El choque séptico aparece cuando a la septicemia se le asocia disfunción orgánica más hipotensión resistente a medidas de soporte hemodinámico. En presencia de Straphylococcus aureus o Streptoccoccus del grupo A (SGA), sus toxinas pirógenas, actuando como superantígenos, activan los linfocitos T y producen la liberación masiva de citocinas, responsables de un cuadro poco frecuente denominado síndrome de choque tóxico (TSS, por sus siglas en inglés).

En el síndrome de choque tóxico estreptocócico (STSS, por sus siglas en inglés) el aislamiento de Streptococcus pyogenes es indispensable para su diagnóstico y comúnmente se asocia a infección de tejidos blandos (fascitis necrosante, celulitis). También Streptococcus del grupo B (SGB) pueden producir fascitis necrosante y TSS en pacientes frágiles.

Son enfermedades con tasas de mortalidad altas (30-70%), que requieren un manejo precoz de los síntomas y un inicio rápido del tratamiento, con medidas de soporte y antibioticoterapia. Las inmunoglobulinas policlonales intravenosas (IGIV) en terapia coadyuvante pueden resultar útiles ya que modulan la respuesta inmunitaria del organismo1. Tienen capacidad de neutralizar toxinas y opsonizar microorganismos, disminuyen las citocinas proinflamatorias e incrementan las moléculas antiinflamatorias.

Se lleva a cabo un estudio retrospectivo con el objetivo de describir el uso de IGIV como tratamiento coadyuvante en pacientes diagnosticados de sepsis, choque séptico o síndrome de choque tóxico en un hospital de tercer nivel.

Durante un periodo de 8 años y medio, 17 pacientes recibieron tratamiento con IGIV, 8 diagnosticados de choque séptico y 9 de TSS. La media de edad de los pacientes fue de 52,88 años (32-72), predominando las mujeres (n=12) frente a los hombres (n=5).

La mayoría de los cuadros fueron provocados por S. pyogenes (n=14), pero también hubo infecciones por S. agalactiae (SGB), S. epidermidis y S. aureus, con un caso cada uno.

La infección de partes blandas (celulitis, fascitis) fue el origen más frecuente del cuadro, seguida de la infección de origen ginecológico y la neumonía (tabla 1).

Los síntomas iniciales fueron fiebre, taquicardia y hipotensión, que aparecieron en el 82,4, 76,5 y 64,7% de los pacientes, respectivamente. La inestabilidad hemodinámica inicial apareció en un 47,1% de los casos. En casi una quinta parte de los tratados el cuadro séptico se manifestó en forma de artralgias y solo en 3 de los pacientes apareció exantema cutáneo.

El fallo orgánico más prevalente fue el renal (70,6%) y la dificultad respiratoria apareció en más de la mitad de los pacientes (52,9%). Con menor frecuencia se objetivó trombocitopenia (41,2%) y coagulación intravascular diseminada (11,8%).

En 11 pacientes la cirugía precoz formó parte del tratamiento, realizándose 6 desbridamientos, 3 histerectomías, una esofagotomía y una fasciotomía.

El tratamiento con IGIV se inició de forma precoz tras el ingreso (2,29 días [media], un día [mediana]), con unas dosis de 60g/día durante 2 días (mediana). En 5 de los casos, el tratamiento con IGIV fue más largo, de entre 3 y 5 días (tabla 1).

Los pacientes estudiados estuvieron ingresados en el hospital una media de 45 días (2-179).

La mortalidad por sepsis o cualquier otra causa antes de los 6 meses fue del 41,2%. Dentro de este grupo de pacientes se encuentran los afectados por patógenos diferentes a SGA, los de mayor edad (> 68 años), y con pluripatología. En cuanto al agente causal y origen de la infección, 4 fueron causadas por S. pyogenes (3 celulitis y una neumonía), una infección de herida quirúrgica por S. aureus, una celulitis por S. epidermidis y una infección de origen ginecológico por S. agalactiae.

La mortalidad a los 28 días fue del 23,5% (4 pacientes), dentro de este grupo encontramos 3 de las pautas de tratamiento con IGIV más largas de lo habitual (> 2 días de tratamiento).

Según las guías internacionales, el tratamiento de elección en el choque séptico es el manejo precoz de la sintomatología del cuadro y el soporte intensivo de los órganos afectados, así como el inicio de antibioticoterapia de amplio espectro en las primeras horas2. El tratamiento recomendado en STSS es una combinación de penicilina G y clindamicina, esta última por su acción inhibidora de la síntesis de toxinas. La cirugía precoz también es requerida.

En las infecciones por S. pyogenes estudiadas el tratamiento antibiótico utilizado fue una combinación de penicilina G IV (2-4 mU cada 4h) más clindamicina IV (600mg cada 6h o 900mg cada 8h), menos en 3 casos en los que la penicilina fue sustituida por ceftriaxona, y un paciente fue excepcionalmente tratado con piperacilina/tazobactam.

Se han publicado opiniones de expertos3, modelos experimentales4 y estudios observacionales5, que recomiendan el uso de IGIV como tratamiento coadyuvante en el STSS. En el primer multicéntrico controlado con placebo en el que se evaluó este tratamiento, la mortalidad a los 28 días para el grupo tratado con placebo fue 3,6 veces superior respecto al grupo activo6, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

La eficacia del tratamiento coadyuvante con IGIV difiere según el diagnóstico, mientras que en el STSS los beneficios han podido quedar demostrados, en choques por otros agentes etiológicos los resultados de los ensayos dejan dudas sobre su eficacia.

Como tratamiento coadyuvante en la sepsis y el choque séptico, los resultados de los estudios no concluyen de igual manera entre ellos. En el 2007 se publicaron 2 metanálisis para evaluar la reducción de la mortalidad en pacientes con sepsis y choque séptico. En uno de ellos, la reducción de la mortalidad asociada al uso de IGIV perdió significación estadística al incluir en el análisis los estudios de mayor muestra y mejor diseño7. El otro concluyó que existía mayor riesgo en el grupo no tratado8.

Todos los pacientes estudiados recibieron un preparado de IGIV policlonales no enriquecidas, con más del 96% de IgG (Flebogamma®). La dosis recomendada de IGIV es la de 2g/kg totales administrados de 1 a 5 días, la mayoría de los pacientes recibieron tratamiento durante 2 días, y 3 de los 5 pacientes con pautas de IGIV de duración superior a 2 días no evolucionaron favorablemente.