El progresivo envejecimiento de la población y los cambios epidemiológicos de las enfermedades están ocasionando importantes retos sanitarios1,2. Un mayor predominio de enfermedades crónicas y una mayor pluripatología, con importante polifarmacia y fragilidad, son elementos que condicionan la práctica asistencial y ocasionan un incremento en la utilización de los recursos sanitarios3,4. El deterioro psicosocial y la dependencia funcional son algunos de los factores sensibles del colectivo de personas mayores, algunas de las cuales están institucionalizadas en centros residenciales geriátricos5-7.

El dolor que experimenta el anciano, en sus componentes sensitivo, cognitivo y emotivo-afectivo, tiene, en muchos casos, un tratamiento multidisciplinario, pero la terapéutica farmacológica analgésica sigue siendo su pilar fundamental2,9. En general, se utilizarán fármacos de potencia progresiva creciente, comenzando siempre por las dosis menores que consigan la analgesia, y luego la combinación de fármacos hasta llegar a los opiáceos y otras técnicas complementarias9-11. Por lo tanto, las tendencias del tratamiento del paciente con dolor irán encaminadas a la prescripción de un analgésico adecuado a la intensidad de su dolor (concepto de "ascensor terapéutico" y escalera analgésica de la OMS)11.

La administración oral de medicamentos es la forma recomendada y la más utilizada siempre que el paciente la tolere. Las formas de administración oral pueden clasificarse, en función de su presentación en el momento de ser ingeridas: en formas sólidas y formas líquidas, solubles o de fácil deglución (FFD). Éstas plantean menos problemas de deglución para el paciente, por lo que resultan de elección en niños, ancianos y personas con problemas de deglución2,4,12. Además, dado que no precisan de disgregación o de disolución en el tubo digestivo, a menudo tienen un inicio de acción más rápida13. Optimizar una atención farmacéutica eficiente y promover acciones para el uso adecuado del medicamento y de mejora de la calidad son objetivos que deben ambicionar todos los profesionales implicados en la prescripción y la dispensación de los fármacos.

No disponer de formas farmacéuticas adecuadas para administrarlas a determinados pacientes puede dar lugar a una manipulación de medicamentos que no siempre es adecuada, aunque es una práctica común entre los pacientes y/o profesionales sanitarios. Entre éstas, cabe citar la apertura de cápsulas y la rotura o "trituración" de tabletas y comprimidos. En otros casos, la dificultad para deglutir comprimidos o cápsulas de gran tamaño es una de las causas de falta de cumplimiento con el plan farmacoterapéutico o incluso puede ser causa de abandono de la medicación. La prevalencia de la disfagia orofaríngea funcional afecta al 22 % de los pacientes mayores de 50 años14. En pacientes con enfermedades neurológicas, ésta es más elevada, ya que afecta a más del 30 % de los pacientes y a más del 50 % de los ancianos institucionalizados15,16.

Ante la falta de evidencia científica y de consistencia de los datos disponibles en nuestro medio, resulta de interés conocer el uso de las formas farmacéuticas comercializadas en España y las necesidades individuales de los pacientes mayores. En este estudio, se realiza una evaluación de los patrones de uso actual de los analgésicos orales en una población de mayores de 64 años según la forma farmacéutica utilizada (sólidas/FFD) y otras variables sociodemográficas y sanitarias, en un ámbito poblacional español.

De una selección inicial de 16.140 sujetos con 65 años o más asignados a los centros de AP, demandaron atención durante el periodo de estudio 14.564 (90,2 %; intensidad de uso); 11.376 (78,1 %) pacientes recibieron algún tipo de analgésico y, finalmente, 11.344 (78 %) consumían analgésicos de formulación oral (IC del 95 %, 77,2-78,8 %).

