo principalmente un técnico o auxiliar.

En la tabla 3 se muestran las preguntas y respuestas de los bloques de actividad asistencial, intervención y gestión, respectivamente. El horario de dispensación fue amplio, superando en la mayoría las 20 horas semanales. Por otro lado, el número de pacientes atendidos fue variable, estando determinado por el tipo de hospital. En cuanto a la periodicidad de dispensación, la mayoría respondieron realizarla mensualmente, aunque también era frecuente la dispensación bimensual o trimestral, salvo siete hospitales (8,1%) donde hacían coincidir la dispensación con la consulta médica y/o analíticas.

Las principales actividades asistenciales llevadas a cabo fueron la entrevista y resolución de consultas y la revisión y validación de la prescripción. Otra actividad común realizada por un amplio número de centros (69,8%) era la proporción de educación sanitaria sobre conductas inadecuadas. El objetivo prioritario marcado en el 93,0% de las consultas de AF era asegurar la comprensión del tratamiento prescrito durante primera dispensación y cambios de tratamiento. La AF era proporcionada fundamentalmente a pacientes nuevos y cambios (69,8%), mientras que el 27,9% realizaban AF continuada a todos los pacientes.

Respecto a la información al paciente, el 80,2% de los hospitales la ofrecían de forma oral y escrita. En cuanto a la monitorización de la adherencia, todos los hospitales, excepto dos, medían la adherencia, aunque sólo la mitad la determinaban de forma periódica. En otros casos se realizaba en sospechas de mala adherencia e incluso a petición del médico. El método de elección principal fueron los registros de dispensación, aunque en una cuarta parte de hospitales se combinaban varios métodos.

Por otro lado, prácticamente la totalidad de las consultas realizaban historia farmacoterapéutica (93,0%) y, aproximadamente la mitad de ellas, (54,6%) registraban datos relacionados con la dispensación, adherencia, PRM e intervenciones realizadas. En cuanto a los datos clínicos disponibles, la mayoría tenían acceso a la historia clínica y solían disponer de datos de cargas virales y niveles de CD4.

En cuanto a las cuestiones relacionadas con integración y comunicación con el equipo asistencial, la participación del farmacéutico en la toma de decisiones terapéuticas fue elevada, aunque hubo variabilidad en el grado de participación y la metodología para llevarlo a cabo. La comunicación con el equipo asistencial funda mentalmente se realizaba de forma oral y a demanda, una minoría de centros (12,8%) programaban sesiones o reuniones periódicas conjuntas donde se debatían temas relacionados con el TAR. El tipo de información solicitada estaba relacionadas con adherencia, aspectos farmacológicos y cuestiones burocráticas.

Durante el estudio, el 74,4% de los hospitales trabajaban de forma normalizada, aunque sólo un 23,3% de ellos estaban acreditados o en proceso. En cuanto al calculo de indicadores, prácticamente todos los centros lo realizaban, a excepción de dos. Los indicadores más calculados eran los económicos, actividad y calidad.

En cuanto a la gestión y farmacoeconomía, además de encargarse de la adquisición de los fármacos antirretrovirales, también se llevaban a cabo medidas de minimización de costes (66,3%) o establecían indicadores, objetivos y estrategias a alcanzar.

Por otro lado, la mayoría de los encuestados respondieron que la evolución del consumo en fármacos antirretrovirales había sido creciente, aunque el 59,3% opinaron que este incremento había sido proporcional al número de pacientes nuevos y el 25,6% opinaban lo contrario, mientras que un 11,6% consideraban que se había estabilizado o incluso descendido.

En el ámbito de la docencia y la investigación (Tabla 4), el 81,0% de los hospitales contaban con residentes. Sólo en el 20,0% de los hospitales, la formación en el ámbito de la AF al paciente VIH permitía un alto nivel de formación o superespecialización.

En el campo de la investigación, la mayor parte habían participado en la realización de estudios de investigación, aunque éstos principalmente iban dirigidos al envío de comunicaciones a congresos. El 52,3% no habían publicado artículos científicos relacionados con este campo.

El presente estudio representa la investigación más importante realizada hasta la actualidad sobre la estructura, procesos y resultados llevados a cabo en la AF al paciente VIH en ningún país del mundo.

