El asma es una de las enfermedades no transmisibles más importantes en la actualidad. Las enfermedades no transmisibles constituyen la primera causa de mortalidad, además de una amenaza sanitaria emergente en todo el mundo1. El asma es una enfermedad inflamatoria de las vías respiratorias frecuente que se caracteriza por su carácter crónico y heterogéneo; afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo2.

La gravedad de esta enfermedad puede ser muy variable, siendo en la mayoría de los casos leve o moderada. No obstante, alrededor del 5% de los pacientes presentan una forma grave de la enfermedad y dicho porcentaje es responsable de gran parte de la carga global del asma3, incluidas la carga económica4 y la psicológica5, así como el impacto en la calidad de vida de los que la padecen6.

En los últimos 10 años, el tratamiento del asma ha dado un giro importante hacia la medicina de precisión. Se han desarrollado diversos anticuerpos monoclonales dirigidos contra moléculas específicas que desempeñan un papel clave en el asma y que están indicados para el asma grave no controlada. El empleo de estos nuevos fármacos supone que los pacientes con asma grave no controlada acuden ahora a la consulta externa de los farmacéuticos hospitalarios, por lo que estos profesionales desempeñan un papel importante dentro de los equipos multidisciplinares de las unidades del asma.

Estudios previos han evaluado el impacto de la Atención Farmacéutica sobre los resultados de variables relacionadas con la salud de los pacientes con asma. Sin embargo, interpretar las pruebas relacionadas con las intervenciones farmacéuticas constituye un reto debido a la variación que existe en el diseño de los estudios, el tipo de pacientes incluidos, las intervenciones realizadas y los entornos implicados. Asimismo, las revisiones sistemáticas y los metaanálisis publicados en años recientes sugieren que la intervención farmacéutica posee un impacto positivo sobre el control del asma, su gravedad y síntomas, y en el cumplimiento terapéutico7,8. Sin embargo, el farmacéutico clínico está poco representado en los estudios y la mayoría de los pacientes incluidos presentan asma leve o moderada. Además, con la introducción de los anticuerpos monoclonales, el tratamiento se ha vuelto mucho más complejo.

Una revisión de las revisiones sistemáticas publicadas, que ofrezca un resumen de la investigación existente y señale la ausencia de evidencias, puede ser valiosa para mejorar el acceso a información específica y respaldar la toma de decisiones de clínicos, responsables de políticas sanitarias y creadores de guías clínicas. Además, Cochrane Collaboration recomienda la realización de una revisión global de las revisiones sistemáticas enfocadas en una misma intervención, para sintetizar mejor los resultados obtenidos y las pruebas aportadas por las mismas9.

El objetivo principal de esta revisión de revisiones es identificar las revisiones sistemáticas que evalúan el impacto de las intervenciones farmacéuticas sobre los resultados de salud en pacientes con asma. También se describirán los componentes clave de las intervenciones, los criterios evaluados y las asociaciones halladas entre la intervención farmacéutica y los resultados sobre la salud de dichos pacientes.

Los objetivos secundarios serán evaluar la participación de farmacéuticos clínicos en las intervenciones farmacéuticas analizadas y la presencia de pacientes con asma grave en los estudios primarios.

Este protocolo se desarrolló siguiendo el método PRISMA-P (Preferred Reported Items for Systematic Review and Meta-analysis Protocols)10 y la revisión se elaborará de acuerdo con la declaración PRISMA11.

Los criterios de inclusión de revisiones sistemáticas se basan en PICOS (Population, Intervention, Comparison, Outcome and Study design) y serán los siguientes: pacientes adultos con asma; atención farmacéutica prestada en cualquier nivel asistencial (hospital, atención primaria); práctica habitual o sin el empleo de comparadores; resultados relacionados con la salud del paciente, por ejemplo: calidad de vida (CdV), control del asma, cumplimiento terapéutico, capacidad pulmonar o técnica de inhalación; y revisión sistemática con/sin metaanálisis.

Por otro lado, se excluirán aquellas revisiones sistemáticas que no incluyan pacientes con asma, aquellas que solo informen del impacto de los fármacos y que notifiquen resultados de intervenciones en las que no participen farmacéuticos.

Además, no habrá restricción de fecha ni idioma, pero para incluir el artículo, tendrá que existir acceso al texto completo.

La estrategia de búsqueda ha sido cuidadosamente diseñada por los autores y revisada críticamente por un bibliotecario experimentado. Las búsquedas se actualizarán antes de que la revisión esté lista para su publicación.