En la tabla 1 se describen las características generales de la serie, comorbilidades y escalas de valoración geriátricas, según los grupos de pacientes institucionalizados y no institucionalizados. En general, la media de edad fue 75,1 ± 7 años; mujeres, el 61,5 % y un promedio de 8,1 ± 4 episodios/paciente/año. Los sujetos institucionalizados (el 2 % del total) mostraron una mayor media de edad (82,3 frente a 74,9 años; p < 0,001), proporción de mujeres (el 70,7 frente al 61,3 %; p = 0,004) y carga de morbilidad general, tanto en promedio de episodios/año (10,6 frente a 8) como de BUR/año (3,7 frente a 3) (p < 0,001). En la corrección del modelo logístico, los pacientes institucionalizados mostraron una relación independiente con la edad (odds ratio [OR] = 1,2), el sexo femenino (OR = 1,3), la morbilidad general (OR = 3,5), el accidente cerebrovascular (OR = 1,3), las neuropatías (OR = 1,6), las demencias (OR = 3,4), el síndrome depresivo (OR = 1,3), las neoplasias malignas (OR = 1,4) y la incontinencia urinaria (OR = 1,9) (p < 0,02). En este colectivo de pacientes, la puntuación media en la valoración de las escalas geriátricas (MMSE y Barthel) fue menor.

El consumo de analgésicos orales fue el 13,8 % del total de envases de los fármacos consumidos (IC del 95 %, 13,2-14,4 %), con un promedio de 2,3 principios activos por paciente/año. En la tabla 2 se detalla el consumo de analgésicos orales por grupos terapéuticos, según pacientes institucionalizados/no institucionalizados, y el uso de formas farmacéuticas. Del total de pacientes, el 69,5 % consumió AINE de forma regular; un 0,4 %, opiáceos mayores, y el 90,6 % consumía de forma regular 5 o más medicamentos (polifarmacia), el 96 % de los institucionalizados frente al 90,5 % (p = 0,019). El 31,3 % de los pacientes consumieron de forma regular analgésicos orales con FFD. En el modelo logístico binario las FFD se asociaron a los pacientes con accidente cerebrovascular (OR = 2,7; IC del 95 %, 1,1-5,7), neuropatías (OR = 2,4; IC del 95 %, 1,2-6,7) e incontinencia urinaria (OR = 1,2; IC del 95 %, 1,1-1,4) (p < 0,001). En pacientes institucionalizados, el promedio/unitario del gasto farmacéutico/paciente/año (154,8 frente a 73,1 euros; p < 0,001) y los envases/paciente (15,4 frente a 10,9 euros; p < 0,001) fueron mayores.

La distribución por principios activos se presenta en la tabla 3. El paracetamol (75 %), el ibuprofeno (43,7 %) y el metamizol sódico (14,2 %) fueron los medicamentos más prescritos. El 3,1 % de los pacientes con uso de AINE presentaban antecedentes de úlcera péptica.

El consumo de productos analgésicos orales de FFD por los principales principios activos comercializados se presenta en la tabla 4. De un total de 124.876 envases/año un 27,5 % fueron de FFD (grupos: el 29,1 frente al 27,4 %; p < 0,05). El consumo de paracetamol, tramadol y aceclofenaco fue mayor en los pacientes institucionalizados (el 54,3, el 19 y el 7,6 %). Cabe destacar que el uso de paracetamol en sus presentaciones de FFD fue del 43,2 % (institucionalizados, el 54,3 %) y de ibuprofeno del 21,2 % (institucionalizados, el 12,2 %).

El uso de las formas farmacéuticas de analgésicos orales de fácil deglución, según las BUR y la edad de los pacientes, se detallan en la figura 1. A excepción de los pacientes con baja morbilidad, el uso de FFD en sujetos institucionalizados fue proporcionalmente mayor que en los no institucionalizados, según los diferentes grupos de morbilidad (fig. 1A). Además, la utilización de este tipo de presentaciones muestra una moderada correlación con la edad (fig. 1B).

Figura 1.

Distribución de las formas farmacéuticas de analgésicos orales de fácil deglución según bandas de utilización de recursos (BUR) (A) y la edad de los pacientes (B).

(0.12MB).

