La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad cutánea crónica recidivante, que suele provocar un aumento de la hipersensibilidad tipo II, defectos en la función barrera y una mayor colonización de Staphylococcus aureus1,2. Sus síntomas más característicos son: eritema, edema, xerosis, erosiones, escoriaciones, eccemas exudativos o liquenificados y costras, dependiendo de la edad del paciente y el nivel de cronicidad de las lesiones3. En los pacientes con DA de moderada a grave, las lesiones cutáneas pueden cubrir un área extensa de la piel, y suelen ir asociadas a un prurito persistente, lo que tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes, causando alteraciones del sueño, ansiedad o depresión1,4,5. Se suele asociar a otras enfermedades inflamatorias de tipo II, como el asma, la rinitis alérgica o las alergias alimentarias, lo que incrementa aún más la carga de la enfermedad6. La DA es una de las enfermedades cutáneas más comunes, con una prevalencia estimada de 1-10% en los adultos, y 10-20% en la población pediátrica. En España, se estima que la prevalencia de la DA es del 7,2% en la población adulta, presentando entre el 41 y el 69% de los pacientes con enfermedad de moderada a severa7.

El objetivo del tratamiento de la DA es reducir los síntomas, prevenir los brotes, minimizar los riesgos del tratamiento y lograr el control de la enfermedad a largo plazo6. El desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de la DA ha supuesto un cambio en la estrategia terapéutica empleada para esta patología. No obstante, estos tipos de tratamiento aumentan la complejidad del manejo general del paciente, requiriendo un enfoque multidisciplinar óptimo. En este contexto, el farmacéutico hospitalario (FH) adquiere un papel fundamental en el equipo. Desde 2014, la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha realizado un gran esfuerzo por satisfacer las necesidades de los pacientes ambulatorios, con iniciativas como el proyecto MAPEX (Strategic Map of Outpatient Pharmaceutical Care)8. Para definir el mapa estratégico de atención farmacéutica a pacientes con DA, es necesario identificar las acciones a desarrollar por el FH a nivel macro, meso y micro, así como el marco ideal que pueda favorecer y poner en valor su aportación. Esta estrategia ayudará a los FH a desarrollar sus funciones, así como a afrontar los retos que suponen las necesidades presentes y futuras de nuestros pacientes. Como punto de partida, se creó este proyecto destinado a analizar y consensuar la atención farmacéutica a los pacientes con DA, así como a identificar necesidades y establecer recomendaciones.

Los objetivos del estudio son: 1) Aplicar el método Delphi, con el objeto de determinar el nivel de consenso entre los FH en lo relativo a los diversos aspectos relacionados con el manejo de los pacientes con DA; 2) identificar potenciales áreas de mejora en la farmacia hospitalaria, en el tratamiento de pacientes con DA grave y 3) contribuir a la prestación de una atención farmacéutica adecuada, mediante la elaboración de recomendaciones.

Un total de 42 FH de los que fueron invitados a participar aceptaron hacerlo y completaron las 2 rondas Delphi. En la tabla 1 se muestra la distribución de los hospitales participantes por comunidad autónoma. En cuanto al tipo de hospital, 24 eran hospitales terciarios, 15 secundarios y 3 primarios.

El cuestionario inicial estaba compuesto por 51 declaraciones, divididas en los bloques anteriormente mencionados (con 12, 29 y 10 declaraciones, respectivamente) (fig. 1). En la tabla 2 se muestran los resultados del estudio, incluidos los resultados en los ítems sobre los que se observó un consenso en la primera y segunda ronda.

Figura 1.

Diagrama de flujo Delphi.

(0.14MB).

En la primera ronda, hubo discrepancia sobre 5 cuestiones que pasaron a la segunda ronda, dividiéndolos en 7 para mejorar su comprensión, de manera que los resultados finales se obtuvieron a partir de 53 declaraciones. Tras las 2 rondas Delphi, se alcanzó consenso en 41 de las 53 declaraciones (77,4%). Hubo 9 declaraciones sobre las que la mayoría estuvo de acuerdo (17,0%), frente a las 3 declaraciones sobre las que hubo discrepancia (5,7%).

