La enfermedad vascular periférica se caracteriza por una alta prevalencia y su principal etiología es la aterosclerosis1,2. La restricción en el flujo sanguíneo provoca síntomas progresivos, como dolor isquémico, ulceración y gangrena. La incidencia de las úlceras vasculares (UV) es del 0,1–0,2% en la población adulta y poseen en general un carácter crónico con altas tasas de recurrencia y un alto impacto en la calidad de vida. El dolor es frecuente en esta entidad, con rangos del 17-64% según diversos estudios3. Por todo ello, es reconocida como un importante problema de salud pública.

Actualmente, no existe un tratamiento analgésico estándar para esta enfermedad, pero suelen utilizarse tratamientos tópicos debido a su efectividad y seguridad. Un ejemplo de estos tratamientos serían las cremas de lidocaína-prilocaína (EMLA®), ibuprofeno y morfina4.

El sevoflurano es un anestésico general inhalatorio indicado en la inducción y mantenimiento de la anestesia que es capaz de actuar tanto a nivel central como periférico5. Recientemente se ha publicado la efectividad de la irrigación de sevoflurano de una forma tópica en el tratamiento de UV. Hoy en día, las publicaciones médicas se limitan a casos clínicos aislados y unas pocas series de casos, por lo que es necesaria la realización de más ensayos clínicos para esclarecer su papel como analgésico en las UV6–9.

El objetivo de este trabajo es mostrar la efectividad y seguridad de esta novedosa terapia tópica tras su posología de una forma ambulatoria y prolongada en el tiempo en diversos pacientes con UV. Como objetivo secundario, se medirá la variación de la superficie de las UV.

Tras la aprobación por el Comité de Ética y la Agencia Española de Medicamentos, se realizó un seguimiento y estudio retrospectivo de un protocolo analgésico off label de sevoflurano tópico en pacientes con enfermedad vascular de diversa etiología. Los criterios de inclusión para este trabajo fueron aquellos pacientes catalogados por el Servicio de Cirugía Vascular del Hospital Universitario Torrecárdenas de Almería de situación de isquemia crítica crónica10 sin opción de revascularización, con un mal control del dolor con las terapias estándares habituales y un tratamiento con sevoflurano tópico superior a 36 meses. En todos los casos se adoptaron de inicio las modificaciones en el estilo de vida para controlar los diversos factores de riesgo.

El protocolo consistía en realizar una limpieza con suero fisiológico, tras la cual se procede a irrigar la lesión con sevoflurano a dosis de 1,5 ml por cm2 de úlcera. Esta irrigación se efectúa directamente en los lechos ulcerosos, evitando rebasar los bordes de piel sana. Tras la finalización del procedimiento se coloca un apósito y vendaje compresivo si precisa. En aquellos casos de cronificación del cuadro (>12 meses) se realizó una biopsia de la UV.

Se recogieron las variables de edad, sexo, antecedentes médicos, comorbilidad asociada, etiología de úlcera y tratamiento médico. Previo al inicio del tratamiento, y posteriormente de forma bimensual se realizaron hemogramas, pruebas de función renal y hepática, medición de la profundidad y superficie de la UV, así como cultivos seriados de las úlceras. Se evaluaron las variables-resultados de mejoría clínica por alivio del dolor mediante una escala visual analógica, tasa de curación de las úlceras, complicaciones de la intervención, uso de analgésicos, calidad de vida y mortalidad. El Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) y Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I) son escalas usadas para evaluar la percepción del paciente y del personal sanitario de las curas11.

Desde el inicio del protocolo off label con sevoflurano tópico en el año 2013 hemos tratado 144 pacientes con UV, con una duración media de tratamiento de 5,21 ± 3,17 meses. Los resultados de las biopsias fueron negativos en todas las ocasiones, salvo en 3 casos (2 casos de úlcera de Marjolin y una úlcera tuberculosa).

Se presenta una serie de 9 pacientes con alta comorbilidad asociada por cuadros de UV dolorosas refractarias que fueron tratados con sevoflurano tópico de forma ambulatoria durante un periodo superior a 3 años de forma continua o discontinua para control del dolor. El tiempo de evolución del cuadro previo a la inclusión del protocolo fue de 42,9 ± 40,2 meses, con un rango de 8 a 129 meses. La edad media de la serie de casos fue de 74,8 ± 7,5 años. Durante el periodo de seguimiento fallecieron 2 pacientes en relación a cuadros de cardiopatía isquémica cardiaca y cerebral preexistentes (caso 2 y 9).

En la tabla 1 se exponen las características basales de la cohorte. El 77,77% de las UV eran de origen venoso. La etiología de las UV arteriales fueron todas por arteriosclerosis ateromatosa, mientras que las venosas fueron por úlceras varicosas y úlceras posflebíticas.

La tabla 2 muestra los valores previos al inicio del tratamiento y la respuesta analgésica al dolor basal e irruptivo con las curas con sevoflurano tópico, así como la satisfacción del paciente y clínico a la terapia.