La organización de la AP de nuestro país, mediante la asignación de los equipos según una base territorial y la creciente informatización de sus centros, ofrece un marco idóneo para realizar este tipo de estudios de alcance poblacional en situación de práctica clínica habitual, lo que se conoce como estudios con "datos reales". Es importante destacar que se precisa una adecuada estandarización de las metodologías de registro de los datos, tanto en lo que se refiere a las características de los pacientes como en el número y la medida de las variables estudiadas. Por otra parte, los resultados obtenidos deben interpretarse con prudencia y dentro del escenario de política sanitaria, proveedor de servicios y de gestión clínica que le son propios, obligándonos a ser cautelosos en la validez externa de los resultados, ya que la mayoría de los datos son recogidos con una finalidad administrativa. La evidencia conceptual y metodológica de este tipo de sistemas está fuera de toda duda, aunque su aplicación práctica en nuestro país es muy escasa; posiblemente porque se requiere de un elevado grado de informatización y de calidad de los datos en los centros emisores19,20.

Nuestro estudio se fundamentó en determinar el consumo de analgésicos de formulación oral en mayores de 64 años atendidos en un ámbito poblacional, comparando a los sujetos institucionalizados y los no institucionalizados, e incorporar la medicación prescrita en atención primaria, especializada y sociosanitaria (diferentes niveles asistenciales), como una aproximación a la continuidad asistencial. Otra aportación del estudio es el ajuste de la morbilidad a partir de un sistema de clasificación de pacientes por isoconsumo de recursos, como son los ACG.

Los resultados generales del estudio muestran que el consumo de analgésicos de formulación oral en los pacientes ancianos está muy generalizado. Además, los sujetos institucionalizados revelaron mayores edad, proporción de mujeres, carga de morbilidad (episodios/BUR) y deterioro cognitivo y necesidades funcionales de la vida diaria. Estos resultados son consistentes, y aparentemente lógicos, con diversas fuentes bibliográficas revisadas de ámbito poblacional8-10,23-25.

Del total de fármacos prescritos en la población sobre la que centramos el análisis el consumo de analgésicos orales fue del 13,8 % del total de los envases, con un promedio de 2,3 principios activos por paciente/año. Cabe destacar que el 69,5 % de los pacientes consumieron de forma regular algún AINE, mientras que sólo el 17,6 % eran opiáceos. Algunos autores citan que el número medio de fármacos consumidos en el medio ambulatorio es de 2-4, en las residencias puede aumentar hasta 6-8, y estas cifras pueden aumentar aún más en el medio hospitalario25-29. Nuestros datos de consumo son sensiblemente más elevados que algunas series internacionales revisadas, por varios motivos: a) por tratarse de toda la prescripción farmacéutica realizada con independencia del ámbito asistencial atendido; b) por incorporar la medicación a demanda, crónica o de uso regular, para cualquier tipo de dolor; c) por la propiedad de gratuidad del medicamento para los pacientes mayores; d) por el perfil del médico prescriptor, y e) por una deficiente coordinación entre niveles asistenciales. Los resultados parecen indicar que hay perfiles de sobreutilización, que pueden ocasionar un mayor riesgo de efectos adversos, interacciones medicamentosas y errores en la medicación6-10. Sin embargo, una limitación del estudio es la imposibilidad de relacionar la prescripción de analgésicos con el dolor, sobre todo por lo que se refiere a las prescripciones de antiinflamatorios, con lo cual no es apropiado extraer conclusiones sobre adecuación de las prescripciones ni del manejo farmacológico del dolor. Además, algunas guías de práctica clínica manifiestan que la escalera analgésica de la OMS no es efectiva para todos los tipos de dolor, puesto que actualmente se han añadido los escalones cuarto e incluso quinto, para continuar con tratamientos más agresivos; aunque se mantiene válida para el dolor crónico, pero en cualquier caso, hay que priorizar el fármaco en función de la intensidad álgida y manejar los opioides fuertes si la intensidad del dolor así lo establece, sin paso previo por AINE o por los opiáceos débiles. El alto porcentaje de AINE y el bajo uso de opiáceos hallados en el estudio no parece seguir estas recomendaciones, aunque no son datos sorprendentes. Por lo tanto, a todos los profesionales sanitarios se nos plantea la necesidad de reducir el consumo injustificado de fármacos, optimizar su eficiencia y promover estrategias orientadas a facilitar el uso racional del medicamento, con criterios de seguridad y eficacia30,31.

