Los criterios de Beers1, ampliamente difundidos entre los clínicos, pretenden reducir el impacto de los problemas relacionados con medicamentos (PRM) y las reacciones adversas en la población anciana. Sin embargo, su uso en Europa controvertido, porque hasta el 50% de los fármacos que incluyen no están presentes en los formularios de la mayoría de los países o no están claramente contraindicados y son utilizados en la práctica clínica habitual2.
Para intentar solventar estos problemas en el año 2008 se publicaron unos nuevos criterios llamados STOPP/START (Screening Tool of Older Person's Prescriptions [STOPP] and Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment [START])3,4 que, mediante 87 criterios, pretenden optimizar el tratamiento crónico domiciliario del paciente anciano. Incluyen un listado de medicamentos que se deberían suspender (STOPP) o iniciar (START) en función de la situación fisiopatológica del paciente. Lo más innovador es la inclusión de criterios START que contempla la omisión de prescripción como fuente potencial de PRM.
Con el objetivo principal de detectar de forma sistemática las prescripciones inapropiadas (PI) según los criterios STOPP/START del grupo cardiovascular (STOPP/START-CAR) (tabla 1) en pacientes mayores ingresados en nuestro centro se realizó el estudio retrospectivo que se expone a continuación. Como objetivos secundarios se pretendía caracterizar el tipo de población afectada, identificar los problemas STOPP/START-CAR más frecuentes e identificar los fármacos con mayor prevalencia de PI. La selección del servicio de MIRH se hizo por sus características poblacionales (edad media elevada, pluripatológica y polimedicada). La selección del grupo de criterios cardiovascular se determinó por ser medicación relacionada con los PRM en este grupo de pacientes5.
Problemas STOPP-CAR y START-CAR detectados
| Problemas STOPP-CAR | Ingreso | Alta |
| Digoxina a dosis superiores a 125 μg/día a largo plazo en presencia de insuficiencia renal | 3 | 2 |
| Diuréticos del asa para edemas maleolares aislados sin signos clínicos de insuficiencia cardíaca | 1 | 2 |
| Diuréticos del asa como monoterapia de primera línea en hipertensión | 4 | 5 |
| Diuréticos tiazídicos con antecedentes de gota | 0 | 0 |
| Bloqueadores beta no cardioselectivos en enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 3 | 5 |
| Bloqueadores beta en combinación con verapamilo | 0 | 0 |
| Uso de diltiazem y verapamilo en insuficiencia cardíaca grado iii y iv de la NYHA | 2 | 1 |
| Antagonistas del calcio en estreñimiento crónico | 0 | 0 |
| Combinación de AAS y warfarina o acenocumerol sin antagonistas H2 o IBP | 1 | 2 |
| Dipiridamol como monoterapia para la prevención cardiovascular secundaria | 0 | 0 |
| AAS con entecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin antagonistas H2 o IBP | 1 | 1 |
| AAS a dosis superiores de 150mg/día | 8 | 6 |
| AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o antecedente oclusivo arterial | 4 | 4 |
| AAS para tratar un mareo no claramente atribuible a enfermedad cerebrovascular | 0 | 0 |
| Warfarina o acenocumarol para un primer episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses | 0 | 0 |
| Warfarina o acenocumarol para una primera embolia de pulmón no complicada durante más de 12 meses | 0 | 0 |
| AAS, clopidogrel, dipiridamol, warfarina o acenocumarol con una enfermedad hemorrágica concurrente | 0 | 0 |
| Total problemas STOPP-CAR detectados al ingreso/alta | 27 | 28 |
| Problemas START-CAR | Alta | |
| Warfarina en presencia de FA crónica | 2 | |
| AAS en presencia de FA crónica, cuando la warfarina esté contraindicada pero no lo esté el AAS | 3 | |
| AAS o clopidogrel con antecedentes de enfermedad arterioesclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica en pacientes con ritmo sinusal | 7 | |
| Tratamiento antihipertensivo cuando la PAS sea normalmente superior a 160mmHg | 0 | |
| Estatinas con antecedentes de enfermedad arterioesclerótica coronaria, cerebral o arterial periférica si independencia para ABVD y esperanza de vida>5 años | 28 | |
| IECA en la insuficiencia cardíaca crónica | 17 | |
| IECA tras un infarto agudo de miocardio | 0 | |
| Bloqueadores beta en la angina crónica estable | 4 | |
| Total problemas START-CAR detectados al alta | 61 |
AAS: ácido acetil salicílico; ABVD: actividades básicas de la vida diaria; FA: fibrilación auricular; IBP: inhibidor de la bomba de protones; IECA: inhibidor del enzima convertidor de angiotensina; NYHA: New York Heart Association; PAS: presión arterial sistólica.
