Los medicamentos constituyen uno de los principales recursos terapéuticos en el proceso asistencial, ya que muchas de las intervenciones preventivas, como también la mayor parte de las curativas, incluyen la utilización de medicamentos como mecanismo intermedio para obtener un objetivo de salud concreto. Además, la utilización de medicamentos presenta la particularidad de ser un elemento común de los diferentes niveles asistenciales, lo que le confiere la propiedad de transversalidad entre niveles de atención sanitaria. Es un hecho que la prescripción de medicamentos en consultas externas de los hospitales y al alta de pacientes ingresados tiene una gran repercusión sobre la prescripción de los médicos de asistencia primaria (AP) ya que, excepto en el caso de la medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria (MHDA), en la mayoría de los casos el posterior seguimiento de los pacientes se realiza en la AP, incluyendo la renovación de las prescripciones que se originan en la asistencia especializada (AE). Aparece aquí el concepto de prescripción inducida por la que el médico de primaria arrastra el tratamiento prescrito por el especialista sin hacer ningún cambio aunque tenga la capacidad y la obligación de hacerlo si considera que no es el idóneo1–4. El seguimiento de las prescripciones externas en la AE, pone de manifiesto la necesidad de desarrollar estrategias para su mejora5, campo que los servicios de farmacia hospitalaria deberían aprovechar dado el interés de las administraciones sanitarias en controlar el incesante incremento del gasto sanitario.

Siguiendo el ejemplo de otros ámbitos6 en nuestra región sanitaria funciona desde hace años una comisión de farmacia de ámbito regional que tiene como objetivo coordinar las actuaciones entre la AE y la AP en lo todo lo referente a la política del medicamento. Esta comisión ha promovido la edición de una Guía Farmacoterapéutica y de Intercambio terapéutico7 que debe ayudar a especialistas y médicos de primaria a aunar criterios en el momento de la prescripción. Por otro lado desde principios del 2002 uno de los hospitales de la región aplica una estrategia directiva conocida como Dirección por Objetivos (DPO). Esta es una estrategia de gestión que fija metas a todos los niveles de la organización a partir de lo que se ha identificado como importante en la misión y la visión de la empresa. Este enfoque facilita la mejora continua de la calidad y se basa en una comunicación integradora entre gestor y profesional. Uno de los aspectos relevantes es que incorpora una evaluación continua del cumplimento de objetivos y que tiene un gran potencial de aplicación en la mejora de la gestión clínica de la farmacoterapia. En este contexto la comisión farmacoterapéutica regional se planteó la hipótesis de que la aplicación de una política de DPO, basada en la actuación de dicha comisión y el compromiso de dirección médica del hospital, mejoraría los indicadores de calidad de la prescripción en el ámbito de la especializada y redundaría en una reducción de la prescripción inducida no deseada. De acuerdo con estas iniciativas la dirección del hospital impulsó a partir del año 2005 un plan de mejora integrado en la estrategia global de la DPO del hospital; dicho plan se basaba en la consecución de objetivos específicos para determinados indicadores de calidad de la prescripción.

El propósito del presente estudio ha sido comprobar el cumplimiento de la hipótesis planteada, a través de la medición de la evolución de los indicadores de calidad de la prescripción de los médicos especialistas al alta y en las consultas externas del hospital a lo largo de 4 años de aplicación del plan de mejora de la calidad.

Entre 2003 y 2008 el hospital A ha venido emitiendo una media de 154.727±14.068 recetas anuales, con un crecimiento constante año tras año (tabla 2). En el mismo periodo el hospital B ha emitido un número de recetas menor: 73.455±9.782; en este hospital hay una clara tendencia a la baja año tras año (tabla 2). En la figura 1 se muestra la evolución del indicador referido a la prescripción de EFG en el hospital A donde se han establecido objetivos de mejora a través de la DPO. Desde el periodo basal (años 2003 y 2004) la prescripción de EFG por médicos del hospital se ha ido incrementando a un ritmo constante. Tras la introducción de las DPO en diferentes servicios el diferencial anual de crecimiento pasa de 1,39 en el periodo basal a 4,88 en el año 2007 respecto a 2006. El nivel de prescripción de EFG en el año 2008 es 2,45 veces mas elevado que en el periodo preintervención (año 2003). La diferencia para este indicador entre el último año de intervención (2008) y el primer año del periodo preintervención (2003) es estadísticamente significativa (p<0,001). En la figura 2 se compara la progresión del indicador de prescripción de EFG en los hospitales A y B, observándose que el indicador crece en ambos centros aunque su valor siempre es mas elevado en el hospital A y crece más rápidamente en este centro, especialmente en el año 2007.

