ORIGINALES
ATENCIÓN FARMACÉUTICA A PACIENTES INGRESADOS DESDE LAUNIDAD CLÍNICA
Castillo Romera, I.,Licenciada en Farmacia, Residente IIIaño;
Martínez Hernández, A.,Licenciada enFarmacia, Residente III año;
Martínez, H.,Licenciada en Farmacia,Residente II año;
Suárez, M. L.,Doctora en Farmacia, ResidenteII año;
Requena Caturla, T.,Licenciada en Farmacia, Jefe deSección.
Servicio de Farmacia. Hospital Príncipe de Asturias.Alcalá de Henares (Madrid).
Correspondencia:
Isabel Castillo Romera.
Servicio de Farmacia.
Hospital Príncipe de Asturias.
Ctra. Alcalá/ Meco, s/n.
28805 Alcalá de Henares (Madrid).
Presentadoparcialmente en el XLII Congreso de la So-ciedad Española deFarmacia Hospitalaria. Santiago de Compostela, octubre de 1997,donde recibió el tercer pre-mio al Mejor Póster delCongreso.
Fecha derecepción: 5-5-99
Palabrasclave:
Atención farmacéutica. Intervenciónfarmacéutica. Farmacia clínica.
Resumen:
El objetivode este trabajo es evaluar un programa de atenciónfarmacéutica dirigido a pacientes ingresados y realizadodesde la unidad clínica por los residentes de farmaciadurante su rotación por los servicios de medicina interna ycirugía. Este programa incluye un métodosistemático de recogida de los datos clínicosrelacionados con el tratamiento y un algoritmo para detectar losposibles problemas relacionados con la medicación (PRM). Lasintervenciones se clasificaron en función del tipo de PRMabordado en las ocho categorías de Hepler y Strand, y enfunción del impacto clínico en tres niveles. Paraevaluar esta actividad se definieron unos indicadores cuantitativos(número de intervenciones por cada 100 pacientes) y otroscualitativos (indicador de alto impacto clínico, deaceptación y de resolución). Los resultados de estosindicadores fueron 73, 23, 71 y 97%, respectivamente. Aunque lafalta de estandarización de esta actividadfarmacéutica hace difícil la comparación conotros estudios, la presencia física del farmacéuticoamplía las posibilidades de ejercer la atenciónfarmacéutica.
PHARMACEUTICAL CARE OF HOSPITALIZED PATIENTS IN THE CLINICALWARD
Keywords:
Pharmaceutical care. Pharmaceutical intervention. Clinicalpharmacy.
Summary:
An evaluationwas made of a pharmaceutical care program targeting hospitalizedpatients that was carried out in the hospital pharmacy by pharmacyresidents being rotated through the internal medicine and surgerydepartments. The program included systematic collection oftreatment-related clinical data and use of an algorithm fordetecting possible medication-related problems (MRP). Interventionswere classified by MRP type into eight Hepler and Strand categoriesand by clinical impact into three levels. This activity wasevaluated using quantitative indicators (number of interventionsper 100 patients) and qualitative indicators (high clinical impactindicator, acceptance, and resolution). The results of theseindicators were 73, 23, 71 and 97%, respectively. The lack ofstandardization of this pharmaceutical activity made comparisonswith other studies difficult, but the physical presence ofpharmacists clearly expanded the possibilities of pharmaceuticalcare.
INTRODUCCIÓN
Entre losprogramas que el servicio de farmacia viene desarrollando paramejorar la calidad asistencial a pacientes ingresados se encuentranaquellos destinados a detectar, resolver y prevenir problemasrelacionados con el medicamento (PRM).
Se considera PRMa cualquier evento o circunstancia relacionada con el tratamientofarmacológico que interfiere con el resultado óptimodel cuidado del paciente. Según la clasificación deHepler y Strand (1) se distinguen ocho tipos de PRM:indicación no tratada, selección inadecuada, dosissubterapéutica, incumplimiento terapéutico,sobredosificación, reacción adversa,interacción y fármaco no indicado.
El sistema dedistribución de medicamentos en dosis unitarias ha permitidola introducción del farmacéutico en la actividadclínica mediante el conocimiento del perfilfarmacoterapéutico del paciente, a través del cual sepueden detectar PRM, tales como inadecuada selección demedicamento, vía, frecuencia, duración;fármaco no indicado en términos de duplicidadfarmacológica o asociación incorrecta deantibióticos; infra o sobredosificación einteracciones (2-4).