El mayor uso de las FFD se relacionó positivamente con la edad y ciertos estados patológicos, como el accidente cerebrovascular, las neuropatías y la incontinencia urinaria. El análisis del uso de las FFD está muy limitado por la disponibilidad de FFD para cada uno de los principios activos. El uso de las FFD de paracetamol, tramadol y aceclofenaco fue mayor en los pacientes institucionalizados que en los no institucionalizados, lo cual puede ser por la mayor edad y la enfermedad de base de los pacientes institucionalizados, pero también cabría esperar que la atención farmacéutica recibida en las residencias fuese más personalizada. Sin embargo, aun así la utilización preferente de estas fórmulas es menos elevada de lo que cabe esperar. Es cierto que no se ha analizado la oferta real de FFD disponibles efectivamente en el mercado, ni tampoco si hay factores económicos que pudieran limitar el acceso a los ancianos, o que las sustituciones de medicamentos propiciadas por la actual legislación referente al Sistema de Precios de Referencia den lugar a dispensaciones menos adaptadas a las necesidades individuales de los pacientes. En definitiva, este estudio no nos permite explicar por qué un grupo de pacientes que fisiológicamente tienen una capacidad de deglución disminuida no consume con mayor preferencia medicamentos en FFD, pero constata que su utilización real no se corresponde con lo que cabría esperar.

Puesto que la dificultad en tragar los medicamentos puede ser una causa de incumplimiento terapéutico del anciano, a la que se suman otros factores como el manejo de múltiples medicamentos, efectos adversos, enfermedad de base y el deterioro propio de la edad, es importante que los profesionales sanitarios y cuidadores tengan la capacidad de detectar y solventar problemas tan sencillos como la selección de la formas farmacéuticas más adaptadas al paciente anciano.

En la farmacocinética de medicamentos, la forma galénica, los excipientes y las condiciones de fabricación tienen un importante papel en relación con la liberación del principio activo en la luz del tubo digestivo. Es conocido que en el mercado español hay una carencia de FFD adecuadas para pacientes con determinadas condiciones como, por ejemplo, ancianos o niños con disfagia orofaríngea. En este aspecto, se necesita establecer algún tipo de manipulación del producto, si se trata de formas sólidas, o recurrir a la versatilidad de las formas líquidas, para adecuarlas a las necesidades de los pacientes, a pesar de que no siempre es posible elaborar estas preparaciones ya que a menudo no se dispone de la bibliografía necesaria para su elaboración o no se encuentran datos sobre la estabilidad del preparado12,13,32.

Como posibles limitaciones del estudio, inciden los factores de diseño metodológico que pueden influir durante el período de estudio. En el artículo se muestran las limitaciones propias de los estudios retrospectivos, como, por ejemplo, el infrarregistro de la enfermedad, la posible variabilidad de los profesionales en la utilización sistemática de las diferentes escalas de cribado/diagnóstico clínico de las enfermedades y la medida de algunas variables, como el consumo de analgésicos orales en dosis diarias definidas22. Además, no se consideraron otras formas de administración que podrían aumentar el uso de los opiáceos (p. ej., fentanilo o buprenorfina transdérmicos). Son posibles sesgos de selección o clasificación, la movilidad geográfica o temporal a la que pueden estar sujetos los residentes, las posibles variaciones en la gravedad o en el patrón de morbilidad atendida y la propia cuantificación de las FFD. También deben tenerse en cuenta los posibles errores administrativos en la asignación de talonarios de recetas a los médicos prescriptores de los centros de AP que pueden influir en los resultados del estudio. Futuras investigaciones deberían promover acciones de mejora en la farmacocinética de los analgésicos y la obtención de ensayos clínicos que refuercen la indicación-prescripción de los fármacos con resultados coste-efectivos. Además, sería importante potenciar los mecanismos de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales y los responsables farmacéuticos del sector. En conclusión, el consumo de analgésicos orales es importante, sobre todo en pacientes institucionalizados. Destaca una sobreutilización de AINE e infrautilización de opiáceos. La infrautilización de FFD depende de su disponibilidad en el mercado, a pesar de la elevada prevalencia de disfagia en esta población.