El tratamiento antirretroviral (TAR) exige un nivel de adherencia alto por parte del paciente para asegurar su eficacia1. Pero no es suficiente con alcanzar una buena adherencia, es esencial mantenerla en el tiempo. Estudios realizados con los primeros tratamientos antirretrovirales de gran eficacia demuestran que son necesarios niveles de adherencia superiores al 95%2, aunque según nuevos estudios3, en caso de no nucleósidos (NN) e inhibidores de proteasa (IP) potenciados el nivel de adherencia sería algo menos exigente.

La adherencia se ve afectada por múltiples factores entre los que destacan los efectos adversos, la complejidad del tratamiento, el consumo activo de drogas y/o alcohol, así como la presencia de enfermedad mental4. Detectar y corregir los factores que pueden influir en la adherencia debería ser una actividad esencial en el seguimiento de estos pacientes; de hecho se han publicado varias revisiones sobre intervenciones para mejorar la adherencia5,6. Para ello es esencial monitorizar de forma rutinaria el nivel de adherencia y tener identificado al paciente no adherente.

Estudios longitudinales de adherencia al tratamiento TAR indican que la adherencia a largo plazo es difícil para la mayoría de los pacientes, incluso en pacientes con adherencias iniciales del 100%7,8. En el estudio de Murphy9 en 231 adolescentes, el porcentaje medio de adherencia fue del 69%. Pero en relación a la adherencia longitudinal calculada solo en 65 pacientes inicialmente adherentes, se vio que el tiempo medio para la pérdida de la adherencia era de 12 meses (IC95%, 9–15) y que los factores relacionados con dicha pérdida fueron la edad y la depresión.

Otros estudios sugieren que la adherencia disminuye con el tiempo, pero son estudios con ciertas limitaciones, como son el tiempo de seguimiento, el número de pacientes, los métodos de medida de adherencia utilizados y además los tratamientos no son los actualmente recomendados.

En el Hospital de Galdakao- Usansolo se empezó a monitorizar la adherencia de forma rutinaria a mediados del 1999, un año después de la creación de la unidad de atención farmacéutica a pacientes externos. Se calcula la adherencia interconsulta y el dato se comunica a los clínicos, justo en el momento de la consulta médica, lo que facilita la toma de decisión. En el 2000 se decidió calcular un nuevo indicador de adherencia: la adherencia media anual y desde el 2003 se incluye como indicador de calidad.

Con la monitorización sistemática de la adherencia, no solo nos interesa detectar al no adherente, sino también conocer la media de adherencia de nuestros pacientes y sobretodo mantenerla en el tiempo. Para lo cual se han realizado una serie de intervenciones en ese periodo de tiempo10, a partir del cual se instauró una nueva forma de trabajo donde se prestaba mayor atención farmacéutica al paciente no adherente. Además, desde la consulta de infecciosas se hace un seguimiento de los pacientes con asistencia irregular.

El objetivo de este estudio fue evaluar la tendencia de la adherencia al tratamiento TAR en la cohorte de pacientes VIH de nuestro hospital en un período de 9 años. Se pretende, además, conocer el patrón individual de evolución de la adherencia con el tiempo.

Estudio descriptivo de la evolución de la adherencia en un periodo de 9 años, desde el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre del 2008. Se estudiaron todos los pacientes VIH mayores de 18 años en tratamiento TAR en el Hospital de Galdakao-Usansolo. Se excluyeron los pacientes que no tenían datos de adherencia, principalmente porque la duración del tratamiento fue inferior a 3 meses.

La dispensación de fármacos en nuestro hospital es mensual y la adherencia media anual se mide por intervalos de 12 meses, coincidiendo con el año natural. Para el cálculo de la adherencia se utilizaron los registros de dispensación de farmacia (RDF)11 y se definió la adherencia como el número de días de TAR dispensado dividido por el número de días entre el intervalo de estudio, expresado en porcentaje.

Se analizaron los siguientes variables basales: sexo, origen, edad y experiencia previa al tratamiento antirretroviral (naive o pretratado) al inicio del seguimiento. Se utilizó la prueba de la χ2 para analizar variables cualitativas y la prueba de la t de Student para las cuantitativas.

