To identify and resolve discrepancies between the medications prescribed when patients are admitted to hospital and the medication usually taken by selected patients, adapting the prescriptions to the pharmacotherapeutic guidelines and the clinical condition of the patient.
MethodA prospective study in which patients over the age of 65 with at least one chronic disease in addition to the reason for hospitalisation in the orthopaedic department were selected. Pharmacists reviewed the treatments 24–48 hours after hospitalisation, comparing the order for medication sent to the pharmacy with the clinical history and patient interview. The following data were collected : patient name, age, gender, reason for hospitalisation, comorbidities, drugs, discrepancies, recommendation, and acceptance.
ResultsDuring a 4-month period, 84 patients were included (23.5% of all the patients admitted to the orthopaedic service), aged 75.40 (10.63) years. 47.6% presented 3 or more chronic diseases and took 8.14 (2.95) drugs.
A total of 120 discrepancies were detected in 60 patients (71.43% of those selected): 71 unjustified discrepancies and 49 justified discrepancies.
Among the unjustified discrepancies, the majority were due to the omission of a drug followed by dosing errors, frequency, timetables, route or method of administration. The acceptance of the pharmaceutical recommendation was 88.73%.
ConclusionsThe action of the pharmacist, as part of the multidisciplinary team, resolved the discrepancies in the medication on admitting the patients selected.
Identificar y solucionar las discrepancias existentes entre la medicación prescrita al ingreso hospitalario y la medicación habitual de pacientes seleccionados, adecuando las prescripciones a la guía farmacoterapéutica y a la situación clínica del paciente.
MétodoEstudio prospectivo en el que se seleccionaron todos los pacientes mayores de 65 años, con al menos una patología crónica además del motivo de ingreso en el servicio de traumatología. Los farmacéuticos revisaron los tratamientos a las 24–48h del ingreso comparando la orden médica enviada a farmacia con la historia clínica y entrevistando al paciente. Se recogieron los siguientes datos: nombre del paciente, edad, sexo, motivo de ingreso, comorbilidades, medicamentos, discrepancias, recomendación y aceptación.
ResultadosDurante 4 meses se incluyeron 84 pacientes (el 23,5% de todos los pacientes ingresados en el servicio de traumatología), con una edad de 75,40±10,63 años. El 47,6% presentaban tres o más patologías crónicas y tomaban 8,14±2,95 medicamentos. Se encontraron 120 discrepancias en 60 pacientes (71,43% de los seleccionados): 71 discrepancias no justificadas y 49 justificadas. Entre las discrepancias no justificadas, la mayoría se debieron a omisión de un medicamento seguido de error en la dosis, frecuencia, horario, vía o método de administración. La aceptación de la recomendación farmacéutica fue del 88,73%.
ConclusionesLa actuación del farmacéutico, como parte del equipo multidisciplinar, ha resuelto las discrepancias de medicación al ingreso en los pacientes seleccionados.
