en la actualidad es reconocido el importante desafío que implica alcanzar una adecuada adherencia farmacológica. Existen múltiples métodos para detectar si un paciente es no adherente, entre los cuales el historial de dispensaciones de medicamentos en farmacia ha sido considerado adecuado.
Objetivodeterminar la asociación entre la atención por un grupo interdisciplinario incluyendo al Farmacéutico y el cumplimiento con la reclamación de los medicamentos en farmacia.
Métodoestudio de casos y controles en pacientes con Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o Rinitis alérgica, que reclamaron sus medicamentos en farmacia durante el periodo Octubre de 2012 y Noviembre de 2013 (n: 526). Se definió como caso a los pacientes que durante el periodo de observación reclamaron sus medicamentos en farmacia >95% de las veces que debieron haberlos reclamado (n: 263). Para el análisis univariado se utilizaron frecuencias absolutas y relativas y medidas de resumen. Para el bivariado tablas de contingencia y las pruebas de Chi cuadrado, T-Student (U-de Mann Whitney) y ANOVA (H-de Kruskal Wallis). La medida de fuerza estadística utilizada fue el Odds Ratio. Para el multivariado Regresión Logística Binaria.
Resultadosel 78.3% de los casos y el 47.1% de los controles habían sido atendidos por un grupo interdisciplinario (p<0,001), los cuales llevaban un tiempo de exposición de 1,75 (rango intercuartíl 0,79-2,34) años y 0,32 (rango intercuartíl 0,24-1,02) años respectivamente (p<0,001). Los casos reclamaron sus medicamentos en farmacia 2.52 veces más que los controles (OR ajustado 2,52 [1,17-5,42]).
Conclusionesser atendido por parte de un grupo interdisciplinario, se asoció con un mayor cumplimiento en la reclamación de los medicamentos en farmacia.
Conflicto de interés: ninguno.
currently is recognized the achieving challenge a adequate adherence. There are multiple methods to detect whether a patient is non-adherent, including claims history of drugs in pharmacy. This method has been considered adequate.
ObjectiveTo determine the association between care by an patient care team (including an pharmacist) and compliance with the claim of medicines in pharmacy.
Methodcase-control study in patients with asthma, chronic obstructive pulmonary disease or allergic rhinitis, they claimed their medicines in pharmacies between October of 2012 and November 2013 (n = 526) was defined as a case the patients that during the observation period claimed their drugs in pharmacy >95% of the time (n: 263). For univariate analysis absolute and relative frequencies and summary measures were used. For binary analysis, contingency tables, chi-square tests, t-Student (Mann-Whitney U) and ANOVA (Kruskal-Wallis H). The statistical measure of force used was the odds ratio. Was performed multivariate logistic regression.
Results78.3% of cases and 47.1% of controls had been treated by an interdisciplinary group (p<0,001), which had an exposure time of 1.75 (interquartile range 0.79 to 2.34) and 0.32 years (interquartile range 0.24 to 1.02) years, respectively (p<0,001). The cases claimed their drugs in pharmacy 2.52 times more than controls (ORajusted 2.52 [1.17 to 5.42]).
Conclusionsbe attended by an patient care team was associated with greater compliance with the claim of medicines in pharmacy.
Conflict of interestnone.
En la actualidad es reconocido el importante desafío que implica alcanzar una adecuada adherencia farmacológica por parte de los pacientes (en algunas enfermedades, el 50% de los pacientes no cumplen cabalmente con la utilización de sus medicamentos)1, para detectar si un pacientes es no adherente existen múltiples métodos, entre los cuales el historial de dispensaciones de medicamentos en farmacia ha sido considerado relativamente objetivo. Este método indirecto con frecuencia es pasado por alto y no recibe la importancia necesaria2.
Actualmente existe una gran variación en las tasas de incumplimiento con la reclamación de medicamentos en farmacia reportados en los estudios, la cual puede llegar hasta un 57% dependiendo del diagnóstico y la complejidad del tratamiento del paciente3-9. Esta inadecuada conducta ha sido relacionada con el aumento del gasto público en salud y la mortalidad de los pacientes4,7,10-13.