En todos los casos, la reducción del dolor de reposo fue rápida (3,1 ± 2,1 min), intensa (de 7,0 ± 1,1 a 1,4 ± 1,1 puntos) y duradera (de 6 a 24 h). La intensidad del efecto analgésico permitió completar los desbridamientos con una disminución del dolor en una escala numérica del dolor en un 80% (tabla 2). Todos los desbridamientos, salvo uno, fueron completados; y en uno de ellos fue necesaria la adición de fentanilo transmucoso. El período de latencia entre la aplicación del sevoflurano y el desarrollo de analgesia suficiente como para comenzar el desbridamiento fue de 4 minutos (2-8). La sensación subjetiva de los pacientes con respecto a la analgesia posdesbridamiento se prolongó por un espacio de 8,5 horas. Además, esta reducción del dolor conseguida por el sevoflurano permitió disminuir el consumo de analgésicos.

Los únicos efectos adversos observados fueron la aparición de prurito en los bordes de la herida e irritación de la piel circundante con las aplicaciones repetidas en 2 casos. La figura 1 muestra la evolución de los parámetros analíticos a lo largo del seguimiento. Como se puede observar, no hubo alteraciones analíticas hematológicas, de función renal o hepática.

Figura 1.

Variación durante el tratamiento con instilación de sevoflurano tópico de los parámetros analíticos hematológicos, renales y hepáticos.

(0,17MB).

La tabla 3 muestra la variación de la superficie de las UV, así como las curaciones y las recurrencias clínicas. No observamos una tolerancia al empleo del fármaco a lo largo de los meses y de la capacidad sensibilizante del sevoflurano. Tras 66 meses de tratamiento, se pudo observar una reducción de la superficie (15,1 ± 5,0 a 2,7 ± 4,2) de las UV en todos los casos, a excepción del caso 4. De hecho, el 57,14% (excluyendo a los casos 2 y 9 por fallecimiento) de los pacientes consiguieron el alta por curación por parte de la unidad del dolor.

El principal hallazgo de nuestro trabajo es que la instilación de sevoflurano líquido en las UV crónicas y refractarias a diversos tratamientos analgésicos, produce un efecto analgésico rápido, muy intenso y duradero, con un perfil de seguridad adecuado y bien aceptado por los pacientes que permite la realización en un ambiente ambulatorio de forma prolongada. Nuestros resultados confirman el gran efecto analgésico de este fármaco de forma tópica en las lesiones ulcerosas como muestran los trabajos de Gerónimo et al.12 y Martínez et al.13. La duración del efecto analgésico es variable, pero suele prolongarse durante horas. Los desbridamientos reducen las infecciones de las UV y mejoran los resultados de los injertos cutáneos14.

Hasta hoy, todas las publicaciones reportan en total 1.850 días acumulados de tratamiento, mientras que nuestra serie de 9 pacientes acumula por si sola unos 12.270 días de tratamiento.

Otros estudios muestran que la aplicación del producto reduce significativamente el área de la úlcera y el tiempo necesario para su reepitelización, nuestros datos parecen ser concordantes en gran parte, pero observamos una necesidad del empleo de sevoflurano de una forma muy prolongada en el tiempo que pudiera ser explicada por la alta tasa de cronicidad y recidiva de UV, así como las características del protocolo off label aprobado por nuestro centro, donde se incluyen solamente a los pacientes con situación de isquemia crítica crónica sin opción de revascularización con un mal control del dolor con las terapias habituales.

Las opciones terapéuticas más utilizadas son la crema anestésica EMLA® y la aplicación tópica de ibuprofeno. El efecto analgésico del sevoflurano aparece en escasos minutos mientras que la crema EMLA® presenta un inicio de acción de 30-45 minutos. Además, esta última puede asociarse con retrasos en la cicatrización y una tasa no despreciable de secundarismos a nivel local de tipo ardor y prurito4. Por otra parte, la aplicación tópica de ibuprofeno posee un efecto analgésico más leve y posee un número necesario a tratar (NNT) de 6 (95%, IC: 4–12)4.

En nuestros casos, el inicio del sevoflurano se asoció con una mejora en la calidad de vida y una reducción notable del consumo de analgésicos. Estos resultados concuerdan con el trabajo de Cortiñas-Saenz et al.9, en el que se muestra un mejor control del dolor y una reducción en el consumo de opiáceos tras el inicio con sevoflurano tópico. La supresión de altas dosis de antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos puede ayudar a la no aparición de secundarismos y preservar la función gástrica, renal y hepática13.

En conclusión, la aplicación tópica de sevoflurano podría ser una nueva alternativa terapéutica al manejo del dolor en los pacientes con UV ya que actúa de forma rápida e intensa como analgésico y reepitelizante. Además, presenta un perfil correcto de seguridad suponiendo una mejora en la calidad de vida del paciente.

El tema planteado es novedoso ya que actualmente no se encuentra descrito en la literatura científica un estudio con tal duración de seguimiento. Este trabajo aborda un tratamiento analgésico novedoso y de interés en la práctica clínica diaria para los pacientes con úlceras vasculares, así como para los profesionales implicados en su tratamiento donde la figura del farmacéutico de hospital es fundamental. El objetivo de este trabajo es presentar los resultados en nuestra unidad de tratamiento del dolor crónico, en relación con el uso de sevoflurano tópico en úlceras vasculares, cuyo control del dolor es muy dificultoso.

Se envió una comunicación con los resultados de 5 pacientes a la European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) en Lisboa con fecha marzo 2023.

Ninguna.

No existen conflictos de intereses por parte de ningún autor.

El estudio ha sido autorizado por un Comité Ético de Investigación Clínica.

Todos los autores contribuyeron de igual forma.