Para la valoración de la adherencia anual se consideraron solo los pacientes en tratamiento al menos durante 3 meses en ese año y se excluyeron los pacientes en suspensión de tratamiento, los trasladados, los fallecidos y los que abandonaron el tratamiento.

Se calculó la adherencia media anual más la desviación estándar (DE), así como el porcentaje de pacientes con adherencia óptima, superior al 95%, y los pacientes con adherencias superiores al 90%. La adherencia se consideró como una variable cuantitativa continua para calcular la adherencia media anual y como dicotómica (adherente o no adherente) para calcular el número de pacientes con adherencia óptima, en el modelo estadístico.

El tiempo medio de seguimiento de la adherencia por paciente se consideró como los años con datos de adherencia excluyendo los casos de suspensión del tratamiento, fallecimiento, traslado o abandono. Se calculó como mediana más el rango intercuartil (IQR).

Se analizó el patrón individual de adherencia con el tiempo y se clasificaron los pacientes como: «adherente consistente (AC)», cuando la adherencia era igual o superior al 90% (los superiores al 95% fueron considerados como adherentes excelentes) durante el tiempo de seguimiento; «no adherente consistente (NAC)», cuando la adherencia era inferior al 90%; y «fluctuantes» (F)» si no se mantenía en alguno de los grupos anteriores. Para ello solo se analizaron los pacientes con un seguimiento igual o superior a 3 años.

Del análisis de 608 pacientes en tratamiento antirretroviral, se seleccionaron 577 pacientes con datos de adherencia, un 72% de los cuales eran hombres y con una baja tasa de población extranjera, tal y como se expresa en la tabla 1. La edad media basal fue de 38,2 años y el 27% de la población era naive al tratamiento antirretroviral al inicio del seguimiento. La adherencia media basal fue de 93% (DE 9,9).

No hubo diferencias en los datos basales, a excepción de la edad de inicio que fue significativamente menor para las mujeres, 36,2 años frente a 38,9 en los hombres (diferencia 2,7 años, IC95% 4–6,8; p<0,0001).

Como se aprecia en la tabla, no hay diferencias entre los pacientes adherentes y no adherentes en relación con el origen y sexo. Si en cambio, cuando se considera la edad de inicio, de manera que los pacientes adherentes tienen una edad de inicio significativamente superior a los no adherentes. Finalmente, también la adherencia es significativamente mayor en el grupo de pacientes naive frente a los pacientes pretratados.

El tiempo medio de seguimiento de la adherencia por paciente fue de 3 años (IQR 3–9). Cuando se consideraron los datos de adherencia en global, la evolución desde el 2000 hasta el 2008 fue positiva, manteniéndose en valores altos, desde el 92,9% en el 2000 y en torno al 95% a partir del 2005 (tabla 2).

La figura 1 muestra la evolución del porcentaje de pacientes con adherencia óptima (mayor o igual al 95%), que ha aumentado desde el 64% del 2000 al 79% del 2008. El número de pacientes con adherencias superiores al 90% también ha sufrido un aumento pero algo más moderado.

Figura 1.

Porcentaje de pacientes con adherencia superiores al 90 y 95%. %A ≥90: % de pacientes con adherencia superior al 90%; %A ≥95: % de pacientes con adherencia superior al 95%.

(0.11MB).

En cuanto al patrón individual de adherencia con el tiempo, se analizaron 468 pacientes con un seguimiento igual o superior a 3 años, el 81% del total de pacientes. El 59% de los mismos, 278 pacientes, eran adherentes consistentes; mientras que solo un 4% (19 pacientes) eran NAC y el resto de los pacientes (37%) presentaban fluctuaciones en su adherencia. El 73% (204/278) de los pacientes AC presentaron una adherencia superior al 95% de forma mantenida, por lo que se consideraron «adherentes excelentes».

En este grupo de pacientes donde se evaluó la consistencia de la adherencia, un 9,8% refirió algún abandono de tratamiento durante el seguimiento; principalmente en el grupo de pacientes con adherencias fluctuantes.