Detectar, abordar y solucionar esta problemática es posible, siempre y cuando se disponga de información centralizada de registros de farmacia y un grupo interdisciplinario que analice los casos a profundidad, para generar estrategias que permitan al paciente retomar la reclamación de sus medicamentos10,14-17. La implementación de este tipo de intervenciones ha permitido generar ahorros sustanciales, suficientes para costear el salario de los mismos profesionales que realizan esta labor18,19.
Diversas entidades de salud en Colombia utilizan actualmente esta metodología para identificar pacientes incumplidores y aprovechan un enfoque interdisciplinario con el fin de establecer políticas que permitan desde diferentes puntos de vista dar solución a dicha problemática.
Los grupos están conformados por diversos profesionales, tales como médico administrativo, médicos generales, enfermeras profesionales, neumólogos, nutricionistas, psicólogos y químicos farmacéuticos (encargados de la adherencia del paciente). Es de tener en cuenta que la totalidad de los pacientes no son evaluados por los grupos de atención integral, ya que esto depende de su estado funcional independientemente de su terapia farmacológica.
Por lo cual, el objetivo de este trabajo fue determinar si la labor realizada por un grupo de atención integral, se asocia con un adecuado cumplimiento en la reclamación de los medicamentos en farmacia.
MetodoSe realizó un estudio analítico, de casos y controles en pacientes diagnosticados con Asma, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o Rinitis alérgica, en tratamiento farmacológico con Tiotropio Bromuro 18mcg Capsulas, Salmeterol/Fluticasona 50/500mcg Inhalador o Budesonida/Formoterol 320/9mcg Inhalador, pertenecientes a una institución de salud de Medellín y dispensados en el servicio farmacéutico de +helPharma entre los meses de Octubre de 2012 y Noviembre de 2013.Es de tener cuenta que la institución de salud encargada de estos pacientes cuenta con un proceso estandarizado para identificar las causas que originan la no reclamación oportuna de los medicamentos. La información utilizada se generó por medio de listados periódicos, informáticos y automáticos que permitieron identificar los pacientes incumplidores. Cuentan con un grupo de profesionales farmacéuticos que realizan contactos telefónicos para establecer las causas que originaron la no reclamación y definir políticas que permitan dar solución al inconveniente detectado.
El análisis se realizó con 526 pacientes conformados por dos grupos. El primero, los casos, integrado por los pacientes que habían reclamado sus medicamentos en farmacia en más del 95% de las veces que debieron haberlos reclamado durante el periodo de observación (cumplidores). El segundo fue el conformado por aquellos pacientes que reclamaron el 95% o menos de esta proporción (incumplidores).
La base de datos fue extraída de los registros de las dispensaciones de los medicamentos realizadas a los pacientes en farmacia durante el periodo de observación y la información faltante fue extraída de la historia clínica.
El tamaño de muestra se calculó para una proporción de casos expuestos a un el grupo interdisciplinario de un 78% (información piloto tomada de la misma base de datos), un OR esperado de 2, una relación de caso: control de 1: 1, una confianza del 95% y una potencia del 80%.
Para cumplir con estos requisitos, era necesario tener al menos 179 casos y 179 controles. La base de datos de la IPS contaba con un total de 834 pacientes (263 casos y 571 controles), por lo cual se definió trabajar con una muestra final conformada con el total de casos disponibles y aleatorizar una misma cantidad de controles (263 casos y 263 controles). Con el fin de distribuir los pacientes homogéneamente entre los grupos (evitando sesgos de selección), los controles fueron seleccionados aleatoriamente de la misma base poblacional de la cual fueron extraídos los casos. Dicha información fue extraída por la persona encargada del área de sistemas de la institución de salud, la cual era completamente ajena a la investigación y no conocía los fines de la misma.
Durante el análisis univariado, se utilizaron frecuencias absolutas y relativas (simples y acumuladas) para las variables cualitativas y medidas de resumen como tendencia central, dispersión y posición para las variables cuantitativas (se realizó la prueba de normalidad kolmogorov-smirnov).
Se realizaron tablas de contingencia y la prueba de Chi cuadrado (para comparar dos variables cualitativas), T Student para la comparación de una variable cualitativa dicotómica y una cuantitativa con distribución normal (en caso de distribuir no normal se utilizó U de Mann Whitney) y ANOVA para la comparación de una variable cualitativa politómica y una cuantitativa con distribución normal (en caso de distribuir no normal se utilizó H de Kruskal Wallis). La medida de fuerza estadística utilizada fue el Odds Ratio (OR).