Al no existir ninguna encuesta similar realizada, el único elemento comparativo sobre la evolución de la AF al paciente VIH+ en la ultima década en nuestro país que existe es el propiamente realizado por Ibarra et al.4. Con ello, comprobamos como, a nivel estructural y de recursos disponibles para la AF, nos encontramos en una situación similar en comparación con el análisis de situación del 2004, a excepción de que prácticamente todos realizan la AF en consultas frente al 71% en la encuesta previa. Otra diferencia es que actualmente se proporciona más información sobre tratamientos de forma oral y escrita (80,2% vs 67,0%); el farmacéutico interviene más en cambios de tratamiento, pacientes nuevos y a demanda (69,8% vs 50,0%) y se ha mejorado la monitorización de adherencia, de forma que solamente un 2% de los hospitales no la realizan frente al 19,0% en el 2004, siendo el registro de dispensación el método prioritario en ambas encuestas. Sin embargo, la adherencia al TAR sigue sin determinarse de forma periódica, a pesar de que constituye uno de los pilares básicos de la actividad asistencial a desempeñar por los farmacéuticos de hospital en las consultas de AF. La importancia de realizar un adecuado control de la adherencia se debe a que entre el 20-50% de los pacientes con TAR activo presentan adherencia inadecuada al mismo7,8. Las recomendaciones actuales de GESIDA9 establecen que debe ser determinada con una combinación de varios métodos, sin embargo, según nuestro estudio esto solo ocurre en 23% de los casos. El acceso a la historia clínica del paciente también ha aumentado considerablemente respecto al 2004 (77,0% vs 15,0%) y aunque la participación del farmacéutico en la historia clínica no está totalmente implantada, era una aspecto que ni siquiera se contemplaba en la encuesta anterior como medio de comunicación con el equipo.

Por otro lado, pese al enorme avance de las tecnologías en los últimos años que ha supuesto el desarrollo de sistemas automatizados de dispensación o por radiofrecuencias y la, cada vez mayor relevancia de la seguridad en el marco de la calidad asistencial, en la actualidad son una minoría los hospitales los que han incorporado este tipo de recursos tecnológicos en sus consultas, aunque la gran mayoría de ellos con un éxito importante de resultados10,11.

Un aspecto común en todos los encuestados es la ausencia de consultas monográficas, aunque si que algunos hospitales disponían consultas para la AF a pacientes con patologías víricas. La principal dificultad que podría justificar esta situación, es la falta de recursos humanos, lo que obliga una planificación estructural de estas características.

En cuanto a las actividades llevadas a cabo en las consultas de AF, se confirma la falta de homogeneidad en la práctica asistencial. La actividad estuvo principalmente centrada en la información al paciente, pero no en la intervención dirigida a la reducción de PRM o en la estratificación de pacientes, priorizando la actividad en aquellos con un mayor riesgo de tener PRM. A pesar de disponer de herramientas ya publicadas, como son el índice predictor12 o el índice de complejidad13,14, que ayudan a optimizar el tiempo y proporcionar a cada paciente el seguimiento farmacoterapéutico adecuado, éstas no son aplicadas en las consultas en la práctica clínica habitual. Además, debemos ser conscientes de que el perfil del paciente VIH ha cambiado debido a la cronificación de la enfermedad, lo que nos ha llevado a enfrentarnos a pacientes con otras comorbilidades y polimedicados, por lo que, como confirma el estudio Hernández et al.15, el desafío es afrontar en los próximos años la AF al paciente VIH+ en situación de cronicidad, excediendo los límites tradicionales de la AF centrada en una única patología. Sin duda, la incorporación del Modelo de Selección y AF de pacientes crónicos de la SEFH16, donde se incorpora al paciente VIH, servirá para establecer planes estratégicos de demanda e intervención a estos pacientes.

La AF al paciente VIH, tal y como se observó en 20044, continua proporcionándose en los momentos clave, es decir, en cambios de tratamiento y pacientes nuevos, y no de forma continuada. Por tanto, aún estamos lejos de conseguir los objetivos del 100% que propone la iniciativa 20205. La causa que parece impedir la consecución de estos objetivos podría ser la enorme carga asistencial a la que se ven sometidos los servicios de farmacia. En el estudio Andhalusida17, la falta de tiempo fue considerada una de las principales barreras que limitaba el apoyo a la adherencia al TAR por parte de los profesionales sanitarios que atienden a estos pacientes.

Paralelamente, la potenciación del acto único prácticamente no se ha visto incorporado en la mayoría de hospitales, aspecto que no sólo mejora la calidad de vida, ya que tiene que acudir menos veces al hospital, sino que además, agiliza el circuito asistencial. Tal y como demostró el ARPAS18, la calidad de vida es un factor clave para conseguir una adecuada adherencia al TAR.

Otro aspecto a destacar es el limitado grado de integración dentro del equipo asistencial. Por ello, a pesar del importante papel y los beneficios que aporta el farmacéutico dentro del equipo multidisciplinar19, los datos indican que seguimos trabajando de forma individualizada y no se realiza una planificación conjunta.

