Las interacciones entre medicamentos administrados a un mismo paciente contribuyen a la morbimortalidad concomitante y, en muchos casos, podrían ser prevenibles. Un estudio realizado en Dinamarca entre 26.337 pacientes con al menos 2 medicamentos prescritos detectó 21.293 combinaciones diferentes de las cuales el 4,4 % tenía riesgo de producir una interacción severa. En ese mismo estudio, el 1,2 % de los ingresos hospitalarios estaba relacionado con interacciones medicamentosas1.

En España, el estudio APEAS2 halló que el 47,8 % de los eventos adversos detectados en el ámbito de la atención primaria son debidos a medicamentos, de los cuales un 3,5 % son consecuencia de interacciones medicamentosas. Otro estudio publicado reveló que el 9,9 % de la población mayor de 65 años está expuesta a interacciones de significación clínica, y se considera que, a mayor número de medicamentos, el riesgo de que se produzcan interacciones aumenta de modo exponencial4. La polimedicación parece ser, así, un factor de riesgo de interacciones. En Australia un 14 % de la población general utiliza más de 4 fármacos y en población mayor de 75 años esta cifra aumenta hasta el 40 %5. Datos procedentes de Reino Unido indican que un 30 % de la población mayor de 75 años consume más de 4 medicamentos6. En nuestro país, un estudio realizado en una zona básica de salud rural indica que la población mayor de 65 años supone un 11,37 %, con un índice de envejecimiento del 65 % y una media de prescripción de 4 fármacos, con mayor número de fármacos prescritos a medida que aumenta la edad7.

Sin embargo, el manejo de las interacciones medicamentosas en la consulta clínica no es fácil. La introducción de las nuevas tecnologías en atención primaria y hospitales ha traído el desarrollo de sistemas de historia clínica informatizada, que a su vez ha abierto la posibilidad de incorporar sistemas de ayuda a la toma de decisiones (SATD) sobre interacciones que alerten en el momento de la prescripción e informen sobre las posibles acciones a realizar. Sin embargo, la implantación de estos sistemas no está generalizada aún. Según una encuesta realizada en España en 2007, la prescripción electrónica asistida está implantada sólo en el 22,4 % de los hospitales8. En atención primaria, el gran desarrollo de los sistemas de prescripción y receta electrónica no se ha visto acompañado (por el momento) de herramientas de manejo clínico de las interacciones. Cuando mucho se han incorporado bases de datos completas en formato de consulta para que el clínico las utilice a su criterio y en casos puntuales.

En ausencia de un SATD, el clínico que quiera abordar el seguimiento sistemático de las interacciones medicamentosas debe gestionar él mismo las fuentes de datos y la relevancia clínica que les asignará, es decir la influencia que la información tendrá en la modificación del plan terapéutico. Y es aquí donde la variedad de la oferta de bases de datos y fuentes de información sobre interacciones es tal que suele llevar a una imposibilidad física de manejo. En un trabajo realizado sobre sólo 5 bases de datos9, se encontró, además, que la calidad de éstas era muy desigual y que la concordancia de los contenidos era escasa, por lo que es muy difícil concretar una significación clínica real a cada una de las interacciones10.

El objetivo de este estudio es valorar la calidad estructural de diferentes bases de datos de interacciones medicamentosas (BDIM) para luego poder elaborar un sistema de ayuda a la toma de decisiones.

Se identificó un total de 54 bases de datos, 37 a partir de citas de artículos en MEDLINE y 18 por búsquedas informales; 24 bases de datos cumplieron con los criterios de inclusión. Las bases de datos excluidas figuran en el anexo 142-82, no se excluyó ninguna BDIM española.

De las BDIM seleccionadas, 6 estaban editadas en España, 14 en Estados Unidos, 3 en Reino Unido y 1 en Francia. De entre las bases de datos españolas, 1 se recuperó de MEDLINE y las 5 restantes, de literatura gris.

