La evolución del proyecto Mapa Estratégico de Atención al Paciente Externo (MAPEX) desde su inicio en 2014 hasta la actualidad, ha supuesto un hito en la transformación de la atención farmacéutica (AF) en España, especialmente en el ámbito de las consultas externas hospitalarias1. Este proyecto nació en el seno de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) como respuesta a la necesidad de integrar un modelo orientado al paciente, no al medicamento, y en la optimización de los resultados en salud, fundamentalmente en el contexto de los pacientes crónicos y aquellos con enfermedades de alta complejidad en el entorno de la asistencia especializada2. Desde su concepción, MAPEX ha sido impulsado por la necesidad de redefinir el rol del farmacéutico en el seguimiento y la gestión de la farmacoterapia, buscando avanzar hacia una AF integral, centrada en dar respuestas a los pacientes, sistema sanitario y sociedad en la actualidad, siempre con una visión anticipatoria3.

Uno de los hitos clave en su desarrollo fue la primera «Conferencia de consenso», celebrada en 20161. Durante la misma, diferentes actores clave del ámbito sanitario, incluyendo farmacéuticos hospitalarios, gestores, asociaciones de pacientes y otros profesionales de la salud, reconocieron la necesidad de crear un nuevo modelo de AF que respondiera a los retos del entorno sociosanitario venidero. Esta conferencia no solo marcó el inicio de un proceso de transformación, sino que también sirvió como plataforma para la adopción de un enfoque estructurado y basado en evidencia. Como resultado de este consenso y del análisis de situación inicial que se había hecho hasta ese momento, se planteó y definió el modelo CMO (Capacidad-Motivación-Oportunidad), inspirado en la metodología de intervención en salud pública, pero adaptado a las necesidades específicas de la farmacia hospitalaria (FH)4.

El modelo como tal, y la nueva definición del concepto de AF que plantea, incide en la necesidad de trascender desde la dispensación de medicamentos, profundizando en la optimización de la capacidad de los pacientes para gestionar su tratamiento, su motivación para adherirse a las pautas terapéuticas y alcanzar objetivos en salud y el apoyo en las nuevas tecnologías para establecer un seguimiento oportuno y mantenido en el tiempo5. Esta nueva definición resalta la importancia de un modelo que aborde tanto las barreras individuales como sistémicas que pueden interferir en la correcta gestión de la medicación, promoviendo un enfoque más holístico y personalizado, basado en el abordaje multidimensional.

Desde la publicación del modelo CMO, se ha llevado a cabo su adaptación a diferentes perfiles de pacientes, incluyendo aquellos con enfermedades crónicas y aquellos con enfermedades de alta complejidad como el VIH, oncohematología, inmunomediadas o enfermedades respiratorias6–9. Diversos proyectos dentro del marco de los grupos de trabajo de la SEFH han demostrado la utilidad del modelo para mejorar los resultados en salud, tales como el control de la adherencia terapéutica, el alcance de objetivos en salud o la optimización de la calidad de vida de los pacientes. Adicionalmente, han mostrado cómo la integración de este modelo en la práctica farmacéutica diaria ha tenido un impacto positivo en la gestión asistencial y farmacoterapéutica, aunque con un margen de mejora significativo en cuanto a su adopción generalizada10,11.

Los resultados de la encuesta de análisis de la evolución del proyecto MAPEX, que analizaba el periodo entre 2016 y 2021, pusieron de manifiesto que, a pesar de los avances, persisten barreras importantes en la implantación del modelo en la práctica12,13. Estas barreras incluyen, entre otras, la variabilidad en la infraestructura disponible en las unidades de pacientes externos de los servicios de farmacia hospitalaria (UPEFH), las diferencias en el nivel de compromiso de los gestores y profesionales sanitarios, el desconocimiento de las asociaciones de pacientes, y las limitaciones en recursos humanos y tecnológicos propias de muchos servicios de farmacia hospitalaria (SFH). Para avanzar en este sentido, no obstante, se ha desarrollado la norma de certificación de calidad asistencial QPEX, pionera a nivel mundial14. No obstante, a pesar de estos desafíos, la encuesta también reveló una motivación creciente por parte de los profesionales y de las instituciones para continuar desarrollando e implementando este modelo, identificando áreas clave para la mejora y la expansión en fases futuras, como se identificó en la priorización de iniciativas a llevar a cabo en el periodo 2024-2027 de la segunda Conferencia de Consenso del proyecto realizada en 202315.

