García-Lloret et al. concluyeron que la interrupción de anticuerpos monoclonales que bloquean el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (anti-CGRP, del inglés calcitonin gene-related peptide) en pacientes con migraña crónica/episódica genera un empeoramiento clínico de la enfermedad, requiriéndose la reintroducción tras 4 meses en la mayoría de los casos1. También añadieron que 2/3 partes de la población presentaron respuesta clínica al retratamiento con el anticuerpo anti-CGRP.

El «descanso terapéutico» o suspensión temporal es una estrategia usada en enfermedades crónicas para disminuir el riesgo de aparición de eventos adversos (EA) y/o minimizar los costes asociados a los tratamientos. Los anticuerpos anti-CGRP presentan un considerable impacto económico. A esto hay que añadir que, en el caso de la migraña crónica o episódica tratada previamente, las opciones terapéuticas tras el fracaso de estos anticuerpos anti-CGRP son escasas. De hecho, los facultativos suelen plantear el uso de un anticuerpo anti-CGRP tras el fracaso de otro previo (manejo denominado switching). Este uso está sustentado en evidencia científica de baja calidad, existiendo recomendaciones sobre la incapacidad para determinar la eficacia de esta intervención de forma fiable2. La interrupción temporal de estos anticuerpos también podría buscar la prolongación de la utilidad de esta línea de tratamiento antes de la pérdida definitiva de la efectividad. Por tanto, el análisis del «descanso terapéutico» está claramente justificado.

La principal limitación de García-Lloret et al. reside en el diseño del estudio retrospectivo de un solo brazo. La ausencia del brazo comparador (sin interrupción terapéutica) y la aleatorización dificulta inferir causalidad entre la intervención evaluada y los resultados obtenidos3. La evolución de las enfermedades crónicas suele mostrar fluctuaciones entre episodios agudos y control de enfermedad por factores internos o ambientales, apareciendo el fenómeno de regresión a la media. Ante el empeoramiento clínico, los pacientes seleccionados con «descanso terapéutico» podrían demandar el retratamiento con anticuerpos anti-CGRP tras asociar el control inadecuado de la afección a la interrupción médica, descartándose las fluctuaciones mencionadas. Al reintroducir el anticuerpo anti-CGRP se estaría enmascarando la transición hacia el control de la enfermedad. Sin embargo, los pacientes con tratamiento continuado asociarían empeoramientos clínicos a otros factores e intentarían solventar la situación con medidas de soporte. Esto no quiere decir que se deba descartar la causalidad entre suspensión temporal y empeoramiento clínico, sino que se deberían interpretar los datos cautelosamente. El efecto placebo y la pérdida gradual de efectividad con el paso del tiempo, ya sea con o sin «descanso terapéutico», son aspectos que también deberían valorarse4.

Considerando la dificultad de desarrollar un ensayo clínico por la escasez de recursos, tamaños muestrales elevados, tiempo requerido y falta de seguimiento de pacientes, que en ocasiones se deriva irónicamente del limitado personal por el excesivo coste de fármacos como los anticuerpos anti-CGRP, creemos necesario el desarrollo de herramientas que permitan seleccionar más fiablemente los pacientes para interrupciones temporales según los marcadores predictivos. Estos modelos no están exentos de limitaciones, como el ajuste de algunos factores relacionados con el beneficio del tratamiento sin evaluar otros desconocidos. No obstante, podrían usarse como estrategias a seguir aquellos modelos de aprendizaje automático sobre las características de los pacientes y la migraña, que pueden predecir las respuestas a anticuerpos anti-CGRP5, adaptándolos a la reintroducción de estas terapias.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, sería interesante saber qué decisiones clínicas se han seguido tras este estudio. Asumiendo que se podría obtener una reducción de costes y riesgo de EA, ¿siguen aplicando la interrupción terapéutica a pesar de «perder» respuesta clínica en un tercio de los pacientes tras el retratamiento porque asocian esta disminución de efectividad a otros factores? o ¿han descartado la suspensión temporal por los resultados observados?