La continua actualización científica y evolución asistencial en el marco de la atención a las personas que viven con infección por VIH (PVVIH) ha propiciado la redefinición de los roles de los profesionales sanitarios involucrados en el abordaje de estos pacientes. Así, en los últimos años, se han venido proponiendo y definiendo mejoras asistenciales, tanto a través de guías como mediante la medición de indicadores de calidad asistencial, para estos pacientes1,2 a nivel nacional e internacional por parte de diferentes sociedades científicas e instituciones implicadas en este ámbito.

Concretamente en España, en el año 2013, se publicó el documento «Indicadores para la calidad asistencial y la atención farmacéutica al paciente VIH+»2, en el cual se definieron indicadores orientados a la mejora desde la perspectiva de la farmacia hospitalaria en estos pacientes con el objetivo de armonizar y mejorar sus actuaciones profesionales.

Desde entonces, la atención farmacéutica (AF) a los pacientes externos en general, y a las PVVIH en particular, ha evolucionado y ganado relevancia creciente, consolidándose en los servicios de farmacia de los hospitales (SFH). Dicha atención se incluye habitualmente en los programas de garantía de calidad de los centros de atención especializada, monitorizándose y evaluándose de forma continua.

Sin embargo, el rápido crecimiento en el número de pacientes atendidos fruto de su cronificación, la escasez de recursos humanos y materiales, la dificultad de integración en equipos multidisciplinares y la variabilidad asistencial identificada en la AF a nivel nacional empujó a la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) a establecer una iniciativa conjunta que abordara y diera respuesta colaborativa a todos estos retos asistenciales. Así, en 2015 surge el proyecto MAPEX (Mapa Estratégico de Atención al Paciente Externo) que tiene como pilares estratégicos la atención multidisciplinar y centrada en el paciente, la excelencia en el conocimiento y la evaluación de resultados3. Es en esta línea donde se desarrollan, entre otras iniciativas, el modelo de mejora continua de la integración del farmacéutico especialista en el equipo asistencial4, las herramientas de estratificación5 o los documentos de telefarmacia6.

Pero entre los elementos más destacados se encuentra la propia redefinición del concepto y la propuesta del modelo de AF a pacientes externos basado en los pilares de Capacidad, Motivación y Oportunidad7 (Modelo CMO) a partir de 2016, adaptado a diversas enfermedades y que, precisamente en el ámbito del PVVIH ha demostrado mejores resultados en su aplicación práctica8–10.

Por último, en línea con el compromiso de calidad asistencial permanente, desde la SEFH se ha desarrollado, en 2019, también la iniciativa Q-PEX, una propuesta para la gestión excelente de la AF en SFH que establece un marco de referencia para la mejora de la calidad, siendo el primer sello de calidad registrado por dicha sociedad científica11. Esta norma establece los principios generales de un sistema de gestión y los requisitos técnicos que deberían cumplir los SFH con el objetivo de promover las mejores prácticas en la AF. Por ello, la definición de indicadores de calidad asistencial y AF para la atención de PVVIH debe estar alineada con los ítems establecidos en esta norma.

Toda esta evolución y desarrollo hace necesaria una adaptación específica en la atención a las PVVIH.

El objetivo principal de este estudio es la definición y actualización de indicadores de calidad asistencial y AF de las PVVIH, con la finalidad de identificar y promover mejoras en la atención sanitaria desde las unidades de pacientes externos de FH (UPEFH) y facilitar un marco de referencia el cual deber ser adaptado a la realidad de cada SFH. Como objetivos secundarios se plantean consensuar la adecuación y la necesidad de la propuesta de indicadores de calidad asistencial y farmacéutica.

El presente proyecto se desarrolló en 4 fases realizadas entre enero y junio de 2022 (fig. 1).

Figura 1.

Resumen de las fases del proyecto.

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La primera, de organización del trabajo, selección de expertos y planificación (fase 1), a continuación, las de análisis y propuesta de indicadores (fase 2), consenso y validación de indicadores (fase 3) y, por último, la elaboración del documento final y las fichas descriptivas (fase 4).

