La neurotoxina botulínica tipo A (NTB-A) es uno de los serotipos de la neurotoxina producida por bacterias anaerobias, gram positivas, formadoras de esporas del género Clostridium como Clostridium botulinum1.

Las toxinas botulínicas se usan clínicamente para el tratamiento de varios trastornos caracterizados por hiperactividad de las terminaciones nerviosas periféricas y por síndromes hipersecretores. En función del tejido de aplicación, las toxinas botulínicas bloquean la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas de la unión neuromuscular, y también de glándulas exocrinas y del músculo liso. Este bloqueo es temporal y con el paso del tiempo el axón y la placa neuromuscular recuperan su funcionalidad2.

El tratamiento con NTB-A está indicado en trastornos como blefarospasmo, espasmo hemifacial, distonía cervical, espasticidad focal del adulto y espasticidad por parálisis cerebral infantil3. Otras indicaciones autorizadas son el manejo de disfunciones vesicales, hiperhidrosis, distonías focales asociadas y migraña crónica, exclusivas de Botox®, y de espasticidad de la pierna en adultos tras accidente cerebrovascular, exclusiva de Dysport®1.

El blefarospasmo, caracterizado por el espasmo involuntario de los músculos perioculares, presenta una prevalencia estimada en 5-10 casos/100.000 habitantes4–6. La distonía cervical, que provoca la postura involuntaria de la cabeza debido a espasmos, sacudidas o temblores involuntarios, presenta una prevalencia media de unos 9 casos/100.000 habitantes5–7. La espasticidad es un trastorno motor que abarca hiperactividad muscular no distribuida regularmente a lo largo de los músculos y a través de las articulaciones, producido tras daños sufridos por el sistema nervioso central, como el ictus. Según la proporción de pacientes supervivientes que tras un ictus inicial presentan espasticidad focal del miembro superior con espasticidad de moderada a severa en la muñeca o dedos susceptibles a ser tratados con NTB-A, se considera una prevalencia de 14,3 casos/100.000 habitantes8–11. En el caso de la espasticidad por parálisis cerebral infantil, de cada mil nacimientos vivos, 2-3 niños presentan parálisis cerebral infantil, manifestando espasticidad un 80% de éstos12.

Actualmente se comercializan en España tres medicamentos con NTB-A: Botox® (presentaciones de 50 y 100 unidades), Dysport® (presentación de 500 unidades) y Xeomin® (presentaciones de 50 y 100 unidades)13.

Los distintos medicamentos, a pesar de contener el mismo serotipo de toxina botulínica, presentan diferencias en las formulaciones y están asociadas a características de eficacia, duración de la acción y seguridad específicas para cada producto. Debido a estas variaciones, estos medicamentos no son intercambiables entre sí y sus unidades de potencia no son equivalentes por presentar diferentes características fisicoquímicas y farmacológicas3.

La financiación de medicamentos en el Sistema Nacional de Salud se ha convertido en un desafío para la asistencia sanitaria. La incorporación de innovaciones terapéuticas puede suponer un incremento en el gasto sanitario. Dado que los recursos son limitados, en las decisiones de financiación, además de los criterios de evidencia de efectividad, resulta de utilidad disponer de resultados de estudios de evaluación económica, como los análisis de costes, estudios coste-efectividad y análisis de impacto presupuestario14.

Este análisis tuvo como objetivo estimar el coste anual por paciente asociado al tratamiento con NTB-A, considerando los tres medicamentos disponibles en España, en las indicaciones que presentan en común.

Se desarrolló un modelo de análisis de costes utilizando Microsoft Excel 2010, para estimar el coste de tratamiento por paciente con NTB-A en España. El horizonte temporal fue de un año de tratamiento y, por tanto, no se aplicó tasa de descuento. El análisis se elaboró desde la perspectiva de la farmacia hospitalaria, considerándose únicamente el coste de adquisición de los medicamentos, sin tener en cuenta otros posibles costes, como el de preparación y/o administración, asumiendo que estos no difieren según la NTB-A utilizada.