Las variables que mostraron diferencias estadísticas, fueron ingresadas a un modelo multivariado con fines explicativos (regresión logística binaria).
Se trabajó con una confianza del 95% y un alfa del 0.05. Se utilizó el software estadístico SPSS® versión 21 para Windows (SPSS inc. Chicago, Illinois, USA), licencia amparada por la universidad CES.
Según el artículo 11 de la resolución 008430 de 1993 del ministerio de salud de Colombia, esta investigación se consideró como “Sin riesgos”. Se trabajó con información existente en la base de datos de la IPS +helPharma, no se realizó ninguna intervención que pusiera en riesgo la salud de los pacientes. Fueron suprimidos datos de identificación garantizando de esta manera la confidencialidad y privacidad de la información.
ResultadosEn la Tabla 1 se describen las características sociodemográficas de la población objeto, en la cual se puede observar diferencias estadísticas en 4 de las 9 variables de estudio.
Distribución de pacientes cumplidores o incumplidores con la reclamación de sus medicamentos en farmacia según variables sociodemográficas
| Variable | Casos (263) FA (FR) | Controles (263) FA (FR) | Valor p |
|---|---|---|---|
| Edad en años cumplidos | 71 (62-79) | 71 (60-80) | 0,496 |
| Genero | |||
| Femenino Masculino | 154 (58,6) 109 (41,4) | 148 (56,3)115 (43,7) | 0,597 |
| Nivel máximo de escolaridad | |||
| Analfabeta | 10 (3,8) | 4 (1,5) | |
| Primaria | 119 (45,2) | 103 (39,2) | |
| SecundariaTécnico | 82 (31,2)12 (4,6) | 86 (32,7)4 (1,5) | 0,209 |
| Tecnólogo | 4 (1,5) | 3 (1,1) | |
| Universitario | 18 (6,8) | 11 (4,2) | |
| Estado civil | |||
| Casado | 155 (58,9) | 161 (62,2) | |
| Separado | 9 (3,4) | 3 (1,1) | |
| Soltero | 36 (13,7) | 54 (20,5) | 0,020 |
| Unión libre | 12 (4,6) | 5 (1,9) | |
| Viudo | 48 (18,3) | 35 (13,3) | |
| Estrato socioeconómico | |||
| Uno | 30 (11,4) | 10 (3,8) | |
| Dos | 35 (13,3) | 35 (13,3) | |
| TresCuatro | 145 (55,1)22 (8,4) | 152 (57,8)14 (5,3) | 0,010 |
| Cinco | 7 (2,7) | 1 (0,4) | |
| Seis | 2 (0,8) | 1 (0,4) | |
| Zona de residencia | |||
| UrbanaRural | 239 (90,9)4 (1,5) | 212 (80,6)2 (0,8) | 0,505 |
| Ocupación | |||
| Ama de casa | 97 (36,9) | 104 (39,5) | |
| Desempleado | 28 (10,9) | 34 (12,9) | |
| Empleado | 43 (16,3) | 60 (22,8) | 0,044 |
| Independiente | 10 (3,8) | 8 (3,0) | |
| Pensionado | 85 (32,3) | 56 (21,3) | |
| Tipo de afiliación | |||
| BeneficiarioCotizante | 110 (41,8)153 (58,2) | 113 (43,0)150 (57,0) | 0,791 |
| Tipo de IPS | |||
| Especializada—Básica | 177 (67,3)86 (32,7) | 82 (31,2)181 (68,8) | 0,000 |
Se reporta frecuencias absolutas (FA) y frecuencias relativas (FR). El valor p se calculó por medio de chi cuadrado de Pearson.
Al evaluar el comportamiento de los pacientes según las variables clínicas y Farmacoterapéuticas analizadas, se identificó como el diagnóstico, el medicamento principal y haber sido atendido por el grupo interdisciplinario, mostraron diferencias estadísticas con el cumplimiento en la reclamación de los medicamentos en farmacia. Ver tablas 2 y 3. (Es de tener en cuenta que estas variables pueden ser de confusión ya que están relacionadas con la variable de atención por el grupo interdisciplinario).
