La hipernatremia secundaria al uso de suero salino hipertónico (cloruro sódico al 20%) en la cirugía del quiste hidatídico es una complicación muy infrecuente, pero muy grave si no se trata a tiempo1–3.
El Cloruro Sódico Grifols 20% solución inyectable® está indicado como tratamiento coadyuvante en la extirpación quirúrgica de los quistes hidatídicos4. La hidatidosis es una zoonosis, endémica de algunas zonas de España, producida por Echinococcus granulosus. Su tratamiento definitivo es la extirpación quirúrgica o el drenaje del quiste, previa esterilización mediante instilación de soluciones escolicidas, como la solución de cloruro sódico al 20%, para evitar la diseminación del contenido del quiste durante su manipulación5. Esta solución produce la lisis de los escólex por el fuerte gradiente osmótico que se crea a través de la membrana cuticular del parásito. La vía de administración es percutánea, inyectándose en el interior del quiste hidatídico, de donde se extrae a los pocos minutos.
A continuación presentamos el caso de una paciente que estuvo ingresada 5 días en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) como consecuencia de una hipernatremia grave secundaria al uso de cloruro sódico hipertónico en una quistestomía.
Descripción del casoMujer de 62 años diagnosticada de colelitiasis sintomática e hidatidosis hepática que ingresa de forma programada para realizarle una colecistectomía laparoscópica y quistectomía. Durante el procedimiento, se realizan lavados de la superficie quirúrgica con suero salino hipertónico y agua oxigenada al encontrarse gran cantidad de hidátides purulentas en el contenido del quiste (8,5cm de diámetro) y la vía biliar. Precisa la administración de efedrina 10mg e hidrocortisona 100mg durante la manipulación del quiste, que se inyecta con el suero hipertónico. La paciente es extubada en quirófano y trasladada a la unidad de recuperación postanestésica (URPA) sin complicaciones. En el post-operatorio inmediato se aprecia una disminución del nivel de conciencia y se solicita una analítica, en la que destaca un sodio sérico de 170mmol/l (valores normales: 135-147) y un cloruro de 143mmol/l (valores normales: 99-109). Ambos iones se encontraban en el rango de la normalidad en el preoperatorio. Ante esta situación, se inicia tratamiento para corregir la hipernatremia con furosemida (bolo de 10mg y perfusión continua a 2mg/h) y con cloruro sódico hipotónico 0,45% (200ml/h). Posteriormente, se extrae una nueva analítica sanguínea donde se ve un sodio de 179mmol/l y una gasometría con pH de 7,18 (7,35-7,45) y bicarbonato 13,2mmol/l (20-28). Se decide suspender la perfusión de furosemida y, ante la escasa mejoría del nivel de conciencia, se opta por su traslado a la UVI. Durante el ingreso en esta unidad se consigue una reducción paulatina del sodio sérico mediante sueroterapia hipotónica (cloruro sódico al 0,45% y suero glucosado al 5%). A las 48 h el sodio es de 151mmol/l. Pasa 5 días en la UVI, es trasladada a la planta de cirugía con un sodio de 141mmol/l y 2 días después se da el alta. La paciente no sufrió daños neurológicos.
DiscusiónNo existen ensayos clínicos realizados con cloruro sódico al 20%, por lo que no se puede determinar la frecuencia de aparición de las reacciones adversas. No obstante, una de las más infrecuentes, pero más graves si no se diagnostica rápidamente, es la hipernatremia por la absorción de esta solución. Este tipo de hipernatremia suele aparecer 4-6 h tras la intervención y es isovolémica, a diferencia de lo que ocurre en otras hipernatremias, como en la deshidratación o en la diabetes insípida, que son hipovolémicas6,7. El sodio queda retenido en el líquido extracelular, lo que provoca una expansión del espacio extravascular, que puede producir edema agudo de pulmón, insuficiencia cardíaca congestiva y alteraciones neurológicas (lesión vascular cerebral, mielinólisis central y edema cerebral)7. Con un sodio superior a 160mmol/l la tasa de mortalidad es del 60%1.
El tratamiento de la hipernatremia secundaria al cloruro sódico hipertónico se realiza utilizando soluciones hipotónicas (glucosado al 5%, cloruro sódico al 0,45%) con el fin de conseguir una reducción aproximada del sodio en sangre de 1 mEq/l/h y normalizar las cifras en unas 48 h2,6. La asociación de diuréticos de asa favorece la eliminación de solutos, aunque debe vigilarse el balance de líquidos para evitar un agravamiento de la hipernatremia.
Según recoge la ficha técnica del cloruro sódico al 20%, la hipernatremia puede producirse por su administración inadecuada en un vaso sanguíneo hepático, por su derrame en el peritoneo, por absorción a través de la pared quística o a través del tracto gastrointestinal mediante posibles comunicaciones del quiste con el árbol biliar. Por esta última posibilidad, se recomienda valorar su uso en caso de quistes complejos en los que haya comunicaciones biliares4. Sin embargo, se ha descrito la absorción peritoneal como la principal causa2,6,8. Por este motivo, las precauciones en el uso del suero hipertónico están centradas en evitar el contacto con la superficie peritoneal durante la cirugía8. Aparte de estas precauciones quirúrgicas, del caso anterior también se deduce la importancia de realizar determinaciones de laboratorio y evaluaciones clínicas periódicas para monitorizar cambios en las concentraciones de electrolitos séricos durante todo el periodo perioperatorio. Además, el almacenaje y la fácil identificación de este suero hipertónico son también puntos críticos en la seguridad, ya que no hay que olvidar que en ningún caso se puede administrar por vía intravenosa, lo que podría llevar a consecuencias fatales4.