En cada indicación, los costes anuales de tratamiento por paciente presentarían diferencias según la presentación utilizada y la dosis recomendada administrada (dosis inicial, media o máxima).

Según las condiciones descritas para el caso base, el coste anual por paciente del tratamiento oscilaría entre 264,93 € y 2.119,47 € (Fig. 1).

Figura 1.

Costes anuales de tratamiento por indicación, dosis recomendada y toxina botulínica A.

(0.18MB).

Seleccionando como referencia el medicamento con menor coste anual por paciente, se obtendrían diferencias de costes del 10,00% al 55,12%. Botox® sería el medicamento que generaría más ahorro en el tratamiento de blefarospasmo y espasticidad del niño con parálisis cerebral infantil, con diferencias de hasta un 55,12% y 40,16% respectivamente. Además, sería la NTB-A de menor coste a dosis inicial y media en espasticidad del brazo del adulto y a dosis inicial en el tratamiento de la distonía cervical. El tratamiento con Dysport® obtendría mayor ahorro a dosis máximas en distonía cervical y espasticidad del brazo del adulto, con diferencias de hasta un 44,29%. Finalmente, Xeomin® sería el medicamento con menor coste en el tratamiento de la distonía cervical a dosis media, con diferencias del 10,25% y 20,00% frente a Dysport® y Botox®, respectivamente (Tabla 4).

Considerando la reutilización de viales, el coste anual de tratamiento con NTB-A por paciente estaría comprendido entre 47,23 € y 2.237,22 €. Los costes por indicación, dosis y NTB-A se representan en la tabla 5.

Considerando la población de pacientes estimada en función de los datos de prevalencia de las indicaciones, el tratamiento anual con NTB-A por población de pacientes supondría un coste estimado de entre 368.391,84 € y 13.958.836,01 €. Cuando existe la posibilidad de reutilizar los viales de NTB-A, los costes de tratamiento anual para el total de la población de pacientes en estas indicaciones comprenderían un rango de 163.269,69 € a 14.734.353,97 €. La indicación que generaría mayor coste anual de tratamiento debido a su mayor prevalencia corresponde a la espasticidad del brazo del adulto. En la tabla 6, se especifican en detalle los costes anuales de tratamiento según la dosis y NTB-A utilizada para cada una de las indicaciones.

El tratamiento terapéutico con NTB-A en España, a pesar de no suponer un importante gasto por paciente para el Sistema Nacional de Salud, presenta margen suficiente para permitir la generación de ahorros. Según la opción terapéutica seleccionada, los ahorros generados serían especialmente relevantes, oscilando entre el 10% y el 55%. La reutilización de los viales podría aumentar esas diferencias de costes.

La disponibilidad de estudios de evaluación económica del tratamiento con NTB-A en España es limitada y las comparaciones con otros estudios realizados resultan difíciles por diferencias en la metodología, años de referencia y país de realización.

Recientemente, se ha publicado un análisis de impacto presupuestario del uso de NTB-A en España20, que analizaba la repercusión en el presupuesto del Sistema Nacional de Salud de un incremento de prescripción de Dysport® según datos de prevalencia y la estimación de las cuotas de mercado para los años 2012-2015. A pesar de ser un análisis de impacto presupuestario, este trabajo proporciona datos del coste anual por tratamiento calculado para las mismas indicaciones que las consideradas en el presente análisis. El coste anual de tratamiento por paciente, calculado con el PVL-IVA para el año 2012, osciló entre 422€ y 2.449€. La distinta metodología utilizada impide la comparación directa de los resultados, ya que las presentaciones consideradas, la selección de las dosis recomendadas y los datos de prevalencia utilizados difieren en ambos análisis20.