Las medias de adherencia anuales en nuestra población fueron altas, en torno al 95% y similares a datos publicados12, incluidos estudios en población española13.

En nuestro centro se han mantenido las cifras anuales de adherencia media y del número de pacientes con adherencia óptima a lo largo de 9 años, en contra de lo publicado en distintos estudios que demuestran una disminución de adherencia con el tiempo14. En una cohorte de 903 pacientes naive15 que inician tratamiento TAR desde 2000 a 2005 y con una mediana de seguimiento de 33 meses, la adherencia media baja del 79% a los 6 meses de iniciar tratamiento a un 72% en el periodo de 24–30 meses. Cooper et al16 también confirman que en pacientes naive y tras seis meses de seguimiento, el porcentaje de pacientes con adherencia inferior al 95% de las tomas aumenta, determinando una relación inversa entre el mayor número de síntomas asociados al VIH y al tratamiento; y la adherencia.

El análisis del patrón individual de adherencia indica que la mayoría de nuestros pacientes mantuvo niveles de adherencia óptimos durante el seguimiento mientras que solo un 4% fueron no adherentes consistentes y más de un tercio presentó fluctuaciones entre niveles de adherencia óptimos y no óptimos. Datos similares a los presentados por Schonnesson et al17, donde un 61% de los pacientes se mantiene 100% adherente durante 24 semanas de seguimiento, un tercio comunica no adherencia en alguna visita de seguimiento y los casos de no adherencia mantenida son también mínimos.

En nuestra cohorte hay un ligero aumento de adherencia probablemente relacionadas con las intervenciones diseñadas para corregir la falta de cumplimiento18; además de otros factores como la progresiva simplificación de los tratamientos TAR y la disminución progresiva del abuso activo de drogas y alcohol. Del mismo modo en el estudio de Ostrop19, aumenta el porcentaje de pacientes con adherencia mayor del 80% tras una intervención, pasando del 75% en la fase retrospectiva al 84% en la fase prospectiva.

Una de las limitaciones que presenta este estudio es que se evaluaron solo los pacientes con recogida de medicación mínima durante 3 meses condicionado por el método de medida utilizado. Este método presenta la ventaja de poder utilizarse en situaciones donde la recogida de medicación está centralizada en una única farmacia, como ocurre en España donde se recoge la medicación en los Servicios de Farmacia de los hospitales que atienden al paciente. En una encuesta realizada en 68 hospitales españoles, el RDF era el método más utilizado como medida de adherencia20; además este método ha sido utilizado en diferentes estudios en población VIH21,22.

Otra limitación importante de nuestro estudio es el desconocimiento del impacto de la adherencia sobre la carga viral, variable relacionada con la eficacia. Al respecto, Gardner23 sugiere que la disminución de adherencia es frecuente y tiene un impacto significativo en la durabilidad del tratamiento antirretroviral, de forma que una adherencia subóptima está fuertemente asociada a la menor duración del tratamiento.

Finalmente en nuestro estudio no se han tenido en cuenta los factores relacionados con la pérdida de adherencia. En otros estudios se han relacionado el uso de alcohol y drogas, la edad, los problemas económicos24 y la depresión entre otros, con la pérdida de adherencia con el tiempo.

Como conclusión, en nuestra cohorte de pacientes los valores de adherencia se mantienen estables con el tiempo, incluso se puede decir que presentan una tendencia positiva. Aún así, no debemos olvidar que un 20% de nuestros pacientes tienen adherencias subóptimas y que una parte importante de los pacientes abandona el tratamiento.

Definitivamente, se debe monitorizar de forma rutinaria y continuada la adherencia para detectar a los pacientes no adherentes y desarrollar estrategias para mejorar su adherencia, así como para mantenerla en niveles óptimos. Tampoco debemos obviar las inasistencias a las consultas y los abandonos de tratamiento. Por lo que se deberían diseñar estrategias diferentes para cada escenario, es decir, estrategias para mantener la adherencia óptima, estrategias para aumentar la adherencia y estrategias de mantenimiento del paciente en el sistema sanitario.