Dos autores realizarán una búsqueda detallada, que incluirá todos los artículos disponibles desde el inicio hasta el 31 de diciembre de 2022, hallados en bases de datos de artículos revisados por expertos externos y en fuentes de literatura gris. Se buscará, entre otras, en las siguientes fuentes: PubMed, Embase, Scopus (Elsevier Science) y Cochrane Library. Se utilizará una combinación de Medical Subject Headings (MeSH) y términos libres. En el apéndice 1 complementario, publicado en línea, se incluye un ejemplo de nuestra estrategia de búsqueda en PubMed. La literatura gris se obtendrá utilizando Google Scholar, así como las listas de referencia de los artículos pertinentes identificados.

La figura 1 muestra el diagrama de flujo PRISMA elaborado para la búsqueda bibliográfica y la selección de estudios.

Figura 1.

Diagrama de flujo PRISMA para la búsqueda bibliográfica y la selección de estudios en revisiones sistemáticas y metaanálisis.

(0,25MB).

Dos investigadores independientes realizarán una revisión experta de la bibliografía seleccionada y los resultados se cargarán en el software EndNote X9. Una vez obtenidos los primeros resultados de la búsqueda, se descartarán los artículos duplicados. Tanto el título como el resumen de los artículos seleccionados serán revisados, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión previamente definidos, y se eliminarán aquellos que no cumplan los requisitos. En caso de discrepancia o incertidumbre con alguna revisión, se revisará el texto completo y se resolverá mediante discusión o una consulta a un tercer revisor.

Con los artículos restantes, se realizará una lectura del texto completo para analizarlos de forma exhaustiva y se elaborará una tabla que incluya los artículos excluidos y los motivos para no selecionarlos.

Se evaluará la calidad y el riesgo de sesgo de cada revisión sistemática incluida. Dos revisores independientes realizarán la evaluación mediante una herramienta de valoración crítica diseñada para este fin (AMSTAR 2, A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews 2)12. Si fuera necesario, en caso de discrepancias en las valoraciones de la calidad, se llegará a un consenso mediante la intervención de un tercer revisor.

Esta herramienta de evaluación de la calidad consta de 16 ítems y las respuestas pueden ser «sí», «no» o «sí parcial». La calidad global puede calificarse como alta, moderada, baja y críticamente baja.

Dos revisores extraerán de forma independiente los datos de las revisiones sistemáticas incluidas. Cualquier discrepancia se resolverá mediante debate o consulta adicional con un tercer revisor. Para cada revisión sistemática se registrarán tanto las variables generales como las específicas. Las variables generales son el autor y el año de publicación, el objetivo de la revisión sistemática, el número y el diseño de los estudios primarios, el número y el tipo de participantes (adultos y/o pediátricos), la gravedad del asma (leve, moderada o grave), el contexto (hospital o atención primaria), las declaraciones sobre las fuentes de financiación y los conflictos de intereses. Las variables específicas son la CdV, cuestionarios generales y específicos del asma, el control del asma (mediante el ACQ [cuestionario de control del asma], la ACT [prueba de control del asma] y otros), el cumplimiento terapéutico, la capacidad pulmonar (medida como volumen espiratorio forzado en 1 s [FEV1], FEV1/capacidad vital forzada, tasa de flujo espiratorio máximo) o la técnica inhalatoria.

La fase de síntesis de los datos consistirá en resumir los resultados en una tabla en la que se indicarán las características fundamentales de las revisiones sistemáticas incluidas: autor y año de publicación, objetivo de la revisión sistemática, número y diseño de los estudios, número y tipo de participantes, gravedad del asma, ámbito (hospital, atención primaria) y tipo de intervención.

Se sintetizarán tanto los hallazgos narrativos como los metaanálisis de datos de los estudios primarios incluidos en las revisiones sistemáticas. Si los datos son apropiados para una síntesis cuantitativa, las medidas de asociación entre las intervenciones de atención farmacéutica y los resultados de salud se expresarán como cociente de riesgos (CR) y diferencia de medias (DM), y se añadirá la consistencia (I2) notificada por las revisiones individuales y los metaanálisis.

Si es factible, se realizarán los siguientes análisis de subgrupos: pacientes con asma grave, ámbito hospitalario y revisiones sistemáticas de calidad alta/moderada.

Los avances en el conocimiento y la investigación del asma han conducido a una mejor comprensión de las causas fisiológicas de esta enfermedad y de su tratamiento, pero también han revelado muchas incógnitas que deben ser abordadas. Dada la complejidad de la enfermedad, las unidades especializadas en asma han ganado relevancia en la última década.