El propósito de utilizar el método Delphi era perfilar la opinión, nivel de acuerdo o consenso sobre un tema o asunto actual entre un grupo de expertos en farmacia hospitalaria. Se trata de un proceso iterativo con respuestas controladas y un análisis de resultados, que se emplea con frecuencia en las ciencias de la salud. El método Delphi ya se ha aplicado en estudios anteriores para evaluar el nivel de consenso sobre el manejo de la DA entre especialistas facultativos9,10, pero no entre especialistas en farmacia hospitalaria. El presente consenso Delphi ofrece una perspectiva clínica en el mundo real sobre el manejo de la DA desde el punto de vista de los FH, estableciéndose una serie de recomendaciones sobre diferentes aspectos relacionados con el manejo de pacientes con DA grave. Así mismo, se ofrece una perspectiva general de necesidades no satisfechas, que podrían mejorar la atención al paciente a través de la farmacia hospitalaria.

Este estudio señala que la DA grave afecta significativamente a la calidad de vida de los pacientes. Según un informe de la Federación Europea de Asociaciones de Pacientes con Alergias y Enfermedades de las Vías Altas (EFA), el 45% de los pacientes presentaban síntomas graves y reconocieron que la DA influía en su vida diaria, así como en sus relaciones sociales y sexuales. Además, el 13% de los pacientes afirmaba que habían faltado más de 11 días al trabajo o a clase en un solo año11. Además, los pacientes con DA grave suelen presentar otras patologías inflamatorias de tipo II, como el asma, la rinitis alérgica o alergias alimentarias11,12.

Por otro lado, sorprende el elevado porcentaje de expertos que se muestran indiferentes a las declaraciones relacionadas con comorbilidades no de tipo II, como las infecciones, lo que derivó en la falta de consenso sobre esta cuestión. No obstante, la mayoría (62%) coincidían en que la DA grave está asociada a infecciones bacterianas secundarias (superinfecciones), que agravan la inflamación cutánea y suelen requerir tratamiento antibiótico.

Con respecto a la DA, se subraya la necesidad de proporcionar formación continua y crear una guía de atención farmacéutica, ya que, tal como muestra la elevada participación en este estudio, esta patología está adquiriendo importancia y atrayendo el interés de los FH.

En cuanto al tratamiento de la DA grave, los participantes de este estudio alcanzaron un elevado nivel de consenso al considerar que dupilumab ha cubierto una necesidad farmacoterapéutica significativa entre los pacientes con DA grave, lo cual resulta lógico si tenemos en cuenta que desde que se aprobó la ciclosporina hace 20 años, no se había aprobado hasta ahora ningún tratamiento sistémico nuevo para tratar la DA grave. Por otro lado, se trata del primer tratamiento que permite un uso prolongado, gracias a su perfil de seguridad, especialmente en la patología crónica, siendo el primer tratamiento aprobado para los pacientes de 6 o más años de edad. Se alcanzó consenso entre los participantes sobre el hecho de que dupilumab consigue una mejora rápida, sostenida y clínicamente relevante a largo plazo de los signos y síntomas de la DA grave, mejorando la calidad de vida de los pacientes y la persistencia, en comparación con el tratamiento convencional con inmunosupresores. Este consenso viene reforzado por la evidencia publicada de que el tratamiento con dupilumab es efectivo y bien tolerado, con un inicio de acción rápido sobre los signos y síntomas, mejorando la calidad de vida de los pacientes con DA moderada o grave13. Los nuevos tratamientos para la DA grave aprobados recientemente en España han introducido nuevos mecanismos de acción, que deberán demostrar su efectividad y seguridad en la vida real.

Este estudio también muestra un amplio consenso sobre la recomendación de emplear indicadores de la experiencia de los pacientes en el manejo de la DA grave. Cada vez con mayor frecuencia se está promoviendo el uso de instrumentos de evaluación como PREM y PROM (medidas de experiencia reportada por el paciente y medidas de resultados reportados por el paciente, por sus siglas en inglés), para ayudar a los facultativos a evaluar con eficacia y responder a aspectos de la salud que son relevantes para los pacientes y sus cuidadores13–15. Los principales estudios sugieren que la información aportada por los PREM y PROM permite mejorar la comunicación con el paciente, crear conciencia sobre aspectos que, de otra manera, habrían pasado inadvertidos y mejorar los planes asistenciales, así como la colaboración multidisciplinar14. De hecho, se han descrito casos de éxito relacionados con la DA en otros países16.

No obstante, se han identificado barreras que obstaculizan la plena incorporación de estas técnicas en la práctica clínica, como la falta de formación a la hora de aplicarlas o la dificultad para interpretar los datos17. Con el fin de popularizar su uso, resulta fundamental que estos instrumentos se integren perfectamente en la práctica clínica, y que la información se sintetice en informes comprensibles sobre las áreas que son prioritarias para los pacientes y su entorno14,18,19.