Para desarrollar la fase 1 se creó un grupo coordinador conformado por 7 especialistas en FH con amplia experiencia en la AF a PVVIH y procedentes de distintos SFH españoles.

Inicialmente, este grupo coordinador realizó la revisión y validación de los objetivos, alcance, expectativas y metodología del proyecto. A sí mismo, participó en el desarrollo de distintas acciones metodológicas definidas (análisis bibliográfico, elaboración de propuesta de indicadores, rondas de consenso, revisión de entregables y validación del documento final).

Se seleccionó a los miembros del panel de expertos, conformado por 34 especialistas en FH, miembros del grupo de trabajo de AF al PVVIH de la SEFH, cuya labor consistió en la valoración de los indicadores propuestos a través de 2 rondas de evaluación online para generación de consenso.

Para la fase 2, inicialmente, se llevó a cabo una revisión de las publicaciones científicas de referencia difundidas por sociedades científicas e instituciones sanitarias de relevancia en el ámbito del PVVIH, consideradas de referencia para establecer la base de criterios de calidad e indicadores por parte del grupo coordinador12–14.

A continuación, se realizó una propuesta preliminar y se establecieron revisiones para su ajuste en varias reuniones de trabajo telemáticas. El desarrollo de las actividades fue, en primer lugar, la definición de los criterios de calidad para la asistencia y AF a las PVVIH acorde al análisis de los documentos de referencia identificados y en alineamiento con la norma Q-PEX. A continuación, los criterios propuestos se agruparon en dimensiones. Para aquellos con un alcance más amplio se definieron niveles adicionales.

La propuesta se envió online a todos los miembros del grupo coordinador para su revisión. A continuación, se realizó el primer taller telemático para el ajuste de la propuesta preliminar de indicadores y la incorporación de posibles modificaciones según las consideraciones realizadas.

En la fase 3 se aplicó la metodología de consenso. Para ello se llevó a cabo la determinación y validación de los indicadores definidos en la propuesta preliminar a través del análisis de 2 rondas de valoración de un cuestionario online basadas en la metodología Delphi-Rand/UCLA15.

En la primera ronda, los panelistas y los miembros del grupo coordinador valoraron la adecuación y en la segunda la necesidad del indicador. En ambos casos se puntuó en una escala ordinal de 1 a 9 puntos, sin tener en consideración las dificultades técnicas que pueda suponer su obtención mediante los sistemas informáticos. Además de puntuar individualmente la adecuación y necesidad, cada panelista aportó de manera libre y anónima comentarios y opiniones aclaratorias sobre cada uno de los indicadores y/o criterios de calidad y añadió propuestas u observaciones para su mejora.

Tras la realización de ambas rondas se realizaron reuniones para la presentación de los resultados y valorar el ajuste en la redacción de los indicadores tras las consideraciones de los panelistas.

Un indicador se consideró adecuado si posee la capacidad de identificar y medir aspectos vinculados a la calidad y actividad de la AF a las PVVIH. La determinación de la adecuación de los indicadores se realizó según la posición de la mediana de las puntuaciones recibidas y el nivel de consenso de dichas puntuaciones. Se consideró que existía acuerdo cuando al menos el 85% de los panelistas puntuaron dentro de la región de 3 puntos (1-3, 4-6, 7-9) en la que se sitúa la propia mediana. Así un indicador se consideró adecuado cuando la mediana era igual o superior a 7 y existía consenso entre los panelistas, inadecuado cuando la mediana era igual o inferior a 3 y existía consenso entre los panelistas y de falta de consenso en la adecuación si no cumplía ninguno de los 2 criterios anteriores.