En paralelo, la SEFH ha venido impulsando, desde el año 2019, la mejora de la humanización asistencial en los SF, incluyendo, por supuesto, las consultas externas, poniéndose énfasis en la mejora de los circuitos asistenciales, las interacciones del paciente con el sistema sanitario y la experiencia del mismo, aspectos, estos últimos, en línea con la propia concepción del modelo CMO16.

Por tanto, pese a que el proyecto MAPEX ha sido un catalizador fundamental en la evolución de la AF en España, proporcionando un marco estructurado y adaptable que ha demostrado su utilidad en diversos contextos clínicos, la implementación del modelo CMO en la práctica farmacéutica aún presenta desafíos, lo que subraya la necesidad de continuar desarrollando estrategias que faciliten su adopción y consolidación en todo el sistema de salud.

El objetivo de este estudio es analizar y abordar las barreras que los SFH se encuentran en el momento de la adopción del modelo de atención farmacéutica CMO en consultas externas, identificando los actores relevantes en el ecosistema, así como las motivaciones. Por último, realizar un primer acercamiento a soluciones que nos ayuden a seleccionar las que podrían llevarse a desarrollo a través de iniciativas futuras.

Para llevar a cabo el proyecto se empleó la metodología del «Diseño Centrado en las Personas» con el apoyo de un estudio de diseño estratégico de servicios con amplia experiencia en este tipo de iniciativas. La hoja de ruta se planificó en varias fases, tal como se muestra en la figura 1. Se constituyeron 2 equipos de trabajo clave: el «Equipo Rector» (ER) compuesto por 2 farmacéuticos hospitalarios con experiencia en la AF a pacientes externos y con amplio conocimiento en la metodología CMO y en la guía de humanización de la SEFH; y el «Equipo Core» (EC), más amplio, formado por farmacéuticos expertos en la AF a pacientes externos pertenecientes a 8 hospitales nacionales, así como diferentes actores del entorno sanitario, entre ellos, médicos especialistas, gerentes hospitalarios, representantes de la industria farmacéutica y asociaciones de pacientes, con el objetivo de ofrecer una visión global y validar las propuestas desarrolladas por el EC. Se decidió elegir esta estructura de equipos para permitir integrar una diversidad de perspectivas y garantizar que el análisis realizado y las soluciones propuestas fueran aplicables en diferentes entornos hospitalarios.

Figura 1.

Esquema de la metodología seguida para el desarrollo del estudio.

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Tras la confección de los 2 equipos, en la primera fase, el ER dibujó el ecosistema del modelo CMO e identificó sus actores más relevantes.

En la segunda fase se realizó un taller de prospección online con el EC, cuya finalidad fue la exploración de las principales fases que comprende el proceso de adopción del modelo según las diferentes experiencias de los participantes y una primera exploración de las barreras y motivaciones.

La tercera fase consistió en una serie de entrevistas semiestructuradas realizadas a diferentes actores clave dentro del ecosistema del modelo CMO, como médicos especialistas, miembros de asociaciones de pacientes, gerentes de hospital, jefes de SFH y otros profesionales sanitarios. Estas entrevistas cualitativas sirvieron para identificar las necesidades específicas de cada grupo y profundizar en las barreras y aspectos facilitadores que influyen actualmente en la adopción del modelo. Además, se recopiló información sobre las motivaciones de estos actores, lo que permitió establecer un marco de trabajo adaptado a las realidades y expectativas de cada grupo dentro del ecosistema sanitario.

En la cuarta fase se realizó un taller de ideación presencial para favorecer la ideación y validación de la información y propuestas realizadas por los integrantes de los equipos. El taller fue diseñado y estructurado como un espacio de cocreación en el que, a través de un ejercicio de divergencia, los participantes discutieron y validaron las barreras y oportunidades detectadas. En el mismo se analizaron los datos obtenidos y se idearon soluciones a los problemas identificados.