Se le debe dar mayor relevancia al papel de los FH, con el propósito de que estos se impliquen en el manejo de los pacientes con DA, involucrándolos en el proceso de elaboración de los protocolos de tratamiento y proporcionando educación al paciente, con el fin de optimizar la adherencia al tratamiento, el manejo farmacoterapéutico y evaluar los resultados clínicos. En los últimos años, se ha extendido en España la cultura de medir los resultados clínicos.; por ejemplo, el registro Valtermed contiene información sobre productos farmacéuticos innovadores aparecidos recientemente en el mercado20.

Este estudio muestra que las escalas normalmente utilizadas no adoptan una visión holística del impacto que la DA tiene en la vida de los pacientes. La escala SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis) mide la extensión de las áreas afectadas, la gravedad de las lesiones y los síntomas subjetivos, mientras que la EASI (Eczema Area and Severity Index) no incluye los síntomas subjetivos3,21. Los participantes en este estudio afirmaron unánimemente que se deberían consensuar escalas y métodos para medir el impacto de la DA, que tengan en cuenta síntomas como el prurito y el el sueño; y la calidad de vida, para poder evaluar de manera global la respuesta al tratamiento. Por ejemplo, casi el 93% de los participantes recomendaban el uso de escalas de evaluación de la calidad de vida como la escala DLQI y la escala POEM.

La colaboración entre los FH y otros especialistas sigue siendo fundamental. Resulta esencial crear equipos multidisciplinares, donde se incluya al especialista en farmacia hospitalaria, con el fin de garantizar que todos los profesionales sanitarios proporcionan una atención integral, coordinada y sostenible. Los FH no se encargan únicamente de dispensar la medicación, sino también de desarrollar los protocolos de tratamiento y proporcionar educación al paciente, así como de supervisar la adherencia, efectividad y seguridad del tratamiento prescrito22 y contribuir a mejorar la respuesta clínica de los pacientes22.

Así mismo, cabe señalar que este consenso posee algunos puntos fuertes, como el uso del método Delphi y la participación de un panel de expertos en DA. Dado que se trata de un consenso, se han podido incluir una variedad más amplia de temas de los que se habrían abordado en una revisión sistemática o en una guía de práctica clínica, que se suelen basar en un estricto método que restringe el alcance de la investigación. No obstante, los consensos también tienen sus limitaciones. No se alcanzó el 100% de acuerdo en todas las afirmaciones. Además, aunque algunas de estas recomendaciones reflejan los puntos de vista de los expertos, estas no son universales. Las características individuales de cada paciente y su comodidad deberían tenerse también en cuenta antes de seleccionar un tratamiento.

Finalmente, la creación de una guía de práctica clínica para la atención farmacéutica podría ayudar a optimizar el manejo farmacoterapéutico y los resultados clínicos en la DA grave, así como contribuir a la elaboración de nuevos estudios observacionales, destinados a determinar su impacto sobre los resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes.

Estamos seguros de que este análisis ayudará a mejorar la asistencia y calidad de vida de los pacientes con DA grave, desde la perspectiva de los FH que les prestan asistencia dentro del equipo asistencial multidisciplinar.

Se ha alcanzado un consenso a la hora de reconocer el impacto que la DA grave tiene en los pacientes que la padecen, así como de recomendar el empleo de escalas que tengan en cuenta la calidad de vida del paciente (así como sus síntomas más relevantes), y de indicadores de la experiencia del paciente. También se demuestra que resulta de utilidad evaluar los resultados en la práctica clínica, en conjunto con otros especialistas del equipo multidisciplinar. Además, se debe mejorar el acceso a nuevos fármacos, con el fin de que se pueda actuar lo antes posible en el programa terapéutico de los pacientes. Está ampliamente aceptado que dupilumab ha supuesto un antes y un después para los pacientes con DA grave. Se recomienda elaborar una guía de práctica clínica para el manejo farmacoterapéutico de la DA. Finalmente, el consenso Delphi subraya el papel fundamental que deben desempeñar los FH en los equipos multidisciplinares que atienden a los pacientes con DA grave.

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  El consenso Delphi subraya el papel fundamental que deben desempeñar los FH en los equipos multidisciplinares que atienden a los pacientes con DA grave.