Por otro lado, los grandes avances de la investigación nos han llevado a la posibilidad de individualizar el TAR a través de la incorporación de la farmacogenética y la farmacocinética, optimizando así la eficacia y seguridad de los tratamientos, reducir los costes y mejorar la calidad asistencial20. Sin embargo, a pesar de ello, la mayor parte de los hospitales participantes no han aplicado estos nuevos conocimientos en labor asistencial rutinariamente.

Respecto al grado de formación, en general es buena, Los resultados, indican disponibilidad de recursos que permiten mejorar los conocimientos sobre esta patología de forma permanente. Pero se sigue observando una falta de superespecialización del farmacéutico en este ámbito. Ya en el estudio Andhalusida17 se observó que existía una falta de formación específica. Varios años después, observamos la misma situación debido a que no disponemos de consultas monográficas, lo que dificulta la especialización del farmacéutico en un área concreta. Estudios como el de Murphy et al.21 demuestran como la incorporación de farmacéuticos especializados en VIH/SIDA consigue obtener mejores resultados clínicos en pacientes VIH+.

En cuanto al nivel de investigación, los resultados indican que la difusión y el factor de impacto alcanzado sigue siendo limitado. A pesar de que la creación del grupo de trabajo de VIH sirvió como trampolín para potenciar la investigación en esta área, todavía tenemos como reto la generación de nuevos conocimientos que nos ayuden a mejorar los resultados clínicos y la asistencia que se ofrecen en la práctica clínica habitual.

La situación actual de la docencia refleja la desigual formación proporcionada en los distintos centros. Una posible solución de este problema es la creación de un programa de formación homogéneo para todos los centros y supervisado por la SEFH y la Comisión Nacional de la Especialidad.

Respecto a las limitaciones del estudio, pese a que el porcentaje de respuestas no fue del 100% de todos los hospitales invitados, este se considero óptimo, consiguiéndose el tamaño estadístico suficiente de hospitales con diferentes características para alcanzar un porcentaje de respuestas representativo de cada tipología. Igualmente, pese a que el cuestionario realizado no esta validado, la metodología de diseño y la adaptación comparativa al realizado en 2004, fue considerado el idóneo para poder llevar a cabo relaciones adecuadas.

En conclusión, el proceso asistencial de AF al paciente VIH+ en España constituye un elemento clave de la actividad de los Servicios de Farmacia hospitalaria, con un importante impacto económico asociado. Sin embargo, esta labor ha de adaptarse a un nuevo escenario donde se han de considerar aspectos como la cronicidad, la pluripatología, la incorporación de nuevas tecnologías y la necesidad de estratificación de los pacientes para hacerla más eficiente.

Bristol-Myers Squibb ha colaborado con la Fundación Española de Farmacia Hospitalaria (FEFH) en el patrocinio del estudio Origen, sin intervenir en ningún aspecto relacionado con el diseño, promoción, monitorización y análisis e interpretación de los resultados. Igualmente, los autores de este manuscrito manifiestan su total independencia en la interpretación de los resultados y no representan a ninguna entidad o grupo.

Amparo Flor Garcia. Hospital Virgen de La Luz. Cuenca.

Amparo Talens Bolos. Hospital De San Juan S.V.S.

Ana Cristina Minguez Cabeza. Hospital Txagorritxu. Álava.

Ana Dobrito Palles. Hospital de Mérida.

Angels Andreu Crespo. Hospital Germans Trias Pujol. Barcelona.

Anna Murgadella Sancho. Hospital Dos de Mayo. Barcelona.

Antònia Balet Duat. Alghaia Xarxa Asistencial de Manresa, Barcelona.

Araceli Gómez Sánchez. Hospital Costa del Sol. Marbella, Málaga.

Aurora Fernandez Polo. Hospital Universitario Vall d Hebron. Barcelona.

Carmen Rosado Maria. Hospital Universitario Central de Asturias.

Carolina Apezteguia Fernández. Hospital de Fuenlabrada.

Concepción Esteban Alba. Hospital Infanta Leonor. Madrid.

Cristina Capilla Montes. Hospital Universitario del Sureste. Arganda del Rey.Madrid.

Cristina García Yubero. Hospital Infanta Sofía.Madrid.

Daniel Ferràndez Martí. Hospital de Igualada. Barcelona.

Elena Fernandez Díaz. Hospital Civil de Basurto. Bilbao.

Elena Garcia Benayas. Hospital Severo Ochoa. Madrid.

Ernesto Sánchez Gomez. Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva.

Esmeralda Ríos Sánchez. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz.

Esteban Valverde. Hospital Carlos Haya. Málaga.

Francisco Fernández Cortés. Hospital Comarcal dÍnca. Mallorca.

Francisco Rodríguez Lucas. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.

Gabriel Mercadal Orfila. Hospital Mateu Orfila. Menorca.

Herminia Navarro Aznarez. Hospital Miguel Servet. Zaragonza.