Por último, se estableció una fase de comunicación, donde se incluyó una estrategia de difusión de los resultados obtenidos a través de diferentes medios, como publicaciones científicas, presentaciones en congresos, redes sociales y colaboración con asociaciones de pacientes, con vistas a dar a conocer los beneficios del modelo a los gestores sanitarios, profesionales clínicos y pacientes, destacando la importancia de su adopción en la mejora de los resultados en salud y la eficiencia del sistema sanitario.

Las barreras, fortalezas y motivaciones identificadas para la implantación del modelo CMO se observan en la tabla 1. El esquema clave de la definición del ecosistema del modelo CMO dentro del sistema sanitario actual identificó los actores más relevantes dentro del mismo, dividiéndolos en 3 categorías: agentes interesados, definidos como los beneficiarios del modelo; agentes interesantes, aquellos que influyen en su adopción y, por último, los agentes ejecutivos o de proyecto, encargados de aplicar el modelo. Esta clasificación es fundamental para comprender las interacciones entre los diferentes grupos y diseñar estrategias específicas. Para cada agente se realizó una prospección de sus barreras y motivaciones para la adopción del modelo. En la tabla 2 se muestra un resumen de las mismas.

Como resultado del taller de prospección, se definieron las fases del proceso de adopción del modelo, identificando en cada una de ellas los «grandes pasos o momentos», subpasos, herramientas, pasos del proceso en los que se requieren grandes esfuerzos, barreras, motivaciones o palancas para la implantación y casos específicos de éxito.

Por último, tras el taller de ideación, en el que se ideó una batería de soluciones, estas fueron priorizadas según su viabilidad y aplicabilidad en la práctica farmacéutica. Las 10 ideas principales se resumen en la tabla 3.

Los resultados obtenidos en este estudio subrayan la importancia y el potencial del modelo CMO en la AF, especialmente en el contexto de las UPEFH. La identificación de los actores clave y la clasificación en agentes interesados, interesantes y ejecutivos proporcionan una visión clara de las dinámicas y las interacciones necesarias para la adopción efectiva y expansiva del modelo.

Dentro del ecosistema de salud analizado y en línea con lo que se espera que sean los hospitales del futuro17,18, las subdirecciones o direcciones generales de farmacia de la CCAA se han identificado como actores clave en la implementación del modelo, ya que tienen una visión global de las necesidades y desafíos de los servicios farmacéuticos dentro de las diferentes regiones. Sin embargo, es un punto crítico su relación con los servicios hospitalarios, ya que puede ser decisiva, pero también problemática si no existe una escucha activa por parte de las administraciones. Para que el modelo se implante con éxito, es fundamental que las direcciones sanitarias no solo escuchen, sino que también respondan proactivamente a las necesidades expresadas por los SFH. Por tanto, es fundamental alinear los intereses de las direcciones autonómicas con las necesidades clínicas y de los profesionales de FH. La falta de esta conexión podría generar resistencia y frenar la implementación del modelo.

A su vez, la gerencia hospitalaria también juega un papel clave, lo que ya se ha demostrado, por ejemplo, con la certificación de calidad QPEX, y esto influye directamente en la adopción de nuevas prácticas. Dependiendo del modelo de gestión de cada hospital, la facilidad de implementar el CMO puede variar. La implementación depende en gran medida de cómo cada gerencia prioriza y gestiona los recursos. Si los hospitales tienen sistemas rígidos o están sobrecargados, la adopción de modelos innovadores como el CMO podría ser más lenta.

No obstante, la pieza clave en la implementación del modelo CMO es el FH, quien actúa como el principal impulsor del cambio en la AF en consultas externas. Su conocimiento en farmacoterapia, su contacto directo con los pacientes y su capacidad de coordinación con otros profesionales sanitarios lo sitúan en una posición estratégica para liderar la adopción del modelo. Sin embargo, su éxito en la puesta en marcha del CMO requiere un entorno favorable, donde la dirección hospitalaria proporcione el apoyo necesario en términos de recursos, formación y digitalización. Por ello, si bien la iniciativa parte del farmacéutico, el refuerzo por parte de la gerencia y la dirección del hospital es esencial para garantizar su consolidación y expansión.