Tras la clasificación inicial según la adecuación, se realizó la revisión de todos los indicadores con falta de consenso en la adecuación con base en la puntuación obtenida y a los comentarios recibidos. De esta forma, se determinaron aquellos que deberían permanecer debido a la elevada adecuación considerada, así como la adición de nuevos indicadores con base en la información recibida. A partir de esta revisión, se conformó el listado de indicadores considerados como adecuados para medir la calidad asistencial y la AF a las PVVIH.

Por otro lado, un indicador se consideró necesario si tenía la capacidad de orientar la toma de decisiones relativas a la AF. Un indicador puede ser adecuado porque tiene la capacidad de identificar y medir aspectos vinculados a la calidad y actividad de la AF, pero no necesario porque dichos aspectos no mejoran la toma de decisiones de la UPEFH.

De forma análoga a la adecuación, tras la clasificación de los indicadores según su necesidad, los expertos y el grupo coordinador revisaron los indicadores con falta de consenso en cuanto a necesidad con el objetivo de determinar aquellos que deberían figurar en el listado definitivo.

Adicionalmente y tras la valoración por parte del grupo coordinador, todos los indicadores clasificados como adecuados y necesarios fueron agrupados según 2 niveles de recomendación de monitorización, de manera que permiten orientar a los SFH en la prioridad de su medición.

-Indicadores clave: son aquellos cuyo criterio de calidad afecta de una manera directa y relevante a la toma de decisiones relativas a la AF de las PVVIH, y se consideran esenciales para ofrecer y garantizar una AF óptima.

-Indicadores avanzados: son aquellos indicadores que, sin ser esenciales, añaden valor al proceso de AF y, por lo tanto, están recomendados en aquellas UPEFH que puedan implementarlos y tengan la posibilidad de realizar su seguimiento.

Se consideraron como indicadores clave todos aquellos adecuados y necesarios cuya mediana de la puntuación de la necesidad se situó entre 7 y 9 con un nivel de acuerdo superior a 77,78%. El resto fueron clasificados como indicadores avanzados. Posteriormente, el grupo de trabajo evaluó la clasificación de cada uno de los indicadores de forma que reflejaran correctamente la recomendación de monitorización.

Por último, en la fase 4, el grupo coordinador elaboró el documento final, junto con las fichas descriptivas correspondientes para cada indicador con la finalidad de facilitar la medición y evaluación de los indicadores por parte de los SFH. Cada indicador contiene una ficha que describe: justificación o criterio de calidad, dimensión, fórmula, recomendación de monitorización, explicación de términos, población, tipo, periodicidad, estándar, fuentes de datos y comentarios.

Finalmente, se realizó el envío online del documento tanto al grupo coordinador para su validación final como, posteriormente, a todos los socios de la SEFH, así como a las sociedades científicas y asociaciones de pacientes para que aportaran sus apreciaciones sobre el borrador final elaborado durante un periodo de 15 días previos a su aprobación final.

Durante la primera ronda se recibieron 39 cuestionarios completados de los 41 enviados de forma online. De los 79 indicadores evaluados, 59 se consideraron adecuados y 20 de falta de adecuación (fig. 2). Durante el 2° taller de trabajo, los panelistas y el grupo coordinador evaluaron los indicadores con una falta de adecuación, de los cuales se identificaron 19 que se deberían considerar como adecuados y 2 fueron eliminados. Además, durante el taller se añadió un indicador adicional a partir de los comentarios recibidos por los panelistas.

Figura 2.

Diagrama de resultados obtenidos.

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En la segunda ronda, se recibieron 33 cuestionarios completados de los 41 enviados online, a partir de los cuales se clasificaron los 78 indicadores en 36 necesarios y 42 con falta de adecuación necesidad. Análogamente al 2° taller, durante el 3° se identificó aquellos indicadores que, aun considerándose dudosos, se debían mantener por su capacidad de orientar la toma de decisiones relativas a la AF. Los 42 indicadores con falta de adecuación en cuanto a necesidad, según el grupo de trabajo, pasaron a considerarse como necesarios y se añadió un indicador adicional con base en los comentarios recibidos.