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  Se deben utilizar escalas que evalúen la calidad de vida del paciente (así como síntomas relevantes como el prurito), así como indicadores de su experiencia (calidad del sueño, ansiedad/depresión).

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  Resulta de utilidad evaluar los resultados en la práctica clínica real, en consenso con otros especialistas del equipo multidisciplinar.

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  Es recomendable emplear fármacos con probada efectividad y seguridad a largo plazo en pacientes con DA grave, dada la cronicidad de esta patología.

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  Finalmente, se debe mejorar el acceso a nuevos fármacos, con el fin de que se pueda actuar lo antes posible en el programa terapéutico de los pacientes.

Joaquín Borras-Blasco, Piedad López Sánchez, Rosa Romero-Jimenez, Andrés Navarro-Ruiz no tienen conflictos de intereses que declarar que sean relevantes para el contenido de este artículo. Esther Ramírez ha percibido honorarios por participar en conferencias de Abbvie, Janssen, UCB, Almirall, Sanofi, Galápagos. Nuria Rudi Sola ha percibido honorarios por participar en conferencias de: Abbvie, UCB, Almirall, Fresenius.

Este proyecto ha sido financiado por Sanofi. El promotor del estudio no participó en el diseño, implementación, interpretación o redacción del documento.

Los autores desean agradecer su participación a los expertos que han participado como miembros del panel de expertos: Emilio Molina Cuadrado, Hospital Universitario de Torrecárdenas, Almería. Ramón Morillo Verdugo, Hospital Universitario de Virgen de Valme, Cádiz. Mercedes Romero Alonso, Hospital Infanta Elena, Huelva. Juan Jerez, Hospital Universitario de Jaén University Hospital, Jaén. Andrés Sánchez Ruiz, Hospital Alto Guadalquivir, Jaen. María Espinosa Bosch, Hospital Universitario de Málaga, Málaga. Pablo Quintero García, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla. María Sáez-Torres de Vicente, Hospital de Osuna, Sevilla. Vicente Merino Bohórquez, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla. Ángel Antonio Castelo Luque, Complejo Hospitalario Público Llerena Zafra, Badajoz. Ana Gómez Lobón, Hospital Universitario Son Espases, Palma, Mallorca. Inmaculada Plasencia García, Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, Santa Cruz de Tenerife. Elisenda Dolz Bubi, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria. Julia Sánchez Gundin, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. Aitziber Illaro Uranga, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. Elena González Colominas, Hospital del Mar, Barcelona. Carlos Seguí Solanes, H. de Granollers, Barcelona. Glòria Cardona Peitx, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Barcelona. Azhara Sánchez Ulayar, Hospital Mataró, Barcelona. Neus Pagès Puigdemont, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Pau Riera Armengol, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona. Amparo Flor García, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca. María Blanco Crespo, Hospital Universitario Guadalajara, Guadalajara. Ana Domínguez Barahona, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo. Magdalena Güemes García, Hospital Universitario de Burgos, Burgos. Roberto Santos del Prado, Hospital General Río Carrión, Palencia. Jesús María Prada Lobato, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid. Nieves Valcarce Pardeiro, Hospital Arquitecto Marcide, A Coruña. Ana Belén Veiga Villaverde, Hospital Provincial de Pontevedra, Pontevedra. Cristina García Yubero, Hospital Universitario Infanta Sofía, Madrid. María Fernández-Pacheco, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Madrid. Ángel Luis Salcedo Mingorranz, Hospital Universitario Severo Ochoa, Madrid. María Ángeles Campos, Hospital Universitario del Henares, Madrid. Miguel Ángel Rodríguez Cabezas, Hospital Clínico San Carlos, Madrid. Blanca Rodríguez Vargas, Hospital Universitario Infanta Cristina, Madrid. Ana Acuña Vega, Hospital General de la Defensa Gómez Ulla, Madrid. Irene Cañamares Orbis, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid. Belén Menchen Viso, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid. Amaya Arrondo Velasco, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona. Mila Álvarez Lavin, Hospital de Basurto, Bilbao. Francisco José Rodríguez Lucena, Hospital Vega Baja, Alicante. Emilio Monte Boquet, Hospital Universitario y Politécnico la Fe, Valencia. Los autores también agradecen a CLOVER SGM por su asesoramiento metodológico durante el estudio y por su colaboración en la redacción del manuscrito, así como por su asistencia editorial.