Por todo ello, el modelo de gestión hospitalaria y las estrategias de ayuda a la mejora de la calidad, como QPEX, influyen en la velocidad y profundidad de la implantación del CMO. Será interesante comprobar, sobre todo con el avance en la implantación de la norma, cómo los incentivos asistenciales a nivel gerencial pueden ayudar a superar estas barreras estructurales y asistenciales.

Las asociaciones de pacientes juegan un potencial significativo en la difusión y promoción del modelo CMO, dado que pueden actuar como puente entre los servicios hospitalarios y la comunidad. Aunque estas asociaciones pueden apoyar la implementación, es necesario que estén bien informadas sobre el modelo y sus beneficios para poder transmitirlos eficazmente a los pacientes. El papel de las asociaciones como agentes de cambio y su involucración activa en el CMO puede aumentar la aceptación y el fomento de la demanda del modelo por parte de los pacientes. La falta de alineación entre las asociaciones y los hospitales o más en detalle, los propios SFH, podría ser un factor limitante para la expansión.

Los denominados «farmacéuticos desvinculados» o inmovilistas, presentes siempre, pueden ser un factor de resistencia a la implementación del CMO. La misma puede deberse a su relación con la sobrecarga laboral en muchas ocasiones, particularmente aquellos que trabajan en consulta externa. Para superar estas barreras, es fundamental desarrollar estrategias que aborden las principales preocupaciones de este grupo profesional. Estas acciones pueden incluir proporcionar formación específica sobre el modelo y sus beneficios, desmentir mitos y creencias erróneas, y garantizar los recursos necesarios para que su implementación no incremente la carga laboral. Además, compartir experiencias exitosas de otros entornos, donde el CMO ha demostrado mejorar significativamente la AF tradicional, puede ser clave para motivar la participación activa y facilitar la transición hacia el nuevo modelo19,20. A este respecto, es fundamental mitigar la resistencia entre los farmacéuticos a través de la formación y, siempre que se pueda, la dotación de recursos adecuados y la reducción o adaptación de la sobrecarga laboral. También será interesante explorar en el futuro cómo una gestión del cambio efectiva a nivel local puede cambiar la percepción de estos profesionales sobre el CMO y su futura involucración, tanto para los profesionales actuales como de aquellos que se encuentran en periodo de formación.

Por último, las unidades de innovación y de humanización de los propios hospitales también se han identificado como claves dentro del ecosistema. Estas unidades están posicionadas como aliadas clave para implementar la tecnología necesaria que respalde la metodología CMO y su orientación al paciente. Su rol es fundamental en la adaptación tecnológica que necesita el modelo para integrarse plenamente en los sistemas de información hospitalarios.

La colaboración entre las unidades de innovación y humanización y los SFH no siempre es fluida, ya que los intereses y prioridades de las unidades de innovación pueden no alinearse completamente con las necesidades específicas de los FH y, tal vez, pueden estar más interesadas en otras innovaciones sanitarias en otros ámbitos. Igualmente, será útil analizar cómo las alianzas estratégicas entre las unidades de innovación y los SFH pueden acelerar la implementación, construyendo puentes entre profesionales y pacientes.

Respecto a las iniciativas y propuestas priorizadas, algunas tienen en común aspectos como la digitalización y el uso de las nuevas tecnologías (p. ej. XCMO, App Autoestratificación y XCMO+), ya que dependen de la creación de plataformas y aplicaciones que facilitan la formación, autoestratificación, y el seguimiento de pacientes. Esto refleja una clara orientación hacia la digitalización y el uso de herramientas tecnológicas para facilitar la implantación del modelo CMO, aspectos todos ellos alineados con las tendencias en el sector salud y la transformación digital del mismo21–23. Adicionalmente, también existe una apuesta clara por la formación (p. ej. Mentoring CMO) priorizando la formación y la difusión de conocimiento. Todas están diseñadas para que los FH y otros profesionales sanitarios comprendan y apliquen adecuadamente el modelo, lo cual es clave para la expansión del CMO en los SFH. También en esta línea la integración multidisciplinar es una dirección clara, evidenciándose la necesidad de una colaboración activa entre los farmacéuticos y otros profesionales de la salud, como se menciona en «Sesiones Farmacia» y «Generación y difusión de evidencias». Esto sugiere que el modelo CMO no solo busca mejorar la AF, sino también fortalecer la integración del farmacéutico en equipos multidisciplinares.

