La melioidosis es una enfermedad de origen bacteriano, producida por una bacteria gramnegativa, Burkholderia pseudomallei (B. pseudomallei)1, propia de zonas tropicales y subtropicales.
La infección se adquiere por inoculación percutánea al entrar el paciente en contacto con tierra fangosa o agua contaminada y, menos frecuentemente, por ingesta de agua contaminada o inhalación de polvo o agua. La transmisión persona a persona es muy rara, aunque puede ser ocasional, al igual que en el laboratorio de microbiología. Presenta una sintomatología muy diversa, que depende principalmente de la localización de la infección y del estado inmunitario del paciente2.
El diagnóstico consiste en la identificación del agente causal, mediante tinción Gram y pruebas bioquímicas3 y enzimáticas.
Al elegir el antibiótico es necesario tener en cuenta que a pesar de que B. pseudomallei es sensible a ceftazidima, cotrimoxazol, carbapenémicos, amoxicilina-ácido clavulánico y doxiciclina, presenta resistencia a antibióticos muy utilizados entre los que se encuentran penicilina, ampicilina, cefalosporinas de primera y segunda generación, gentamicina, tobramicina y estreptomicina3.
Descripción del casoVarón de 29 años procedente de Gambia, con hepatopatía autoinmune que fue tratada con corticoides. El paciente estaba diagnosticado de diabetes mellitus secundaria al tratamiento con esteroides.
Acudió al servicio de urgencias por dolor y múltiples abscesos en miembros inferiores, presentando además tos y esputos hemoptoicos.
Se mantuvo al paciente en aislamiento y se le practicó drenaje quirúrgico de los abscesos, iniciando tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro con vancomicina, ceftazidima y ciprofloxacino ante la elevada probabilidad de piomiositis tropical.
Al ingreso se realizó radiografía de tórax en la que se observó presencia de derrame pleural izquierdo. También se encontró aumento de densidad suprahiliar izquierda y retrocardíaca, que podría corresponder a infiltrados alveolares.
Se realizaron cultivos del exudado de abscesos y esputos que resultaron positivos, mientras que los hemocultivos fueron negativos. El día 5 tras el ingreso se confirmó crecimiento de una bacteria gramnegativa, por lo que se suspendió el tratamiento con vancomicina. El día 11 se comenzó a identificar B. pseudomallei, por lo que se aumentó la dosis de ceftazidima y se añadió cotrimoxazol, el cual se mantuvo durante 5 semanas.
El cultivo del esputo resultó positivo para B. pseudomallei. El antibiograma reveló resistencia a cefuroxima, ampicilina, amikacina, tobramicina y colistina y sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico, piperacilina, cefepima, ceftazidima, imipenem, aztreonam y trimetoprima-sulfametoxazol.
El tratamiento farmacológico administrado se muestra en la tabla 1.
Tratamiento farmacológico administrado durante el ingreso
| Días | 1-5 | 6-10 | 11-35 | 36-alta |
| Fármaco | ||||
| Ceftazidima intravenosa | 2 g/8 h | 2 g/8 h | 2 g/6 h | |
| Vancomicina intravenosa | 1g/12 h | |||
| Ciprofloxacino intravenoso | 400 mg/12 h | |||
| Cotrimoxazol intravenoso | 1.600/320 mg/12 h | |||
| Cotrimoxazol oral | 800/160 mg/12 h | |||
| Doxiciclina oral | 100 mg/12 h |
EL día 36 se inició tratamiento con cotrimoxazol oral y doxiciclina, con el que continuó durante 4 meses, estando asintomático en el momento actual.
DiscusiónLa melioidosis es una enfermedad inexistente en España e infrecuente en el país de origen del paciente, aunque con brotes esporádicos en África y América del sur. Es endémica en el sudeste asiático, norte de Australia y sur de Asia y China4.
Presenta un espectro clínico muy amplio, pudiendo variar desde una forma asintomática, en la que la enfermedad permanece latente gracias a la capacidad de la bacteria para vivir intracelularmente, hasta producir una septicemia con neumonía y rápida diseminación a múltiples órganos5. El riesgo de septicemia y de otras formas graves es mayor en pacientes con diabetes, insuficiencia renal crónica, cirrosis o enfermedades neoplásicas6. Esta variabilidad, unida a su difícil identificación, dificulta el diagnóstico precoz de la enfermedad. A pesar de esto, y debido a la elevada tasa de contagio, es fundamental que tanto el diagnóstico como el aislamiento del paciente se lleven a cabo lo antes posible.
Cabe señalar la importancia de disponer del antibiograma para realizar un adecuado tratamiento tanto en eficacia, para no administrar antibióticos a los que se presente resistencia, como en seguridad, evitando toxicidades innecesarias. Esto resulta en ocasiones complicado debido a las características del microorganismo, siendo muy importante realizar una adecuada anamnesis que oriente el tratamiento empírico.
En el inicio, atendiendo a la sintomatología y lugar de procedencia del paciente, se diagnosticó como piomiositis tropical, y por ello se inició tratamiento con vancomicina, ceftazidima y ciprofloxacino.
En la terapia intensiva los antibióticos de elección son: ceftazidima (40-50mg/kg cada 6-8h), meropenem (25mg/kg cada 8h) o imipenem (20-25mg/kg cada 6h)7, pudiendo utilizar amoxicilina-ácido clavulánico en zonas con menos recursos. La adición de trimetoprima-sulfametoxazol (320-1.600mg cada 12h) a ceftazidima reduce la aparición de resistencias y tiene un papel importante en algunas presentaciones clínicas como la ósea o la neurológica, debido a su excelente penetración en los tejidos. Debe añadirse ácido fólico (de 0,4 a 5mg al día por vía oral) para disminuir la actividad antifolato del trimetoprima-sulfametoxazol.
Para la terapia de erradicación se recomienda el uso combinado de trimetoprima-sulfametoxazol 320-1.600mg dos veces al día y doxiciclina (2,5mg/kg hasta 100mg dos veces al día), añadiendo ácido fólico. En esta etapa es de suma importancia asegurar la adherencia al tratamiento para garantizar la completa erradicación del agente causal, evitando la aparición de recidivas.
La utilización de cloranfenicol asociado a trimetoprima-sulfametoxazol y doxiciclina en la terapia de erradicación ha caído en desuso debido a las reacciones adversas que produce, entre las que cabe destacar las de tipo hematológico por su gravedad.
El aumento de la inmigración obliga a tener presente la existencia de nuevas enfermedades en nuestro medio, dificultándose tanto el diagnóstico como la disponibilidad de los tratamientos.
Otro problema adicional es el hecho de que tanto ésta como otras enfermedades suponen un problema de salud pública, razón por la cual se decidió administrar profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol8 al personal sanitario y de laboratorio que estuvo en contacto con el paciente antes de su aislamiento.
