Paciente varón de 66 años de edad, que en agosto de 2007 ingresa en el hospital por pancitopenia, refiriendo astenia y anorexia desde hace varios meses. Entre los antecedentes personales destaca la aparición de un cuadro anafiláctico tras picadura de avispa y un carcinoma basocelular en la espalda intervenido en verano de ese mismo año. No tiene historial de alergias a medicamentos. Tras la realización de los estudios pertinentes es diagnosticado de mastocitosis sistémica.

El servicio de hematología se pone en contacto con el Centro de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha (centro de referencia), perteneciente a la Red Española de Mastocitosis (REMA), quienes sugieren la utilización de interferón alfa 2b.

Siguiendo el protocolo establecido por la REMA, se administra la dosis mínima posible de interferón alfa 2b durante 3 días consecutivos en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con control de constantes vitales y premedicación consistente en 60 mg de metilprednisolona, 5 mg de dexclorfeniramina y 300 mg de ranitidina vía intravenosa 1 h antes de la administración para evitar la posible reacción por liberación de histamina. Tras las primeras 3 dosis en la UCI, el paciente se traslada a la planta de hematología donde se continúa la administración de interferón a dosis de 1,5 millones de U (MU) 3 días a la semana la primera semana y recibe el alta hospitalaria con una pauta de 3 MU lunes, miércoles y viernes, además de corticoides, paracetamol, dexclorfeniramina y ranitidina como premedicación por vía oral.

En octubre la hematóloga solicita al servicio de farmacia la elaboración de cápsulas de 200 mg de cromoglicato sódico para añadir al tratamiento3,4, comenzando con dosis de 200 mg/12 h durante 3 días y a continuación 200 mg/8 h. Desde el alta hospitalaria el paciente acude a la sección de pacientes externos del servicio de farmacia, desde donde se le realiza el seguimiento farmacoterapéutico y se le dispensan las cápsulas de cromoglicato.

Coincidiendo con el inicio de la dosis de 200 mg/8 h, el paciente refiere la aparición de edemas maleolares, por lo que se añade al tratamiento furosemida y espironolactona. Tres días más tarde el paciente acude a consulta de forma urgente por la aparición de una reacción cutánea en las piernas acompañada de edema de tobillos. Ante la sospecha (posteriormente confirmada) de vasculitis leucoeritroblástica debida al tratamiento con interferón se decide suspender este medicamento. Tras una mejoría inicial del cuadro, 3 semanas más tarde vuelven a aparecer lesiones vasculíticas, por lo que se suspende también el tratamiento con cromoglicato por si éste estuviese implicado.

Pasado 1 mes las lesiones han desaparecido casi por completo y el paciente sólo recibe tratamiento con furosemida. Se plantea un cambio en el tratamiento y se inicia hidroxicarbamida a dosis iniciales de 2 g/semana, incrementándose gradualmente hasta 3,5 g/semana.

En febrero de 2008 el paciente presenta un episodio de diarrea, por lo que se pauta de nuevo cromoglicato de 200-400 mg/día según tolerancia. En este momento el paciente continúa con hidroxicarbamida a dosis variables con respuesta muy moderada y sin que se hayan desarrollado lesiones vasculíticas.

Los resultados de los estudios de mutación realizados al paciente informaron de la presencia de la mutación D816V de c-Kit en las células de la línea mieloide estudiadas.

La mastocitosis sistémica es una entidad poco frecuente para la que no hay un tratamiento estandarizado1. A pesar de que en la bibliografía se encuentran numerosas referencias a la utilización de interferón alfa-2b, no están claramente establecidas ni sus indicaciones, ni las dosis, ni la duración del tratamiento2,5,6. Actualmente, no tiene esta indicación aprobada por lo que su utilización requiere la autorización del Ministerio como "uso compasivo".

En nuestro caso, una vez obtenida la autorización, surgieron dudas con las dosis que debían administrarse, por lo que nos pusimos en contacto con el centro de estudios de mastocitosis de Toledo, desde donde nos recomendaron la preparación de la mínima dosis posible. Puesto que la dilución recomendada en la ficha técnica de interferón alfa 2b (viales de 10 MU/ml) es de 10 MU en 100 ml de suero fisiológico, la menor dosis que podría prepararse sería de 10.000 U en 0,1 ml. Realizamos las diluciones en campana de flujo laminar horizontal y, finalmente, se administraron al paciente 0,05 ml (5.000 U) vía intradérmica. Posteriormente, el servicio de dermatología comentó la posibilidad de poder administrar un volumen menor: 0,025 ml (2.500 U).

La sospecha de vasculitis asociada al uso de interferón se notificó al Centro Regional de Farmacovigilancia.

Para preparar un lote de 100 cápsulas de cromoglicato se utilizó el principio activo cromoglicato disódico Ph. Eur. en polvo, suministrado por ROIG FARMA, S.A.U. en envases de 25 g. Se pesaron 20 g del producto, trituramos finamente y encapsulamos (utilizando cápsulas del n.° 2) sin necesidad de añadir ningún excipiente, pero teniendo la precaución de realizar el proceso cuanto antes, puesto que se trata de un producto muy higroscópico. Se realizó control de uniformidad de masa y se envasó en frasco de color topacio etiquetado con el nombre del paciente y protegido de la humedad.

En la mayoría de los pacientes con mastocitosis sistémica los mastocitos expresan la mutación D816V en el gen Kit2 que codifica una proteína con actividad tirosincinasa y que desempeña un papel central en la patogenia de la enfermedad. Algunos estudios han demostrado la eficacia de imatinib en pacientes con mastocitosis sistémica, incluyendo los portadores de la mutación D816V7, aunque esta mutación es relativamente resistente a imatinib8. En nuestro caso se valoró la posibilidad de utilizar imatinib y se iniciaron los trámites para solicitarlo como uso compasivo, sin embargo, finalmente no se administró al paciente.