Figura 1.

Evolución del indicador 1 (prescripción de genéricos) en el hospital A durante el periodo de estudio.

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Figura 2.

Valores del indicador 1 (prescripción de EFG en % de recetas) en el hospital de intervención A y el de control B. Las diferencias entre A y B son siempre estadísticamente significativas p<0,001. EFG: Especialidad Farmacéutica Genérica.

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En la figura 3 se compara la variación del indicador 2 en los hospitales A y B en el bienio 2006–2007, comprobándose la evolución inversa del indicador. Cabe recordar que desde el año 2005 el programa contrato de Catsalut con los hospitales de la red de utilización pública establece un límite máximo del 5% para este indicador; el hospital A logra cumplir con este requerimiento el año 2007 mientras que el hospital B no lo consigue en ninguno de los 2 años. La disminución del indicador en el hospital A fue estadísticamente significativa (p<0,001).

Figura 3.

Valores del indicador 2 (prescripción de NTSVA en % de recetas) en el hospital de intervención A y el de control B. Las diferencias entre A y B son siempre estadísticamente significativas p<0,001. NTSVA: Novedad Terapéutica sin Valor Añadido.

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El indicador 3 es de tipo cualitativo y mide el porcentaje de pacientes con IECA que están en la guía de prescripción respecto el total de pacientes con IECA+ARAII. En el periodo preintervención (año 2003) el indicador se situaba en un 37% (637/1.732) mientras que en el año 2008, tras 4 años de intervención, se alcanzó un valor del 47% (1.059/2.242). El aumento fue estadísticamente significativo (p<0,001).

A partir de los resultados presentados se verifica la hipótesis de que las actividades de evaluación y mejora de la prescripción, ligadas a la introducción de incentivos en el marco de una estrategia de DPO, mejoran la calidad de prescripción al alta y en consultas externas de los médicos especialistas, aumentando la prescripción de EFG y disminuyendo la de NTSVA. Hasta la fecha ningún trabajo publicado había analizado el impacto de una estrategia de este tipo sobre la calidad de prescripción de medicamentos en el ámbito de la AE. Sin embargo, algunos estudios preliminares apuntan una evolución positiva de los indicadores de prescripción cuando se pactan objetivos de mejora con los servicios clínicos en el marco de un contrato programa8. También es conocido el hecho que diversos servicios de salud aplican desde hace tiempo políticas de este tipo en el ámbito de la AP9 y que este hecho agrava los problemas que genera la llamada prescripción inducida por la especializada, sobre todo cuando esta no cumple los parámetros que se exigen a la prescripción del médico de familia. En general, la prescripción inducida supone un 25–50% del total de las prescripciones de los médicos de AP y el desacuerdo de estos con las prescripciones de la AE podría situarse sobre el 10–15% de las mismas10. En este sentido uno de los indicadores que podría reflejar con mas fidelidad el volumen de PI no deseada seria el NTSVA; esto es así si consideramos que los especialistas tendrán una mayor tendencia a prescribir «lo último» aparecido en el mercado y que el indicador NTSVA recoge la mayoría de medicamentos no recomendados por los estándares de calidad que se aplican en AP10,11.

Los llamados incentivos explícitos o por objetivos, han sido objeto de revisión sistemática destacando que hay muy poca evidencia de nivel alto que apoye su utilidad12. Sin embargo los pocos ensayos clínicos realizados y algunos estudios observacionales ponen de manifiesto que estos incentivos económicos influyen en el uso que los médicos hacen de algunos recursos y en aumentar la calidad de la atención según criterios previamente definidos13. En España la introducción de incentivos para cumplir determinados objetivos en el ámbito de la prescripción en muchas comunidades autónomas parece haber tenido un impacto importante, al menos en el porcentaje de prescripción de EFG14. Así entre 2004 y 2007 el porcentaje de recetas de EFG aumentó en un 89,13%. En nuestro estudio también se evidencia este impacto en el hospital en el que se ha hecho la intervención, alcanzándose un nivel de prescripción de genéricos equiparable al de la media del sistema sanitario español en su conjunto que se sitúa sobre el 20%. Sin embargo, parece haber otros factores que empujan este indicador al alza ya que la prescripción de genéricos también aumenta progresivamente en el hospital sin DPO. En nuestro estudio el impacto cualitativamente más importante de la estrategia de DPO se ha dado en la mejora del indicador NTSVA y aquí si que el impacto de la estrategia parece determinante ya que en el centro que no la aplica el indicador empeora. Esto es especialmente relevante ya que el indicador NTSVA esta más ligado al concepto de uso racional del medicamento que el indicador de EFG, de corte más economicista. También es un indicador de uso racional y que en este caso refleja el grado de aceptación de la GFT regional el porcentaje de pacientes con IECA recomendados por la misma; con toda probabilidad, la participación de los especialistas del hospital A en la selección de los fármacos recomendados tuvo una influencia decisiva en los resultados positivos en lo que respecta a la mejora de este indicador tras la aplicación de la DPO.