A nivel europeo, se identificaron tres estudios21–23 con datos de costes del manejo y tratamiento con NTB-A. En Alemania, el coste del manejo de los pacientes con parálisis cerebral infantil se estimó en 16.665 € anuales (año 2001/2002), de los cuales 808,40 € correspondieron al tratamiento con NTB-A21. Una revisión sobre el valor farmacoeconómico y farmacoterapéutico del tratamiento con NTB-A de la distonía focal reveló un coste anual por paciente de entre 347 € y 3.633 € (Países Bajos, año 2009)22. En un estudio de coste-efectividad realizado en Francia, los resultados mostraron unos costes por sesión de tratamiento, con Botox® y Dysport® respectivamente, de 112 € y 95 € para blefarospasmo, 243 € y 369 € para espasticidad del miembro superior y 289 € para distonía cervical en el tratamiento con Dysport® (año 2010)23.

La interpretación de los resultados obtenidos debe hacerse con cautela y entenderse como una aproximación a los costes de tratamiento con NTB-A, dado que el presente análisis no está exento de limitaciones. Teniendo en cuenta la gestión de la adquisición de medicamentos en los centros hospitalarios, estos resultados podrían no reflejar la situación actual debido a la posible existencia de descuentos adicionales en la compra de estos medicamentos.

En ciertas indicaciones, se consideraron los músculos donde la administración de las dosis es común para los tres medicamentos. En el tratamiento del blefarospasmo, esta consideración se debe a que el resto de zonas de aplicación distintas a los músculos orbiculares sólo se administran en caso de que esta patología interfiera en la visión. Además, estas zonas y puntos de administración pueden variar según las necesidades del paciente y la NTB-A utilizada13. El tratamiento de la espasticidad del brazo del adulto requirió también una aproximación considerando los músculos comunes. En este caso, los tres medicamentos difieren ampliamente en los músculos donde es posible aplicar la toxina. Además, en el tratamiento con Xeomin®, la suma de las dosis indicadas a administrar en cada uno de los músculos supera la dosis máxima permitida en la ficha técnica. La selección de los músculos comunes entre toxinas permitió no sobrepasar esta dosis máxima13.

La selección de dosis y frecuencia de administración de NTB-A, estableciendo dosis e intervalos de administración fijos según lo indicado en las fichas técnicas, puede no resultar un reflejo de la práctica clínica habitual, debido a la variabilidad en función de las necesidades del paciente y su respuesta al tratamiento13. Los resultados de coste anual estimados, se verían afectados por la utilización de valores alternativos a los empleados en el caso base. En ausencia, en conocimiento de los autores, de publicaciones con información de uso en práctica clínica de las NTBA consideradas que pudiera ser empleada en el presente análisis, los autores recurrieron a las fichas técnicas con la finalidad de obtener datos homogéneos y referenciables. De la situación planteada se deduce fácilmente el interés de considerar la realización de estudios observacionales prospectivos que reflejen adecuadamente las necesidades de NTB-A en los pacientes en práctica clínica.

Las estimaciones de coste de tratamiento en base a la población prevalente de cada indicación, se realizaron asumiendo tratamiento con NTB-A en la totalidad de los pacientes. Sin embargo, es probable que no todos los pacientes susceptibles de tratamiento en cada indicación reciban finalmente dicho tratamiento, lo que se traduciría en una reducción de los costes totales estimados en cada una de las indicaciones.

A pesar de existir publicaciones que sugieren una posible correlación entre las dosis de los distintos medicamentos con NTB-A24, estos no son equivalentes, ya que, aunque deriven de la misma sustancia activa biológica, fueron desarrolladas independientemente a partir de cepas únicas de Clostridium botulinum, usando diferentes métodos de fabricación. De hecho, presentan propiedades farmacodinámicas y fisicoquímicas únicas que impiden su comparación al aportar diferentes perfiles de eficacia y seguridad3. Así mismo, el ensayo de determinación de potencia utilizado, ensayo DL50 en ratones, no permite hacer comparaciones debido a diferencias en los productos y en los métodos utilizados en el ensayo25. Por ello, las unidades de potencia en las que se expresan sus dosis son específicas para cada medicamento y no pueden compararse ni convertirse unas unidades en otras. Esta falta de bioequivalencia queda expresamente reflejada en las fichas técnicas13.