No obstante, elperfil farmacoterapéutico por sí solo no aporta losdatos necesarios para valorar la indicación de untratamiento farmacológico determinado a un pacienteconcreto, la indicación no tratada, el grado de cumplimientoterapéutico o la aparición de reacciones adversas.Este segundo paso en el desarrollo de la atenciónfarmacéutica a pacientes ingresados requiere delconocimiento de la situación basal del individuo, eldiagnóstico y la evaluación clínica durante suestancia hospitalaria.
Sólo conel conocimiento de todos estos datos y mediante un métodoestandarizado y sistemático se podrá documentar yevaluar el tratamiento farmacológico del paciente y detectary resolver los PRM (5). Por todo ello se ha establecido un programade Atención Farmacéutica durante el período derotación de los residentes de farmacia por los serviciosclínicos del hospital que atienden a pacientes de medicinainterna y cirugía. Este programa engloba un métodosistemático de recogida de datos del paciente (indicadorescríticos pretratamiento e indicadores críticosdurante el tratamiento) y una metodología para detectar,resolver y prevenir PRM.
MÉTODO
Población y período de estudio
Serealizó el seguimiento diario y directo de los pacientes queingresaron en 10 camas del servicio de medicina interna durante losmeses de febrero, marzo, abril y mayo de 1998, y de los pacientesdel servicio de cirugía que requirieron nutriciónartificial durante los seis primeros meses de 1998.
Recogida dedatos
Se establecieronunos criterios para seleccionar, a partir de la historiaclínica del paciente y, en caso necesario, medianteentrevista personal con el mismo, los datos que potencialmentepueden condicionar su tratamiento farmacológico. Se agrupande la siguiente manera:
-- Indicadores críticos pretratamiento. Son aquellos que seregistran cuando el paciente ingresa. A su llegada a la unidadclínica se recogen los datos de identificación delpaciente y se seleccionan los datos clínicos relevantes paraestablecer y monitorizar su tratamiento. Estos indicadores son:edad y sexo, enfermedades crónicas y disfuncionesorgánicas, creatinina sérica al ingreso y pruebascomplementarias de interés terapéutico,diagnóstico principal y secundarios, alergias afármacos y tratamiento previo a su ingreso.
-- Indicadores críticos durante el tratamiento. Son losdatos subjetivos y objetivos de la situación clínicadel paciente que van a determinar modificaciones en el tratamiento.Diariamente, tras la visita al paciente y la revisión de susanalíticas, se registran estos indicadores que debenreflejar la evolución clínica del paciente y larespuesta al tratamiento. Varían en función de lapatología y las características delenfermo.
Detección, resolución y prevención dePRM
Para laidentificación de PRM de una manera sistemática seaplican los algoritmos desarrollados por Robertson (6) altratamiento farmacológico de cada paciente. Este esquema detrabajo dirige la atención farmacéutica de formaescalonada a todos y cada uno de los problemas potenciales del usodel medicamento: indicación, alergias, edad, insuficienciarenal y hepática, duplicidades, interacciones,contraindicaciones, reacciones adversas, vía, formafarmacéutica, monitorización ycumplimiento.
Todos los PRMdetectados, así como su posible resolución, secomentan con el médico antes de la prescripció o,cuando no es posible, después. Las propuestas aceptadas yaplicadas al paciente son monitorizadas para su posteriorreevaluación.
Lasintervenciones realizadas, la aceptación por parte delmédico y los resultados obtenidos en el paciente seregistran siguiendo un esquema similar al propuesto por Canaday etal (7).
Evaluación de las intervenciones realizadas
Lasintervenciones farmacéuticas se clasifican siguiendo doscriterios recogidos en la tabla 1: eltipo de PRM abordado (según Hepler y Strand [1]) y elimpacto clínico (según gravedad e incidencia de lasrepercusiones clínicas que pudieran derivarse de losPRM).