Por otro lado, durante el tercer taller, se clasificaron los 79 indicadores adecuados y necesarios según el nivel de recomendación de monitorización: 60 indicadores se consideraron clave y 19 avanzados.

Los indicadores se agruparon, finalmente, en 5 dimensiones, de acuerdo a los criterios de calidad previamente definidos.

-Liderazgo y coordinación

Incluyó 4 indicadores cuyos objetivos eran identificar los aspectos relacionados con la dirección y organización de la UPEFH respecto a los distintos niveles de asistencia sanitaria a las PVVIH. De los 4 indicadores, 3 se consideraron clave.

-Gestión de los recursos

Se incluyeron 19 indicadores relacionados con: recursos humanos (3), infraestructura (2), herramientas de trabajo (11) y comunicación (3). Su finalidad es que la UPEFH pueda evaluar el uso de todos los medios disponibles para realizar una correcta AF a las PVVIH. De estos, 16 indicadores se establecieron como clave.

-Atención farmacéutica

Mediante los indicadores de AF, se busca que la UPEFH disponga de un registro tanto de los pacientes como de la actividad realizada vinculada con las PVVIH. Se identificaron 49 indicadores vinculados a la AF distribuidos en las siguientes dimensiones: selección y estratificación (6), optimización de la prescripción médica (5), seguimiento farmacoterapéutico (26), perspectiva de la persona (6), dispensación (2), telefarmacia (3) y formación (1). Del total de indicadores, 36 se consideraron clave.

-Investigación

Se incluyeron 4 indicadores relacionados con la participación en proyectos de investigación, ensayos clínicos y publicaciones/comunicaciones en congresos. Del total de indicadores, 2 se consideraron clave.

-Mejora continua

Se incluyeron 3 indicadores en este epígrafe, que pretenden captar las quejas recibidas y el procedimiento de actuación en caso de recibirlas, así como la disponibilidad de un plan de oportunidades de mejora. Todos fueron considerados clave.

La tabla 1 muestra un resumen del total de indicadores según las dimensiones consideradas. La tabla 2 muestra el total de los indicadores propuestos por dimensión.

En línea con el documento final, se acordó, que la SEFH pondrá a disposición de todos los SFH un observatorio web para la monitorización de los indicadores propuestos. El mismo estará disponible en el siguiente dominio: https://observatorio-mapex.sefh.es/vih.

Los indicadores definidos y actualizados, desde la versión anterior, pretenden ser una herramienta para los especialistas en FH, jefes de servicio y gerentes, para orientar la toma de decisiones y facilitar la medición y valoración de los aspectos más relevantes de la calidad y AF de las PVVIH como son la coordinación del equipo asistencial, la gestión de los recursos, seguimiento de los objetivos farmacoterapéuticos, la investigación o la evaluación de la atención recibida.

La actualización también ha servido para identificar las líneas de actuación prioritarias en este ámbito, entre las cuales se encuentran promover la mejora continua de la atención a los PVVIH y la implementación de un modelo global (CMO) que permita la homogeneización en la toma de decisiones, el registro estandarizado de información, la explotación de datos y la evaluación y mejora de resultados.

Sería recomendable que estos indicadores fueran utilizados como referencia para monitorizar y evaluar la calidad asistencial de manera que orienten la gestión y toma de decisiones y permitan establecer un sistema de mejora continua. Sería conveniente que cada SFH adapte los indicadores que se proponen a su realidad particular de manera que puedan reflejar con mayor precisión su situación. Para su medición y seguimiento sería preciso que participen los profesionales sanitarios implicados directa e indirectamente en la prestación de la AF, así como los propios pacientes, comités o sus asociaciones.

Los SFH deberían dar prioridad a la monitorización de los indicadores clave, dado que su cumplimiento se considera esencial para ofrecer y garantizar una AF óptima y de calidad. La monitorización de los indicadores avanzados estará recomendada para aquellos SFH que dispongan de los medios necesarios para llevar a cabo su seguimiento.