La no reutilización de viales está indicada en las fichas técnicas13 así como por recomendaciones de no utilizar viales de un solo uso para múltiples pacientes26. Esto se justificaría con la finalidad de obtener una mayor garantía en el mantenimiento de las condiciones de conservación y asepsia que requieren los productos y por el mayor riesgo de problemas de seguridad que podría conllevar la utilización de un vial para más de un paciente. Sin embargo, conociendo la actual situación económica y la necesidad de una optimización del gasto farmacéutico y sanitario en general y considerando el cumplimiento de los estándares de seguridad en técnicas de inyección se podría mantener la seguridad de los pacientes, es frecuente la tendencia al aprovechamiento máximo de los viales mediante la agrupación de los pacientes para su cita en un mismo día de administración de NTB-A y permitir la utilización de un mismo vial en varios pacientes27. Sin embargo, debe recordarse que esta práctica no está respaldada en las fichas técnicas actuales.

Cuando se permite la reutilización de viales, el coste de tratamiento en ciertos escenarios es mayor que en el caso base, cuando no se reutilizan. Esto es debido a que, en este análisis, el precio por unidad de dosis considerado corresponde al promedio de los precios por unidad de las presentaciones utilizadas, evitando limitar el análisis a una sola presentación por NTB-A. Por ello, en el caso base el coste será menor cuando las dosis necesarias a administrar correspondan a un número completo de viales, al considerar sus presentaciones de menor coste. Si se considerara únicamente el menor precio por unidad de dosis de cada NTB-A, no habría cambios en las NTB-A que presentan el menor coste de tratamiento, pero este coste siempre sería inferior o igual al obtenido en el caso base.

Como contrapartida a las limitaciones, cabe mencionar que el presente modelo de análisis de costes aporta la fortaleza de una gran versatilidad, permitiendo la combinación de diferentes presentaciones de los medicamentos con NTB-A disponibles y su utilización con varias posologías diferentes. Esta característica permite cubrir una gran amplitud de escenarios y aportar mayor información sobre los costes farmacológicos asociados al tratamiento de estas indicaciones.

El presente análisis aporta un mayor conocimiento del coste de los tratamientos y resulta de utilidad para los agentes decisores en la selección de las NTB-A más adecuadas para su inclusión dentro de las Guías Farmacoterapéuticas, considerando las indicaciones más prevalentes y el número de indicaciones autorizadas dentro de la selección de NTB-A disponibles. Los resultados obtenidos en el escenario en el que se permite la reutilización de viales permiten además ajustar los resultados de costes adaptándose a la realidad de muchos centros sanitarios españoles. Así mismo, la presentación de los costes a nivel poblacional, en función de la prevalencia de las indicaciones, aporta datos relevantes en el gasto global que el uso terapéutico de NTB-A podría suponer para el Sistema Nacional de Salud.

Los resultados obtenidos en el presente análisis evidencian la necesidad de seleccionar la NTB-A más adecuada para el tratamiento de cada paciente individualizado en función de la patología y los requerimientos de dosis. De acuerdo con los resultados obtenidos, la selección de la presentación de NTB-A permitiría generar un ahorro superior al 40% en todas las indicaciones llegando hasta el 55%, en función de la dosis y presentación seleccionada, siendo Botox® el medicamento con NTB-A que presenta el mayor ahorro en la mayoría de las dosis e indicaciones. Cuando se permite la reutilización de viales, en base a la aplicación del RDL 16/201214, Botox® y Dysport® presentan los mayores ahorros favoreciéndose este ahorro en ciertas indicaciones y dosis. El coste farmacológico por indicación que el uso de NTB-A podría generar en España anualmente en función de la prevalencia comprendería desde los 163.269,69 € hasta superar los 14,7 millones de euros, según la indicación y utilización de los viales.

Los autores agradecen a los revisores de Farmacia Hospitalaria, los comentarios aportados durante la revisión de este manuscrito.