Por último, la importancia de generar datos y resultados tangibles, como en «Generación y difusión de evidencias» o la «Red Nacional de Investigación», resalta la necesidad de medir los resultados en salud para demostrar el impacto positivo del modelo CMO.

Al respecto de la factibilidad de estas iniciativas, aspecto que también se ha tenido en cuenta como elemento clave, parece alcanzable, dado que muchas herramientas digitales similares ya están en uso en otros sectores sanitarios. Sin embargo, la integración con los sistemas hospitalarios actuales y la interoperabilidad con las historias clínicas electrónicas podrían presentar desafíos técnicos significativos, aunque son superables con los socios tecnológicos adecuados24–26. Cabe destacar la iniciativa de «Grupos de expertos y mentoring» y «Grupo consultor CMO» que son potencialmente viables, ya que requieren principalmente la movilización de recursos humanos y la organización de actividades formativas.

Todas las iniciativas buscan mejorar la visibilidad del papel del farmacéutico, como «Sesiones farmacia» y la «Publicación y difusión de resultados», pero requieren un esfuerzo coordinado entre los SFH, la dirección hospitalaria y las asociaciones de pacientes.

A este respecto, son puntos críticos a tener en cuenta y a trabajar, no solo a nivel estratégico y macro, ni a nivel micro y local, la consabida resistencia al cambio, la percepción de que el CMO es un modelo «impuesto», como se menciona en el Grupo consultor CMO, podría ser un obstáculo significativo. Por ello, será crucial establecer canales claros de comunicación y demostrar con evidencias que el modelo aporta beneficios reales, tanto a los profesionales como a los propios pacientes. La integración tecnológica, como se mencionó anteriormente, y la integración de nuevas aplicaciones con los sistemas hospitalarios existentes, podrían ser un reto, especialmente en hospitales con infraestructura informática desactualizada o con protocolos de seguridad rigurosos.

A pesar de ello, todas las iniciativas parecen alineadas con las tendencias sanitarias actuales, puesto que tienen en cuenta la transformación digital27–29. El enfoque en la creación de herramientas digitales para el seguimiento de pacientes, formación y estratificación se alinea con la tendencia creciente en los sistemas de salud. La incorporación de la inteligencia artificial en la formación (como en XCMO) es un punto a favor que sigue las tendencias de personalización del aprendizaje y automatización de procesos.

La propia medición de resultados en salud, que busca generar evidencias y evaluar el impacto clínico, está en consonancia con la tendencia actual de valorizar la medicina basada en resultados, un enfoque que está ganando terreno en la planificación sanitaria en muchos países, incluyendo España. Y, como no, el enfoque multidimensional y centrado en la humanización y experiencia del paciente. La inclusión del paciente en su propio cuidado, como en App Autoestratificación, responde a la tendencia de empoderar al paciente y fomentar su participación activa en la gestión de su salud, lo que se alinea con las políticas de salud centradas en el paciente.

Para desarrollar las herramientas propuestas, será necesario contar con equipos técnicos especializados, tanto para el diseño como para la implementación y el mantenimiento de las plataformas y aplicaciones. El apoyo institucional, como el respaldo por parte de las direcciones hospitalarias es esencial, sobre todo para garantizar que los sistemas informáticos y las estructuras organizativas se adapten a los nuevos procesos que introduce el CMO. Y, cómo no, formación continua. Será necesario implementar programas de formación accesibles, a diferentes niveles de exigencia y atractivos, que motiven a los farmacéuticos a adquirir y aplicar los conocimientos del CMO en su práctica diaria.