Nueve BDIM cumplieron con los criterios mínimos de calidad (tabla 2), mientras que 15 no los reunían y, por lo tanto, no se valoró en ellas el resto de los criterios de calidad. La tabla 328-41 resume las características de estas BDIM no valoradas. Entre las bases de datos que no cumplieron los criterios mínimos, 3 no cumplían ninguno de los 4 criterios, 2 no cumplían 3 criterios, 5 no cumplían 2 criterios y otras 5 no cumplían sólo un criterio.

Con relación a su calidad estructural, los valores obtenidos para las distintas BDIM que superaron los criterios mínimos han sido: Bot-plus11 y Medinteract12 (100 %), Guía de la SEFH13, Lexi-interact14 y Medscape15 (89 %), Hansten16 (83 %), Micromedex17 y Stockley18 (78 %) y Drug Interaction Facts19 (67 %).

La tabla 4 resume el grado de cumplimiento de cada criterio en el total de las BDIM analizadas. La estratificación del grado de gravedad es el criterio más frecuente en el conjunto. Las BDIM españolas tienden a incluir más la descripción de gravedad, la referencia bibliográfica y la descripción del manejo clínico, mientras que las BDIM de otros países incluyen con más frecuencia la clasificación del nivel de evidencia.

Hay un gran número de bases de datos sobre interacciones medicamentosas en el panorama internacional. Más de la mitad no son accesibles o no son de interés clínico. Del total de 24 bases de datos seleccionadas, sólo 17 estaban en idioma inglés y, por lo tanto, pueden considerarse de carácter global. La detección de un número tan elevado de bases de datos sobre interacciones medicamentosas parece poner de manifiesto que, en primer lugar, se trata de un área de la farmacoterapia del máximo interés y, en segundo lugar, que parece que no hay un estándar internacional definido20.

Se dispone de 6 bases de datos en español de las cuales 3 reúnen los requisitos mínimos de calidad. Aunque no de carácter global, pueden considerarse una referencia para el vasto territorio latinoamericano. Dado que la mayoría de ellas se recuperaron de la literatura gris, es lógico pensar que debe haber un patrón similar en otros idiomas, es decir, que hay bases de datos en el idioma específico que no se encuentran referidas en artículos científicos y, por lo tanto, es difícil su localización por investigadores de otras lenguas21.

Junto al idioma destaca la cuestión de los medicamentos incluidos, no tanto por su cantidad como por su pertinencia, es decir, las BDIM que incluyen todos los medicamentos de un determinado mercado (por ejemplo, Bot-Plus o Medinteract que incluyen todos los registrados en España) pueden ser de más utilidad para el uso en ese mercado que otras bases de datos con más medicamentos pero que excluyan algunos de los comercializados en el país y, por lo tanto, de utilización susceptible.

Es sorprendente que sólo 9 de las 24 BDIM seleccionadas cumplieran los criterios mínimos de calidad exigibles. Entre las que no los cumplen se encuentran algunas de las BDIM más utilizadas como referencia en los trabajos de campo de detección de interacciones, tanto en los ámbitos de la atención primaria como de los hospitales. Las bases de datos españolas (incluidas o no) cumplen más criterios mínimos que las no españolas; su punto más débil es la clasificación según nivel de evidencia. Las no españolas ponen más énfasis en la estratificación del grado de gravedad.

De entre las 9 BDIM que cumplían los criterios mínimos, hay que destacar la gran heterogeneidad en el formato de las clasificaciones de estos criterios.

La gravedad se clasifica en 2, 3 y hasta 4 grados, y no coincide la descripción ni el concepto subyacente prácticamente en ninguna de ellas. Esto supone un grave problema para la estandarización de este importante ítem. Es de resaltar el hecho de que algunas BDIM no estratifiquen el grado de gravedad (Medical Letter, la más significativa por su difusión).

Lo mismo ocurre con la clasificación del nivel de evidencia. En algunas BDIM se hace referencia al tipo de artículo que la soporta, mientras que en otras se hace una clasificación por los autores, en general no referida a niveles de evidencia previamente publicados, sino realizados ad hoc. Por ejemplo, Micromedex® clasifica como teórica/probable; Medinteract®, como bien documentado/documentado/escasamente documentado, etc., y no hace referencia ni siquiera a los artículos en los que se estudia dicha interacción. Todo ello, de nuevo, indica una gran variabilidad.