Tabla 1. Clasificación de lasintervenciones |
| Tipo de PRMdetectado |
| Aumento delbeneficio |
| --Indicación no tratada. |
| --Selección inadecuada. |
| --Infradosificación. |
| --Incumplimiento en la prescripción. |
| Disminución del riesgo |
| --Sobredosificación. |
| --Interacciones. |
| -- Reaccionesadversas. |
| --Medicación sin indicación. |
| Impactoclínico |
| NivelI |
| -- Evitaeventos leves o los que, aunque con baja probabilidad, puedensuponer aumento de la estancia hospitalaria. |
| NivelII |
| -- Evitaeventos serios que con alta probabilidad pueden suponer aumento dela estancia o daño permanente. |
| NivelIII |
| -- Evitaeventos que potencialmente amenazan la vida. |
El númerototal de intervenciones (IT) y el número de intervencionespor cada 100 pacientes cuantifican esta actividadfarmacéutica. Como indicadores de calidad se utilizan lossiguientes:
-- Indicadorde impacto clínico. Porcentaje de intervenciones denivel II y III (respecto al IT).
-- Indicadorde aceptación. Porcentaje de intervenciones aceptadaspor el médico (es decir, aquellas recomendaciones seguidaspor el médico y aplicadas en el paciente).
-- Indicadorde resolución. Porcentaje de resolución de PRM(PRM resueltos por cada 100 intervenciones aceptadas por elmédico).
RESULTADOS
Este programa sellevó a cabo en 133 pacientes (81 de medicina interna y 52de cirugía) y el número de intervenciones fue de 56en medicina interna y 41 en cirugía.
Del total de las97 intervenciones un 64% aumentaban el beneficio y un 36%disminuían el riesgo y se consideró que 72intervenciones tenían un impacto clínico (74% de lasIT): 21 (el 22% del IT) se clasificaron dentro del nivel de impactoII, uno (el 1% del IT) dentro del III y el resto pertenecíanal nivel I. En la tabla 2 se describenlas intervenciones según tipo e impacto clínico porservicio.
| Tabla 2. Impactoclínico, tasa de aceptación y de resolución delas intervenciones farmacéuticas según tipo yservicio | |||||||
| Tipo | N.° | Nivel I(%) | Nivel II(%) | Nivel III(%) | % novalorable | %aceptación | %resolución |
Descripción de las intervenciones realizadas en elservicio de medicina interna | |||||||
| Selección no adecuada | 21 (37%) | 42,8 (9/21) | 14,2 (3/21) | 0 | 42,8 (9/21) | 57 (12/21) | 91,7 (11/12)
|
| Medicación sin indicación | 14 (25%) | 78,6 (11/14) | 14,3 (2/14) | 0 | 7,1 (1/14) | 78,6 (11/14) | 100 (11/11)
|
| Indicación no tratada | 8 (14%) | 12,5 (1/8) | 37,5 (3/8) | 0 | 50 (4/8) | 37,5 (3/8) | 100 (3/3) |
| Sobredosificación | 5 (9%) | 80 (4/5) | 20 (1/5) | 0 | 0 | 100 (5/5) | 100 (5/5) |
| Infradosificación | 4 (7%) | 50 (2/4) | 0 | 0 | 50 (2/4) | 25 (1/4) | 100 (1/1) |
| Reacciones adversas | 2 (4%) | 0 | 50 (1/2) | 0 | 50 (1/2) | 50 (1/2) | 100 (1/1) |
| Incumplimiento | 1 (2%) | 0 | 100 (1/1) | 0 | 0 | 0 (0/1) | 0 |
| Interacciones | 1 (2%) | 0 | 100 (1/1) | 0 | 0 | 100 (1/1) | 100 (1/1) |
| Total | 56 (100%) | 48 (27/56) | 21 (12/56) | 0 | 30 (17/56) | 61 (34/56) | 97 (33/34) |
Descripción de las intervenciones realizadas en elservicio de cirugía | |||||||
| Selección no adecuada | 16 (39%) | 75 (12/16) | 12,5 (2/16) | 0 | 12,5 (2/16) | 87,5 (14/16) | 100 (14/14) |
| Indicación no tratada | 7 (17%) | 28,6 (2/7) | 28,6 (2/7) | 14,3 (1/7) | 28,5 (2/7) | 85,7 (6/7) | 100 (6/6) |
| Sobredosificación | 6 (15%) | 66,6 (4/6) | 16,6 (1/6) | 0 | 16,6 (1/6) | 66,6 (4/6) | 100 (4/4) |
| Medicación sin indicación | 5(12%) | 60 (3/5) | 20 (1/5) | 0 | 20 (1/5) | 80 (4/5) | 100 (4/4) |
| Infradosificación | 3 (7%) | 33,3 (1/3) | 66,6 (2/3) | 0 | 0 | 100 (3/3) | 66,6 (2/3) |
| Reacciones adversas | 2 (5%) | 50 (1/2) | 50 (1/2) | 0 | 0 | 100 (2/2) | 100 (2/2) |
| Incumplimiento | 2 (5%) | 0 | 0 | 0 | 100 (2/2) | 100 (2/2) | 100 (2/2) |
| Interacciones | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Total | 41 (100%) | 56 (23/41) | 22 (9/41) | 2 (1/41) | 20 (8/41) | 85 (35/41) | 97 (34/35) |
Se realizaron entotal 73 intervenciones por cada 100 pacientes (79 por cada 100pacientes quirúrgicos y 69 por cada 100 pacientes demedicina interna).