Inmaculada López Rodríguez. Hospital Xeral-Calde. Lugo.

Inmaculada Nacle López. Hospital San Juan de la Cruz. Úbeda, Jaén.

Isabel Moya Carmona. Hospital Nuestra Señora de la Victoria. Málaga.

Javier Aranda García. Hospital Comarcal de Don Benito. Badajoz.

Javier Sánchez Rubio Fernández. Hospital Infanta Cristina. Madrid.

Jesús María Fernández Martin. Hospital de Poniente. Almería.

Joaquin Ignacio Serrano Lopez de las Hazas. Fundación Hospital Son Llatzer. Mallorca.

Jose Carlos Roldan Morales. Hospital de la Línea. Cádiz.

José Manuel Martínez Sesmero. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.

Jose Manuel Ventura Cerdá. Hospital General de Castellón.

Juan Gonzalez Valdivieso. Consorci Sanitari Terrassa. Barcelona

Laura Anoz Jiménez. Hospital Can Misses. Formentera.

Luis Margusino Framiñan. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

Luis Ortega Valin. Hospital de León.

Luis Sánchez-Rubio Ferrández. Hospital de San Pedro. La Rioja.

M.a Antonia Maestre Fullana. Hospital de Manacor. Mallorca.

M.a Teresa Sánchez Sánchez. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

M.a del Carmen Marín Guzmán. Hospital Clínico Universitario San Cecilio. Granada.

M.a Carmen Moriel. Hospital de Móstoles. Madrid.

M.a Rosa Ortiz Navarro. Hospital General de Albacete.

Maite Martín Conde. Hospital Clinic. Barcelona.

Margarita Aguas. Hospital Universitario Sagrado Corazón. Sevilla.

María Ángeles Campos Fdez de Sevilla. Hospital de Henares. Madrid.

M.a José Huertas Fernández. Hospital Puerta del Mar. Cádiz.

Mercedes Gimeno Gracia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Monica Estelrich. Fundación Hospital Comarcal Sant Antoni Abat. Barcelona

M. Paz Valverde Merino. Hospital Clínico Universitario de Salamanca.

Natalia Larrea Goñi. Hospital de Navarra.

Nuria Rudi Sola. Hospital Parc Taulí. Sabadell, Barcelona.

Paloma Terroba Alonso. Hospital San Agustin. Linares, Jaén.

Paula Arcenillas Quevedo. Hospital Mutua Terrasa. Terrasa, Barcelona.

Pilar Gómez Germá. Hospital de Jerez. Cádiz.

Ramón Morillo Verdugo. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.

Raquel Medina Comas. Hospital Infanta Cristina. Badajoz.

Rosa Anton Torres. Hospita General Universitario de Elche. Alicante.

Rosa Fuster Ruiz de Apodaca. Hospital de la Marina Baixa. Villajoyosa, Alicante.

Susana Pellicer Lorenzo. Hospital Meixoeiro. Vigo.

Teresa Arranz castella. Hospital Villafranca del Penedés. Barcelona.

Vera Areas del Aguila. Hospital General de Ciudad Real.

Aitziber Illaro Uranga. Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.

Amparo Lluch colomer. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Ana Acuña Vega. Complejo Hospitalario de Jaén.

Antonia Casas Martinez. Hospital Naval del Ferrol.

Antonia Sánchez Arcos. Hospital de Torrecárdenas. Almería.

Cristina Latre Gorbe. Hospital San Juan de Dios. Esplugues de Llobregat, Barcelona.

Elena Arroyo. Hospital de Elda. Alicante.

Emilio Monte Boquet. Hospital Universitario la Fé. Valencia.

Estefanía Alañón Plaza. Hospital Univeristario de la Princesa. Madrid.

Gador callejon callejon. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Tenerife.

Joaquin Plaza Aniorte. Hospital Morales de Meseguer. Murcia.

Josefa Polache Vengud. Hospital General del S.V.S. Valencia.

Juan Manuel Rojo Valdes. Hospital de Conxo. Santiago de Compostela.

M.a Ángeles Parada Aradills. Hospital Sant Jaume. Manlleu, Barcelona.

Macarena Bonilla Porras. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

María Aranzazu Ais Larosgitia. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

María López Brunso. Hospital de Palamos. Girona.

Montserrat Masip Torné. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Olatz Ibarra Barrueta. Hospital de Galdakao-Usansolo. Vizcaya.

Olatz Urbina Bengoa. Hospital General Santiago Apostol Txagorritxu. Álava.

Patricia Sanmartin Fenollera. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.

Paz Quesada Sanz. Hospital Punta de Europa. Algeciras, Cádiz.

Pere Ventayol Bosch. Hospital General de Mallorca.