Es importante reconocer las limitaciones inherentes a este estudio cualitativo. Aunque se ha buscado capturar la variabilidad entre hospitales seleccionando centros con diferentes niveles de adopción del modelo CMO, así como incluir a participantes con perspectivas diversas (tanto a favor como en contra del modelo), los hallazgos reflejan experiencias contextualizadas y no pretenden ser generalizables en términos estadísticos. Esto subraya la importancia de realizar estudios adicionales, tanto cualitativos como cuantitativos, que complementen estos resultados y permitan explorar en mayor profundidad la aplicabilidad del modelo en distintos entornos.

Futuras investigaciones deberían centrarse en la evaluación a largo plazo de las iniciativas propuestas y su impacto en la práctica farmacéutica. Además, sería beneficioso explorar estrategias para involucrar más activamente a las asociaciones de pacientes y otros actores clave en el proceso de adopción del modelo CMO.

En conclusión, se ha identificado un alto potencial para la adopción y puesta en valor del modelo CMO para mejorar la AF en las UPEFH en España. A pesar de las barreras identificadas, la motivación y el compromiso de los profesionales y las instituciones sugieren que, con las estrategias adecuadas, es posible lograr una adopción más amplia y efectiva en un futuro próximo.

La principal aportación del manuscrito a la literatura científica radica en su análisis de los retos y desafíos asociados a la adopción e implementación del modelo CMO (Capacidad-Motivación-Oportunidad) en la atención farmacéutica en España, especialmente en el contexto de las consultas externas. A través de una metodología estructurada que incluye la identificación de actores clave, se proporciona un marco comprensivo para entender las dinámicas que afectan la adopción del modelo. Este estudio no solo destaca las barreras existentes, como la variabilidad en infraestructura y la falta de compromiso de los gestores, sino que también resalta el potencial de este modelo para transformar la atención farmacéutica, enfatizando la importancia de un enfoque multidisciplinario y centrado en el paciente.

Se ofrecen, además, un conjunto de iniciativas concretas y estratégicas, priorizadas a partir de un proceso de ideación colaborativa, que pueden facilitar la implementación del modelo CMO en la práctica farmacéutica. La identificación de tecnologías digitales y programas de formación continua como elementos clave para superar las barreras de adopción, proporciona a los profesionales de la salud herramientas prácticas para mejorar los resultados en salud. Esta contribución es relevante no solo para el ámbito de la farmacia hospitalaria, sino que también puede servir como un referente para otros contextos y sistemas de salud que busquen optimizar su atención farmacéutica a través de enfoques innovadores y centrados en el paciente.

Los autores declaran que el estudio ha sido realizado con fondos propios de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.

Todos los autores contribuyeron al desarrollo de la idea original y al diseño del estudio. Ramón Morillo-Verdugo, se encargó de la redacción del manuscrito siendo revisado por todos los autores aprobando la versión final para su publicación.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

A todos los participantes en esta iniciativa, particularmente las personas entrevistadas. A Irene Porro, Antonella Imbriaco, Jesús Sotelo y Gelo Alvarez de Oopen por su ayuda metodológica para la realización del proyecto. A todos los colaboradores del proyecto MAPEX-SEFH, así como a la junta directiva y de gobierno de la SEFH por su apoyo al proyecto.

Ana María Álvarez Díaz: Writing – review & editing, Writing – original draft, Validation, Methodology, Investigation, Formal analysis, Conceptualization. Carlos Crespo Diz: Writing – review & editing, Writing – original draft, Validation, Methodology, Investigation, Formal analysis, Conceptualization. Emilio Monte Boquet: Writing – review & editing, Writing – original draft, Validation, Supervision, Methodology, Investigation, Formal analysis, Conceptualization. Esther Vicente Escrig: Writing – review & editing, Writing – original draft, Visualization, Validation, Supervision, Methodology, Investigation, Conceptualization. Ramón Morillo-Verdugo: Writing – review & editing, Writing – original draft, Visualization, Validation, Supervision, Methodology, Investigation, Funding acquisition, Formal analysis, Conceptualization.