Hay que resaltar que todas las BDIM incluidas eran específicas de interacciones, mientras que entre las excluidas había muchas pertenecientes a bases de datos más amplias. Quizá el espacio físico disponible fuese menor en estas últimas.

Los criterios definidos como no imprescindibles se cumplen en un mayor número de bases de datos que los criterios mínimos. La mitad de los autores o promotores son públicos y la mitad privados; se halla una correlación directa entre el carácter privado y la mejor puntuación (datos no mostrados).

Un aspecto a destacar es que de algunas de las BDIM es posible conocer sus características estructurales de manera previa a su compra o contrato, incluso es posible el acceso gratuito a una pequeña prueba previa al contrato (Medinteract, Stockley, Lexi). Sin embargo, otras facilitan muy poca información para poder realizar una valoración previa a la formalización del contrato (Hansten, Drug Interaction Facts).

El formato preferente es la página web, lo cual es lógico porque permite un acceso ubicuo y una actualización permanente. El libro es engorroso para la consulta de datos, es de una actualización costosa y se muestra inútil para la incorporación de datos a sistemas expertos. Sin embargo, el formato de libro es el único en Drug Interaction Facts y Hansten, 2 BDIM muy bien puntuadas y muy referidas22,23. Esto puede deberse a cuestiones culturales y a inercias de las BDIM más antiguas de seguir presentando la información en un formato original, diseñado en una época donde los criterios eran menos exigentes.

El período de actualización sólo se describe en 12 de las 24 BDIM comparadas, con un intervalo muy amplio, desde actualizaciones inmediatas hasta un período de 3 años por cada actualización en la BDIM Martindale24. Parece que actualizaciones de más de 1 año deberían ser inadmisibles, e incluso se debería exigir actualizaciones más frecuentes en las BDIM con soporte web. La descripción de interacciones importantes en los medicamentos lanzados al mercado detectadas en los ensayos clínicos y la rápida detección de otras en la fase poscomercialización hacen que este aspecto sea cada vez más relevante.

Sólo la mitad tiene estructura multicheck, es decir, la introducción de varios medicamentos a la vez para realizar el análisis (proporción algo mayor entre las españolas y las incluidas), lo cual parece un porcentaje muy bajo en la era de la informática si se pretende utilizarlas en la práctica clínica donde los pacientes polimedicados aumentan sin cesar. Esta opción es imposible en las que tienen formato de libro y no está disponible en 2 de las bases de datos más famosas, como Drug Interaction Facts y Hasten. En Micromedex, la opción sólo está disponible en pago aparte de la BDIM DrugDex®.

El único trabajo similar al nuestro encontrado en la bibliografía comparó 5 BDIM en el ámbito de los Estados Unidos9. La BDIM mejor puntuada es Walgreens a la cual no tuvimos acceso. Medscape y DrugReax obtienen altas puntuaciones, lo cual coincide con nuestro trabajo. Sin embargo, la segunda mejor puntuación es para DrKoop, excluida por nosotros por no cumplir todos los criterios mínimos exigibles.

Una de las limitaciones de nuestro trabajo es la posibilidad de un sesgo en la detección de bases de datos españolas en la búsqueda informal. Se ha tratado de localizar las distintas BDIM que pueden estar disponibles en el mercado y analizar su calidad desde la perspectiva del profesional español, medio al que pretende servir esta publicación.