Distribución de pacientes cumplidores o incumplidores con la reclamación de sus medicamentos en farmacia según variables clínicas
| Variable | Casos (263) FA (FR) | Controles (263) FA (FR) | Valor p |
|---|---|---|---|
| Medicamento principal | |||
| Tiotropio Bromuro | 99 (37,6) | 112 (42,6) | |
| Budesonida/Formoterol | 64 (24,3) | 29 (11,0) | 0,000 |
| Salmeterol/Fluticasona | 100 (38,0) | 122 (46,4) | |
| Diagnostico principal | |||
| Asma | 41 (15,6) | 59 (22,4) | |
| EPOC | 190 (72,2) | 138 (52,5) | 0,000 |
| Rinitis alérgica | 32 (12,2) | 66 (25,1) | |
| ¿Realiza ejercicio? | |||
| Si | 58 (22,1) | 64 (24,3) | 0,367 |
| No | 168 (63,9) | 153 (58,2) | |
| ¿Consume licor? | |||
| Si | 13 (4,9) | 10 (3,8) | 0,595 |
| No | 213 (81,1) | 206 (78,3) | |
| ¿Consume cigarrillo? | |||
| Si | 7 (2,7) | 7 (2,7) | 0,918 |
| No | 222 (84,4) | 210 (79,8) | |
| ¿Fue fumador? | |||
| Si | 142 (54,0) | 116 (44,1) | 0,068 |
| No | 87 (33,1) | 101 (38,4) | |
| ¿Consume psicoactivos? | |||
| Si | 0 (0,0) | 0 (0,0) | |
| No | 226 (100,0) | 216 (100,0) |
Se reporta frecuencias absolutas (FA) y frecuencias relativas (FR). El valor p se calculó por medio de chi cuadrado de Pearson.
Distribución de pacientes cumplidores o incumplidores con la reclamación de sus medicamentos en farmacia distribuidos por ser o no evaluados por un grupo interdisciplinario
| Variable | Casos (263) FA (FR) | Controles (263) FA (FR) | Valor p |
|---|---|---|---|
| El paciente ha sido atendido por el grupo interdisciplinario? | |||
| Si | 206 (78,3) | 124 (47,1) | |
| No | 57 (21,6) | 139 (52,8) | 0,000 |
Se reportan frecuencias absolutas (FA) y frecuencias relativas (FR) para las categóricas. El valor p se calculó por medio de chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas.
La figura 1 ilustra la media (±DS) de dispensaciones de los medicamentos en farmacia realizada a los pacientes, discriminando por el hecho de haber sido atendido o no por parte del grupo interdisciplinario, en las cuales se observa claramente un mayor cumplimiento en aquellos pacientes que habían sido atendidos por parte del grupo interdisciplinario. Para este caso, el promedio de reclamación de medicamentos en farmacia en aquellos pacientes atendidos por el grupo interdisciplinario fue del 84.7 (±23.9) en comparación con el 65.6 (±28) presentado por los pacientes que no habían sido atendido por el grupo interdisciplinario (valor p<0,001).
El análisis multivariado mostro que el hecho de haber sido atendido por parte del grupo interdisciplinario se asoció con un adecuado cumplimiento de la reclamación de los medicamentos en farmacia. Dichos pacientes tuvieron 2.52 veces más probabilidad de cumplir con la reclamación de los medicamentos, que aquellos que no eran atendidos por parte del grupo interdisciplinario, al ajustar por tipo de IPS, medicamento principal, diagnostico, estrato socioeconómico y ocupación (OR ajustado 2,52 [1,17-5,42]). Ver Tabla 4.