Aplicando losindicadores anteriormente especificados se obtuvieron lossiguientes resultados:
-- Indicador deimpacto clínico: 23% de intervenciones de nivel II yIII.
-- Indicador deaceptación: 71% de intervenciones aceptadas por elmédico.
-- Indicador deresolución: 97% de resolución de PRM.
Elanálisis por servicio muestra un indicador de impactoclínico del 24 y del 21% y un indicador de aceptacióndel 85 y 61% en cirugía y en medicina interna,respectivamente. El indicador de resolución es del 97% enambos servicios. En la tabla 2 se detallan los resultados separadospor servicio.
DISCUSIÓN
Los errores demedicación que engloban errores de prescripción,dispensación, administración y de seguimiento sepresentan con una incidencia muy elevada. Así lo constata unestudio realizado en el Hospital de Barcelona que detectóuna tasa de error del 6,8% (95% CI 5,1-8,5%) antes de implantarunas medidas correctoras (8). Además, la morbimortalidadasociada a estos errores de medicación representa unimportante problema sanitario cuantificado por muchos autores (1,8-10).
El programaexpuesto es un método sistemático y estandarizado quesirve para el estudio integral del paciente y su tratamientofarmacológico, contribuyendo así a identificar,resolver y prevenir todos los posibles PRM objetivo principal delcuidado farmacéutico.
Los resultadosdemuestran que el tipo de PRM identificado más numeroso fuela selección inadecuada del medicamento. En gran partecorresponden a la utilización de antibióticos que nose ajustan a los protocolos establecidos por la comisión deinfecciones y política de antibióticos del hospital.Otro grupo muy numeroso fue el de medicación sinindicación al mantenerse medicamentos para la profilaxis deenfermedades como trombosis venosa profunda o úlcera deestrés una vez transcurrido el período deriesgo.
Por otra partese ha detectado un alto porcentaje de intervenciones clasificadassegún el impacto clínico como no valorables (26%).Este grupo engloba aquellas intervenciones que sólo tienenun impacto económico (algunos MNIG), aquellas en las quefalta el registro de datos médicos para poder determinar elimpacto clínico y las que fueron intervenciones noapropiadas por parte del farmacéutico.
La mayordiferencia encontrada entre los dos tipos de poblaciónestudiados, pacientes de medicina interna y pacientes decirugía, fue el número de intervenciones por cada 100pacientes, resultando más efectivo el cuidadofarmacéutico realizado a pacientes quirúrgicos (69vs 79).
En nuestropaís se han publicado varios trabajos (2-4, 11-13)realizados en distintos centros hospitalarios con el objeto de darmás información sobre esta actividad clínica.No obstante, la comparación de los resultados esdifícil al no existir criterios comunes para clasificar lasintervenciones, evaluar el impacto clínico o el resultado delas mismas. Hay dos parámetros que se pueden obtener entodos estos trabajos: la relación del número deintervenciones con el número de pacientes estudiados y latasa de aceptación de las intervenciones por parte delmédico prescriptor.
En los trabajosen los que el cuidado farmacéutico se efectúa desdeel servicio de farmacia (2-4, 11) a través de los datosobtenidos mediante el sistema de distribución de dosisunitarias, el número de intervenciones realizadas por cada100 pacientes (que oscila entre 4 y 22) resultó inferior alnuestro (73 intervenciones por 100 pacientes). Esta diferenciapuede atribuirse al mayor grado de informaciónclínica de que dispone el farmacéutico en la unidadclínica comparado con la que tiene en el servicio defarmacia. En este sentido, la comparación con los estudiosde Durán (2) y Baldominos (3) realizados desde nuestro mismoservicio de farmacia son especialmente indicativos. Las diferenciasencontradas con ellos son debidas sólo al diferente nivel deinformación que tiene el farmacéutico sobre laclínica del paciente al evitarse factores deconfusión como son la diferente metodología detrabajo, la experiencia del personal o las característicasinherentes a cada hospital que surgen al comparar datos de cuidadofarmacéutico realizado en distintos centros.
