Varón de 53 años, diagnosticado de infección por el VIH en 1993, en tratamiento antirretroviral desde 1994, con antecedentes de carcinoma epidermoide de pulmón curado tras neumectomía. En febrero de 2007 presentaba linfocitos CD4+ 288 cel/μl y carga viral indetectable (< 40 copias/ml), en tratamiento con lamivudina, didanosina y efavirenz desde agosto del 2001 y atorvastatina desde diciembre del 2004, con una adherencia superior al 95 %. El 24 de mayo de 2007 empezó tratamiento con acetato de megestrol (Maygace® altas dosis) por un síndrome constitucional inespecífico moderado con pérdida de peso. Inicialmente, con una dosis de 400 mg/día por vía oral durante pocos días y aumentando la dosis a 800 mg durante otros 7 o 10 días. Tras el aumento de dosis el paciente refirió fatiga, astenia y lesiones cutáneas aparentemente equimóticas en antebrazos, motivo por el que se bajó la dosis a 400 mg/día, a sugerencia de su médico de atención primaria. Un mes más tarde se realizaron las primeras determinaciones de cortisol (1,8 μg/dl [VR 6-28 μg/dl]), que confirmaron la supresión del EHH. Los valores de sodio (138 mEq/l) y potasio (4,72 mEq/l) se encontraban dentro de los límites de la normalidad, y no había hipotensión. Ante la sospecha de ser el desencadenante de la insuficiencia suprarrenal, se retiró el acetato de megestrol y continuó con el mismo tratamiento antirretroviral e hipolipemiante. Se inició tratamiento glucocorticoide sustitutivo con hidrocortisona, inicialmente a dosis de 20 mg/día durante 3 meses y posteriormente 10 mg/día, hasta su suspensión en abril del 2008. Los valores de cortisol aumentaron a 38 μg/dl 3 meses después de iniciar el tratamiento sustitutivo y se mantuvieron normales (22 μg/dl) tras suspenderlo totalmente.

La reacción adversa fue comunicada al Sistema Español de Farmacovigilancia (SEFV) (caso n.° 16-12.297). En la evaluación de la relación de causalidad, aplicando el algoritmo del SEFV, la reacción adversa fue clasificada como probable. En la base de datos FEDRA del SEFV no había, en la fecha de la notificación, ningún caso de insuficiencia suprarrenal asociada al megestrol en España.

En nuestro caso, la insuficiencia suprarrenal se detectó sólo a los 2 meses de iniciar el tratamiento con acetato de megestrol, comenzando la sintomatología a los 15 días.

Las anormalidades funcionales asintomáticas del EHH son frecuentes en los pacientes con infección por el VIH; sin embargo, la insuficiencia suprarrenal clínicamente manifestada es rara y, cuando se presenta, se observa en estadios avanzados de la infección5.

Entre los medicamentos que se utilizan en pacientes con infección por el VIH que pueden causar insuficiencia suprarrenal se encuentran la rifampicina, la fenitoína, el ketoconazol, el fluconazol y los opioides4. El tratamiento con acetato de megestrol se ha asociado con síndrome de Cushing, diabetes de reciente comienzo e insuficiencia suprarrenal, tanto en pacientes oncológicos6 como en pacientes con infección por el VIH7. En la revisión de la bibliografía realizada por Mann et al8 junto con los casos comunicados a la Food and Drug Administration, se identificaron 5 casos de síndrome de Cushing, 12 de diabetes de reciente comienzo y 16 de insuficiencia suprarrenal asociados a acetato de megestrol. Cinco pacientes manifestaron síntomas de insuficiencia suprarrenal días o semanas después de suspender o disminuir la dosis y 11 durante el tratamiento, como ocurrió en nuestro caso. Entre las posibles explicaciones para este hecho estarían: el abandono del tratamiento no comunicado al médico; el enmascaramiento de la insuficiencia suprarrenal por estrés intercurrente; la actividad mixta agonista-antagonista del megestrol, que se fija al receptor glucocorticoide como agonista débil y también como antagonista, bloqueando la fijación de glucocorticoides endógenos más potentes, y una mayor potencia para suprimir el EHH que para manifestar actividad glucocorticoide metabólica periférica. Aunque todas estas posibilidades existen, es importante para los clínicos considerar que la supresión suprarrenal sintomática puede ocurrir en pacientes que reciben megestrol, y no sólo en aquellos a los que se ha suspendido o disminuido la dosis recientemente8.

En definitiva, es importante que en pacientes con infección por el VIH avanzada con caquexia, en tratamiento con acetato de megestrol, se considere la posibilidad de aparición de insuficiencia suprarrenal y, por tanto, se vigilen los valores de cortisol sérico durante el tratamiento, tal como se realizó en nuestro caso.