Durante 3 meses, del 1 de julio al 30 de septiembre de 2010, se incluyeron aquellos pacientes ≥ 65 años ingresados a cargo de MIRH, con algún medicamento domiciliario crónico prescrito al ingreso o al alta perteneciente al grupo de fármacos incluidos en los criterios STOPP cardiovasculares (STOPP-CAR). Se excluyeron los pacientes que fallecieron o trasladados a otros servicios y aquellos en los que no fue posible obtener los registros de medicación domiciliaria. La obtención del tratamiento crónico domiciliario se hizo mediante informes médicos hospitalarios al alta o por el programa de prescripción electrónica de atención primaria.
En total se detectaron 180 pacientes con una media de edad de 81 (DE 6,8) años, 50,6% eran hombres y un 79,5% de los pacientes tomaban 6 o más medicamentos. Los diagnósticos al ingreso más frecuentes fueron: hipertensión arterial (66,7%), insuficiencia renal (50%), insuficiencia cardíaca (41,1%), diabetes mellitus (40,6%), dislipidemias (32,2%) y fibrilación auricular (30%). El seguimiento se completó en 171 pacientes (150 fueron dados de alta y 21 fueron trasladados intercentros). Nueve fallecieron, por lo que se excluyeron.
El número total de medicamentos domiciliarios al ingreso y al alta fue de 1.382 y 1.402 respectivamente (media 8,1 y 8,2 medicamentos/paciente (DE 3,2 y DE 3,1), de los cuales 753 (370 al ingreso y 383 al alta) pertenecían al grupo STOPP-CAR.
Las PI según criterios STOPP-CAR fueron: 27 al ingreso (7,3%) y 28 al alta (7,3%). Las PI según criterios START-CAR al alta fueron 61. Estos problemas afectaron a 26 (15,2%), 27 (15,8%) y 51 (29,8%) pacientes respectivamente. La distribución por tipo de problema se recoge en la tabla 1. Los fármacos con mayor prevalencia de PI STOPP-CAR al ingreso y al alta fueron el AAS (52 y 46% respectivamente), los diuréticos del asa (19 y 25%), los betabloqueantes no cardioselectivos (11 y 18%) y la digoxina (11 y 7%). Los fármacos con mayor prevalencia de PI START-CAR al alta fueron las estatinas (46%), IECA (28%) y AAS (16%).
Los resultados que se obtuvieron muestran que nos encontramos con una población añosa, polimedicada y pluripatológica. Las PI STOPP detectadas fueron inferiores a las obtenidas en otras series europeas publicadas (15 frente a 21,4% o un 35%). Sin embargo, las PI START al alta fueron superiores (30 frente a un 22,7% o a un 25%)2,6. Esta diferencia entre PI STOPP y START pudo deberse a que la importancia de la medicación en la población añosa está a veces infravalorada4.
Nuestros resultados tanto en criterios START como STOPP fueron inferiores a los publicados en España por Delgado et al. y Gutiérrez et al.4,7 (54 a un 71,4% de pacientes que cumplían algún criterio STOPP y un 48 a un 52,4% algún criterio START).
La variabilidad de resultados entre series podría explicarse porque las poblaciones no son homólogas. Se han estudiado pacientes en atención primaria2, consultas externas de geriatría4, residencias de ancianos7 y hospitalizados a cargo de diferentes servicios médicos8. Otro factor es que nuestro estudio solo recoge criterios STOPP/START del grupo cardiovascular, lo que podría repercutir en una menor detección de PI.
Existen varias limitaciones en nuestro estudio. Pudo haber una pérdida de pacientes por omisión de la medicación domiciliaria o de pacientes con PI START (no se detectaron si no tenían algún medicamento STOPP-CAR prescrito) y tampoco se pudo diferenciar si la PI estaba justificada por la condición fisiopatológica del paciente. Por último, hay que señalar que los criterios STOPP/START fueron diseñados para pacientes ambulatorios, por lo que algunas de las prescripciones consideradas como PI al alta podrían haber sido temporales debido a la enfermedad aguda que motivó el ingreso, siendo revisadas por el médico de primaria en un breve plazo de tiempo.
Según Delgado et al. una herramienta de cribado que consiga una reducción del 10-20% de la PI en población anciana de medicamentos sería coste-efectiva4. El método utilizado en nuestro estudio las reduciría potencialmente entre un 15 y un 30%, por lo que podría ser un sistema útil de detección y reducción de las PI.
El estudio realizado solo con criterios STOPP/START-CAR demostró ser una herramienta útil para la detección de las potenciales PI. Por ello, si se consiguiera desarrollar un método sistemático que incluyera todos los grupos de criterios, se podrían detectar los tratamientos domiciliarios inadecuados y optimizar el tratamiento de los pacientes ancianos tras la estancia hospitalaria.