Otra diferenciaque destaca frente al trabajo de Durán (2) es que lapresencia del farmacéutico en la unidad clínicapermite abarcar PRM tales como indicación no tratada,incumplimiento y manifestación de reacciones adversas. Porotro lado, se aprecia un aumento en la detección de los PRMpor medicación sin indicación (20% vs 11,5%),así como una disminución del número deintervenciones por interacciones medicamentosas (1% vs 6%) ypor pauta de dosificación inapropiada (18% vs 46,3%).La comparación de este último grupo no es exacta,sólo orientativa, porque los resultados del estudio deDurán incluían dentro de este grupo los errores en lavía de administración y en nuestro estudio incluimosexclusivamente los PRM por sobre e intradosificación. Elprograma de cambio de vía intravenosa a vía oralimplantado en nuestro hospital desde 1995, así como elsistema de alerta de interacciones medicamentosas que presenta elsistema informático de dispensación por dosisunitarias facilitan la detección de PRM en estosámbitos y pueden justificar esas diferencias en los perfilesde PRM de los dos estudios.
En nuestroestudio el porcentaje de intervenciones aceptadas por elmédico resulta algo más bajo que en estudiosanteriormente mencionados (2, 4) (71% vs 80%). Estopodría estar relacionado con el hecho de que la diferentedistribución de PRM según el tipo puede influir en elgrado de aceptación por parte del facultativo.
Climente et al(12, 13) desarrollaron un estudio similar al nuestro con presenciafísica del farmacéutico en la unidad clínica.Llegaron a realizar 120 intervenciones por cada 100 pacientes. Estadiferencia podría justificarse por una mayor experienciaclínica del personal implicado en este estudio al participarlos farmacéuticos especialistas de plantilla y tratarse deun estudio de mayor duración que el nuestro. Por otra parte,abarca pacientes de otros servicios médicos que tienendistintas características, lo que puede influir en una mayorincidencia de PRM.
Jiménez yClimente (13) han publicado recientemente un trabajo que trata devalorar el impacto clínico de las intervencionesfarmacéuticas utilizando una clasificación paralela ala empleada para valorar los errores de medicación (14). Ennuestra opinión, aunque errores de medicación eintervenciones farmacéuticas se refieren a los mismoshechos, la valoración de los mismos se realiza a distintotiempo, es decir, que el error de medicación se valoracuando ya ha ocurrido y las implicaciones clínicas ya son unhecho, mientras que las intervenciones farmacéuticas vanencaminadas a evitar o corregir un PRM y, por tanto, son anterioresa que se desencadenen las consecuencias clínicas. Por ellonosotros hemos incluido en nuestra clasificación el factorde probabilidad de que ocurra una repercusión clínicaderivada de un PRM. Otros trabajos (15, 16) utilizanclasificaciones poco matizadas y, por tanto, demasiado subjetivas ydifícilmente comparables. No obstante, no es fácil laclasificación de las intervenciones según larelevancia clínica y sería interesante suestandarización (17).
Los datosexpuestos en este trabajo indican que el conocimiento de lahistoria clínica y la evolución del pacienteamplía las posibilidades de ejercer el cuidadofarmacéutico. No obstante, la cantidad y el impactoclínico de las intervenciones realizadas podríamejorarse adquiriendo una mayor especialización en elconocimiento de la terapéutica aplicada a enfermedades ypacientes concretos y seleccionando los objetivosfarmacoterapéuticos en las poblaciones de mayor riesgo deincidencia de PRM.
La presencia deun farmacéutico en la unidad clínica es hoy por hoyde difícil realización, puesto que las plantillas delos servicios de farmacia son pequeñas y las demandas deotras actividades son cada vez mayores. Por eso algunos autores(18) opinan que una manera de disponer de mayor informaciónclínica del paciente es a través de sistemasinformáticos en todo el hospital que proporcionen los datosanalíticos, así como la historia clínica delpaciente. De esta manera se podrían seleccionar aquellospacientes con mayor riesgo de experimentar PRM y realizar unseguimiento de ellos desde el servicio de farmacia.
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