En el ámbito de la AE pero sobre todo de la AP y de los centros geriátricos se han descrito otras estrategias de intervención, algunas de ellas relacionadas con la utilización de medicamentos genéricos15–17. La mayoría de estas estrategias combinan la información con material escrito de recordatorio y métodos basados en entrevistas personalizadas para mejorar la calidad de la prescripción, siendo estas las que hasta la fecha se consideran más efectivas18. En general dichas estrategias consiguen resultados en forma de contención del gasto y mejora de indicadores de calidad, incluida la prescripción de genéricos, aunque su impacto no parece ser tan importante como el de los incentivos a tenor de los resultados publicados17. Las estrategias basadas en la información no son incompatibles con la aplicación de incentivos por objetivos; antes al contrario, la aplicación de una DPO en el campo de la prescripción al alta o en consultas externas debe acompañarse de una franca y profunda información a los profesionales sobre los argumentos y motivaciones en los que se basan los objetivos propuestos. En nuestra región sanitaria la propuesta de objetivos fue inicialmente expuesta y explicada a los responsables de servicio y en aquellos con un mayor peso específico en este ámbito se realizaron sesiones informativas a nivel de todo el servicio. La información y exposición de motivos puede ayudar a disminuir la prevención o incluso el rechazo que los especialistas médicos muestran frente a este tipo de intervenciones19.

La investigación cuasiexperimetal es especialmente apropiada en la evaluación de cambios estratégicos en asistencia sanitaria porque los cambios se aplican a poblaciones enteras (en nuestro caso de médicos) y la aleatorización es logísticamente imposible. Estos estudios adolecen de las mismas limitaciones que los diseños observacionales no aleatorizados que se concretan en aquellos factores que inciden en la comparabilidad de los grupos; así son posibles sesgos por falta de aleatoriedad en la asignación de los centros a los grupos de estudio o por posibles variaciones en la gravedad o el patrón de morbilidad atendida. También pueden ocasionar sesgos los errores administrativos en la asignación de talonarios de recetas a los médicos prescriptores. No obstante, el volumen cuantitativo de la prescripción, la estrecha relación temporal entre intervención y efecto así como las diferencias observadas entre ambos hospitales sugieren la admisibilidad de los resultados. Por otro lado se ha adoptado el diseño de series temporales interrumpidas con serie control lo que constituye el diseño más robusto en el ámbito de los estudios cuasiexperimentales20. Esta aproximación es especialmente adecuada para intervenciones que ocurren de forma abrupta (en este caso un cambio de estrategia directiva no aplicación/aplicación de la DPO). Los análisis de series temporales son similares a los diseños antes/después pero incorporan además múltiples observaciones antes y después del cambio.

La necesaria alineación de los objetivos de la AP y la AE en lo que se refiere al uso racional de medicamentos pasa por la aplicación simultánea de diferentes estrategias entre las que cabe señalar: primero coherencia entre los 2 niveles asistenciales en lo que atañe a los objetivos de prescripción racional, segundo información independiente sobre novedades terapéuticas, tercero información personalizada a los especialistas sobre los resultados de los indicadores de calidad de la prescripción y cuarto aplicación de incentivos en ambos niveles asistenciales para el cumplimiento de objetivos de mejora. La existencia de una comisión farmacoterapéutica regional vinculada a la de los hospitales es una contribución importante a una política integrada de medicamentos. Esta comisión favorece la coordinación/alineación de los objetivos de mejora de primaria y especializada, impulsando la vinculación de los resultados de prescripción a la dirección por objetivos de los hospitales y centros de salud. El análisis de la prescripción de los especialistas y la generación de indicadores de calidad es una herramienta básica de la gestión integrada para el control del gasto farmacéutico, el uso racional del medicamento y la continuidad asistencial.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.