Relación entre ser atendido por el grupo interdisciplinario y el cumplimiento en la reclamación de los medicamentos en farmacia
| Variable | ORcrudo(IC 95%) | ORajustados(IC 95%) |
|---|---|---|
| El paciente ha sido atendido por el grupo interdisciplinario? | ||
| Si | 4,05 (2,77-5,92) | 2,52 (1,17-5,42) |
| No | 1 | 1 |
| IPS | ||
| Especializada | 4,54 (3,15-6,55) | 2,8 (1,75-4,57) |
| Básica | 1 | 1 |
| Medicamento principal | ||
| Tiotropio Bromuro | 1,08 (0,74-1,57) | 0,8 (0,49-1,30) |
| Budesonida/Formoterol | 2,69 (1,61-4,49) | 1,82 (0,99-3,36) |
| Salmeterol/Fluticasona | 1 | 1 |
| Diagnóstico | ||
| Asma | 1,43 (0,80-2,56) | 0,46 (0,18-1,15) |
| EPOC | 2,84 (1,76-4,57) | 0,85 (0,34-2,08) |
| Rinitis alérgica | 1 | 1 |
| Estrato socioeconómico | ||
| Uno | 1 | 1 |
| Dos | 0,33 (0,14-0,78) | 0,61 (0,24-1,53) |
| Tres | 0,32 (0,15-0,67) | 0,63 (0,28-1,42) |
| Cuatro | 2,33 (0,25-21,35) | 0,90 (0,32-2,57) |
| Cinco | 0,52 (0,19-1,39) | 2,42 (0,24-24,17) |
| Seis | 0,66 (0,05-8,16) | 0,71 (0,05-9,329) |
| Ocupación | ||
| Ama de casa | 1 | 1 |
| Desempleado | 0,88 (0,49-1,56) | 0,94 (0,47-1,85) |
| Empleado | 0,76 (0,47-1,24) | 1,16 (0,64-2,09) |
| Independiente | 1,34 (0,51-3,5) | 0,58 (0,19-1,699 |
| Pensionado | 1,63 (1,05-2,51) | 1,26 (0,75-2,13) |
Los odds ratios (OR) crudos se obtuvieron por medio de regresión logística simple binaria con fines explicativos y los OR ajustados por medio de regresión logística múltiple binaria con fines explicativos.
Según los hallazgos encontrados en este estudio, ser atendido por un grupo interdisciplinario se asoció con una mayor reclamación de medicamentos en farmacia por parte de los pacientes. Estudios realizados anteriormente bajo la misma metodología, confirman nuestro hallazgo10,17. Un estudio prospectivo realizado por Kasparas G et al durante los años 2006 y 2009 en Buenos Aires, Argentina, identifico pacientes inconsistentes en la reclamación de sus medicamentos por medio de un sistema de alerta informática. Esta herramienta detectaba automáticamente a los pacientes que no reclamaban continuamente sus medicamentos en la farmacia, y posteriormente generaba un listado de estos pacientes para que un grupo de profesionales de farmacia capacitados los contactara telefónicamente y gestionara la mejora de las reclamaciones de los medicamentos en farmacia. Como resultado, la tasa de reclamaciones en aumentó significativamente durante el tiempo de evaluación. Este estudio concluyo que disponer de información de las reclamaciones de medicamentos en farmacia contribuye a mejorar el cumplimiento en la reclamación de los medicamentos.
En todas las instituciones de salud donde se atiendan pacientes con enfermedades respiratorias crónicas debería haber un grupo de atención integral para el manejo de estos pacientes, teniendo en cuenta la participación del Químico Farmacéutico en la identificación, educación y seguimiento del paciente no cumplidor. Actualmente diversos entidades de Colombia han implementado el esta estrategia como uno de sus procesos asistenciales, de forma continuada, sistematizada y documentada, con el objetivo de identificar, prevenir y resolver los cambios no deseados en el estado de salud de los pacientes asociados al uso de los medicamentos20-22. Esta práctica farmacéutica es utilizada en diversas patologías a nivel mundial23-34, y busca como objetivo principal el aumento de la adherencia farmacológica de los pacientes29,31,35-37.
Si desea inferir estos resultados a su población, debería tener cuenta que por tratarse de un estudio retrospectivo pudieron existir diversas circunstancias o variables que afectaran la validez interna. Por este motivo tomamos la decisión de trabajar con la totalidad de los casos disponibles en la población, la selección de los controles se realizó independientemente de su condición de exposición, el grupo control se seleccionó aleatoriamente para evitar sobreestimación en la participación con la exposición de interés, se empleó un software basado en cuestionarios estandarizados para la recolección de la información, el cual ofreció la ventaja de validar y superponer los datos ingresados durante la investigación dando así una mayor veracidad y calidad del dato, además, permitió hacer interface con el programa Excel disminuyendo errores de digitación.