Igualmente sería recomendable utilizar como soporte las fichas descriptivas en las que se describen aspectos que pueden facilitar su interpretación y medición. También disponer de un cuadro de mando adaptado a cada UPEFH que permitiera facilitar la recogida de datos y análisis de indicadores a nivel local.

El estándar orientativo o nivel deseable de los indicadores se ha establecido de acuerdo a la bibliografía y a las consideraciones por parte del grupo de trabajo, con la finalidad de establecer un marco de referencia que garantice una calidad asistencial y AF óptima. La mayoría de los indicadores representan una ratio o porcentaje, para permitir la comparación y el seguimiento de los resultados a lo largo del tiempo. Se espera que, así, se pueda favorecer la implementación de un mecanismo de comparación y un observatorio entre los distintos SFH. En cuanto a la periodicidad de medición, se propone una frecuencia anual. No obstante, esta puede ser adaptada a las necesidades de cada servicio. En relación al cronograma para la implementación y el cumplimiento de los indicadores, cada SFH debe definirlo según su situación actual, si bien se recomienda que pueda establecerse en un período de entre uno y 3 años. Los indicadores relativos a la disponibilidad de herramientas o procedimientos, principalmente incluidos en la dimensión de gestión de los recursos y concretamente los vinculados a herramientas de trabajo, comunicación y documentación, no deben ser exclusivos para las PVVIH, sino que su disponibilidad representa un indicador de la calidad de la todos los pacientes externos. Ante la continua actualización de la evidencia científica en la atención a estos pacientes, se recomienda que cada centro establezca y disponga de un plan de mejora continua y defina las acciones correspondientes para su revisión y actualización.

El conjunto de criterios e indicadores contemplados debe ser capaz de captar la situación actual y futura de la AF a las PVVIH. Por tanto, de la misma forma que esta segunda edición de los indicadores ha supuesto una actualización sobre el anterior documento, se espera que durante los próximos años estos indicadores sean actualizados con base en la nueva evidencia científica y la situación de los SFH.

Futuras líneas de investigación permitirán, a partir del registro de los datos de los indicadores en la plataforma online del observatorio, realizar estudios de corte transversal sobre la situación de los SFH en España, así como la evolución de los mismos a lo largo de periodos de tiempo concretos e identificar factores relacionados con el cumplimiento de los diferentes bloques de indicadores.

En conclusión, la actualización de los indicadores propuestos a partir de las novedades asistenciales en el ámbito de la AF a las PVVIH podría permitir a los SFH monitorizar la mejora continua y las estrategias destinadas a mejorar la calidad asistencial.

Todos los autores contribuyeron al desarrollo de la idea original y al diseño del estudio. Ramón Morillo-Verdugo se encargó de la redacción del manuscrito siendo revisado por todos los autores aprobando la versión final para su publicación.

Este proyecto se ha desarrollado con fondos propios de la SEFH procedentes de convenios de colaboración con los laboratorios ViiV Healthcare, MSD, Gilead y Janssen.

A los grupos de trabajo de atención farmacéutica al paciente VIH de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria por su apoyo a la creación, desarrollo y difusión del proyecto y a Ascendo Consulting por su apoyo metodológico al proyecto.

El documento completo se encuentra disponible en: https://www.sefh.es/mapex/documentacion.php

Mejorar la calidad y la atención farmacéutica de las PVVIH es un objetivo prioritario en las estrategias de mejora de la asistencia sanitaria en la actualidad.

Los indicadores definidos y actualizados, desde la versión anterior de 2013, pretenden ser una herramienta útil para los especialistas en farmacia hospitalaria, jefes de servicio y gestores sanitarios, para orientar la toma de decisiones y facilitar la medición y valoración de los aspectos más relevantes de la calidad y atención farmacéutica de las PVVIH como son la coordinación del equipo asistencial, la gestión de los recursos, seguimiento de los objetivos farmacoterapéuticos, la investigación o la evaluación de la atención recibida.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.