Otra posible limitación es el hecho de que se han utilizado criterios y ponderaciones establecidos por los autores. Sin embargo, es de destacar que hasta el momento no se ha podido encontrar una clasificación o una valoración previas comúnmente aceptadas. Minh et al9 describen criterios de contenido (exactitud, datos completos, referencias, manejo de la interacción e idioma) y evaluación de la utilidad (facilidad de uso, rapidez, multicheck, multifuncionalidad). Este trabajo, que analiza sólo 5 BDIM (Drug Pharmacology, DrKoop, Medscape, Walgreens y DrugReax), utiliza 9 criterios de calidad, todos con el mismo valor. En nuestro trabajo, se han utilizado 20 criterios, de los cuales hay coincidencia con Minh et al9 en los siguientes: agilidad en la búsqueda, multicheck, multifuncionalidad, referencias, manejo de la interacción e idioma.

No se consideró la cantidad total de interacciones como un criterio. A nuestro juicio, es importante que una BDIM contenga un gran número de interacciones. No obstante, cuando se valora la posibilidad de incorporar una BDIM a programas educativos, sistemas de prescripción electrónica o el quehacer clínico, es posible que sea más relevante la certeza, la significación clínica y la ayuda a la toma de decisiones. La certeza hace referencia a que en un entorno de medicina basada en la evidencia, la interacción tenga adecuadas referencias bibliográficas y los autores de la BDIM la hayan clasificado según alguna escala de nivel de evidencia, como se hace en Drug Interaction Facts. La relevancia supone que se utilice alguna escala de gravedad, como ocurre en Medinteract o Lexi. La abundancia de interacciones medicamentosas hace que, en algunos entornos de la práctica clínica, sea necesario priorizar la atención hacia aquellas más graves. Especialmente en los sistemas automatizados es necesario conseguir una buena relación señal/ruido para lo que el criterio de gravedad es esencial25.

Por último, el conocimiento de las interacciones medicamentosas es, sobre todo, importante si conlleva una actuación clínica para prevenirlas. Por eso, pareció esencial a los autores que las BDIM incluyeran una descripción concreta del manejo clínico del paciente con una interacción dada, como ocurre, por ejemplo, en Lexi o Micromedex.

Por otro lado, es cierto que el escaso número de BDIM que cumplían estos criterios puede evidenciar un excesivo rigor en su definición por nuestra parte, y que otros criterios, como su cumplimiento en un 75 %, por ejemplo, podría haber permitido la inclusión de más bases de datos en el análisis. Sin embargo, por las razones anteriormente aludidas, pareció que se debería exigir a todas las BDIM los 4 criterios elegidos.

Otra tarea importante es evaluar la significación clínica de las distintas interacciones, ya que no se ha encontrado ningún protocolo normalizado a la hora de asignar dicha significación. Cada BDIM tiene su propio protocolo, como ocurre con Drug Interaction Facts o Hansten, que depende, sobre todo, de la gravedad y la evidencia científica de la interacción en cuestión. Recientemente se ha publicado un trabajo que intenta crear un procedimiento para establecer la significación clínica de las interacciones26. Sin embargo, su propuesta tiene algunos problemas importantes, como no incluir la idiosincrasia del paciente, no estar validado por estudios sobre grupos concretos de medicamentos y proponer la clasificación final de acuerdo con la gravedad y la documentación. Aunque muy razonable, necesita de la definición previa de las dos categorías. Todo ello hace ardua la tarea de crear un procedimiento estandarizado para establecer la significación clínica27.

La diversidad de fuentes de información sobre interacciones medicamentosas existentes en la actualidad plantea un gran problema a los profesionales a la hora de recopilar y valorar información sobre una determinada interacción procedente de una determinada fuente. Por ello, consideramos que este trabajo proporciona una información que puede resultar de interés para la práctica de los profesionales sanitarios.

Este trabajo se enmarca dentro de un proyecto más amplio del mismo equipo investigador en el que se pretende valorar la calidad del contenido de las BDIM, así como el grado de concordancia entre ellas para medicamentos de diversos grupos terapéuticos. La importancia radica en que una BDIM de interacciones farmacológicas puede estar muy bien estructurada, pero la información puede ser incompleta o no todo lo pertinente que debiera. Por lo tanto, esta primera información, aunque la consideramos de gran valor, tiene que ser contrastada con la información que se analice del contenido de las distintas BDIM para facilitar una visión completa y general.