En 2006 se publicaron los primeros resultados sobre el establecimiento de una red multidisciplinar para el manejo de pacientes asmáticos y mostraron los beneficios de la implantación del Programa Nacional de Asma en Finlandia. Dicho trabajo muestra los beneficios de la integración de diferentes niveles asistenciales (neumólogo, médico de atención primaria y farmacéutico de atención primaria) en el control de la enfermedad y la reducción de la morbilidad13.

El Reino Unido es uno de los países con más experiencia en el manejo de pacientes asmáticos en las unidades del asma. En 2005, se publicó un estudio prospectivo de seguimiento cuyo objetivo principal fue evaluar el beneficio del manejo de pacientes con asma grave en las unidades de asma de dicho país sobre la CdV y otras variables de salud. Dicho estudio, que incluyó a 346 pacientes con asma grave, mostró beneficios en términos de reducción de las visitas a los servicios de atención primaria y de urgencias y de los ingresos hospitalarios, de la dosis basal de corticoesteroides orales (CSO) necesaria, del número de exacerbaciones que precisaron ciclos cortos de CSO, así como una mejora de la CdV y del control del asma de los pacientes14.

Varios estudios que establecieron distintos criterios de valoración (CdV, cumplimiento terapéutico o el control del asma) muestran los beneficios de la atención farmacéutica en pacientes con asma. La mayoría de los estudios se realizan en farmacias comunitarias y se refieren a pacientes con asma leve, moderada o grave. Sin embargo, el asma grave sin controlar se podría considerar una entidad propia, ya que dichos pacientes necesitan un mayor grado de cuidados.

La revisión sistemática es el diseño más adecuado para resumir la bibliografía e identificar las pruebas disponibles. Este artículo recoge el diseño de un protocolo para la primera revisión global de revisiones sistemáticas publicadas, que evalúen el impacto de las intervenciones farmacéuticas en los resultados sobre la salud de los pacientes con asma. También se pretende identificar la participación de los farmacéuticos clínicos en dichas intervenciones farmacéuticas y la presencia de pacientes con asma grave en los estudios de investigación primaria. Esto servirá para la elaboración de estudios futuros que ayuden a establecer el papel de los farmacéuticos clínicos en las unidades del asma.

No obtante, esta revisión de revisiones sistemáticas podría presentar algunas limitaciones, que serían consecuencia de las propias limitaciones de las revisiones sistemáticas incluidas. Es de esperar que los resultados arrojados por las revisiones sistemáticas y metaanálisis sean muy heterogéneos, ya que la atención farmacéutica puede ser muy variable. Otra limitación podría derivarse de la calidad de las revisiones incluidas. No obstante, para minimizar dicho sesgo, se realizará un análisis de subgrupos con aquellas revisiones de calidad alta y moderada.

Para este estudio no se solicitó la aprobación ética porque los datos que se van a recoger no están vinculados a individuos. Los datos se presentarán en conferencias internacionales y se publicarán en revistas revisadas por expertos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Este trabajo fue financiado por la Fundación Andaluza de Farmacia Hospitalaria. Sin embargo, la entidad no participó en el diseño de este protocolo, ni en la redacción de este manuscrito.

Todos los autores aceptamos la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (disponible en http://www.icmje.org/).

Los autores cedemos, en el supuesto de publicación, de forma exclusiva los derechos de reproducción, distribución, traducción y comunicación pública (por cualquier medio o soporte sonoro, audiovisual o electrónico) de nuestro trabajo a Farmacia Hospitalaria y por extensión a la SEFH. A tal efecto, se firmará una carta de cesión de derechos en el momento del envío del trabajo a través del sistema online de gestión de manuscritos.

Este manuscrito describe el protocolo de una revisión de revisiones sistemáticas.

Se trata de un trabajo original y con relevancia, ya que resumirá la investigación existente sobre el efecto que tiene la atención farmacéutica en diversas variables relacionadas con la salud de pacientes asmáticos. Los resultados pueden añadir valor a la comunidad científica, al mejorar el acceso a información específica y pueden servir para respaldar la toma de decisiones de médicos, responsables de las políticas sanitarias y de los redactores de guías clínicas. También está diseñado para resaltar la ausencia de pruebas y fomentar el diseño de investigaciones adicionales. El papel del farmacéutico clínico en la gestión de pacientes con asma grave no está bien establecido y, por lo tanto, son necesarios más estudios que generen pruebas sobre los posibles beneficios en el desenlace clínico de los pacientes, y el valor añadido que aporta incluir farmacéuticos clínicos en los equipos multidisciplinares que conforman las unidades del asma.